封華海 ，周麗冰

（1.廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院 新生兒科，廣西 玉林 537000；2.廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院 超聲科，廣西 玉林 537000）

0 引言

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）多見于34周以下的早產(chǎn)兒，臨床表現(xiàn)為生后進(jìn)行性呼吸窘迫、呻吟樣呼吸、吸凹征陽性、肢體紫紺等癥狀[1]。病情進(jìn)展快，需及時(shí)的應(yīng)用PS替代性治療及氣道正壓通氣。在治療過程中要及時(shí)評(píng)估及判斷疾病的進(jìn)展變化，采取相應(yīng)措施，以防延誤病情而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良等嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥，甚至危及生命安全。目前成熟的評(píng)估方法有X線、CT判斷肺泡充氣情況、血?dú)夥治雠袛嘟粨Q氣的變化。但是X線及CT受器械搬運(yùn)限制，且受患兒體位及呼吸機(jī)輔助通氣設(shè)備的影響，且存在輻射風(fēng)險(xiǎn)，不適合病程中及時(shí)和反復(fù)的檢查評(píng)估；頻繁的復(fù)查血?dú)馊菀壮霈F(xiàn)早產(chǎn)兒貧血及感染等并發(fā)癥。近年來，臨床學(xué)者試圖尋求一種便捷、安全、可反復(fù)操作的檢查方法，以及時(shí)處理NRDS治療過程中的病情變化。本研究中，評(píng)價(jià)肺部超聲檢查在評(píng)估早產(chǎn)RDS患兒療效中的應(yīng)用，并監(jiān)測(cè)患兒不同時(shí)間點(diǎn)肺部超聲表現(xiàn)，為之后臨床治療提供指導(dǎo)意見。

1 資料和方法

1.1 研究資料。選取2019年1月至2020年1月在玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院新生兒科收治的早產(chǎn)兒RDS共43例，其中男21例，女22例，平均胎齡（31.63±0.76）周，平均體重（1.51±0.32）kg。

1.2 方法。選用超聲診斷儀進(jìn)行檢查，設(shè)置參數(shù)：探頭頻率10～14 MHz。具體超聲檢查方法：兩組研究對(duì)象均接受肺部超聲檢查，并進(jìn)行超聲影響評(píng)分評(píng)估，并對(duì)治療組患兒治療后6、24、72 h進(jìn)行肺部超聲影響檢查與評(píng)估。于患兒保持安靜狀態(tài)下進(jìn)行超聲檢查，分別以胸骨旁線、腋前線、腋后線、后正中線與兩側(cè)乳頭連線，劃分肺部位為12個(gè)區(qū)域。保持仰臥體位，檢查患兒前側(cè)胸部，俯臥體位時(shí)檢查后胸部。所有超聲檢查中，操作人員應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，并耐心安撫患兒，并與患者進(jìn)行溝通交流、引導(dǎo)，讓患兒積極配合超聲檢查與診治。

1.3 觀察指標(biāo)。①LUS表現(xiàn)：正常新生兒LUS表現(xiàn)為A線顯示清晰、胸模線光滑，無或不超過3條B線存在。NRDS的LUS表現(xiàn)與血管外肺水腫、肺泡萎陷程度相關(guān)，隨肺泡、間質(zhì)滲出液體量增加，超聲圖像出現(xiàn)明顯變化，自稀疏B線轉(zhuǎn)變?yōu)槊芗疊線，直至有白肺顯示，肺泡萎陷則為肺實(shí)變（C線）。②LUS評(píng)分：評(píng)分參照每個(gè)區(qū)域檢查評(píng)分最高標(biāo)準(zhǔn)，N、B1、B2、C分別記錄為0分、1分、2分、3分。12個(gè)區(qū)域超聲評(píng)分總和最高分36分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較。2組間一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療組和對(duì)照組一般臨床資料比較（±s）

表1 治療組和對(duì)照組一般臨床資料比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（男/女） 胎齡 出生體重 剖宮產(chǎn) Apgar評(píng)分治療組 23 14/9 29.84±1.55 1208.05±201.26 15 7.66±1.53對(duì)照組 20 11/9 31.63±2.27 1450.41±229.47 14 7.76±1.68 t/χ2 - 0.151 4.758 2.167 0.111 0.204 P-0.697 0.004 0.036 0.738 0.839

2.2 LUS評(píng)分結(jié)果。兩組同期的LUS評(píng)分比較差異顯著（P＜0.05），且同組生后72 h的LUS評(píng)分低于生后24 h、生后24 h低于生活6 h、生后6 h低于生后60 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 LUS評(píng)分結(jié)果（±s）

表2 LUS評(píng)分結(jié)果（±s）

組別 例數(shù) 生后60分鐘內(nèi) 生后6 h 生后24 h 生后72 h對(duì)照組 20 11.03±3.02 10.36±2.59 9.23±2.38 8.32±3.75治療組 23 19.56±2.39 15.63±2.35 13.25±2.21 10.69±4.36

2.3 治療組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的LUS表現(xiàn)。治療組患兒應(yīng)用固爾蘇治療后，超聲圖像出現(xiàn)明顯變化，其中前胸、側(cè)胸、后胸部分別有63.6%（7/11）、64.2%（9/14）和38.5%（6/13）的“白肺”轉(zhuǎn)變?yōu)橄∈鐱線，其變化與X線基本保持一致。肺實(shí)變區(qū)域從前胸部2例轉(zhuǎn)變?yōu)?例，側(cè)胸部5例轉(zhuǎn)變?yōu)?例，后胸部12例轉(zhuǎn)變?yōu)?例。

3 討論

NRDS是34周以下早產(chǎn)兒較為常見的肺部疾病，胎齡小則發(fā)生率相對(duì)較高[2]。亦可見糖尿病母親嬰兒、擇期剖宮產(chǎn)嬰兒，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡和肺部嚴(yán)重后遺癥的重要原因。該病以肺泡2型上皮細(xì)胞分泌的表面活性物質(zhì)合成和分泌不足，使得肺泡靜態(tài)順應(yīng)性下降，表面張力升高，繼而造成肺泡萎縮塌陷，對(duì)氣體交換造成嚴(yán)重影響[3]。臨床研究提出可應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣、固爾蘇替代治療。PS是從豬肺泡表面制備的一種活性物質(zhì)制劑，為臨床治療NRDS患兒的有效方法，同時(shí)結(jié)合無創(chuàng)正壓通氣治療，可有效改善患者癥狀，一般建議在新生兒出生后6h內(nèi)用藥，可發(fā)揮最佳效果。臨床常用血?dú)夥治觥⑿夭縓線及機(jī)械通氣模式參數(shù)等方法來評(píng)估肺部交換氣的情況，評(píng)估固爾蘇用藥后實(shí)施效果。病程中反復(fù)的胸部的放射性檢查不為共同學(xué)識(shí)所??；特別嬰幼兒有電離輻射的潛在風(fēng)險(xiǎn)，美國兒科學(xué)會(huì)建議以胸片作為肺炎的診斷方式要慎重[4]。新生兒肺部疾病為生后需住院治療的主要原因，通過床旁超聲可以鑒別不同疾病，NRDS多為雪花樣支氣管充氣征，其增多的B線與濕肺、胎糞吸入綜合征、肺炎可鑒別。對(duì)于新生兒來說，胸壁薄、檢查區(qū)域小是具有優(yōu)勢(shì)的生理?xiàng)l件，而LUS具有無創(chuàng)、無輻射、可在床旁反檢查等特點(diǎn)，其用于評(píng)估NRDS的病情嚴(yán)重程度與療效顯著。

早產(chǎn)RDS患兒在使用PS治療后復(fù)查彩超提示“白肺”消失，“肺滑”和A線存在；呼吸機(jī)參數(shù)需求下降，表明肺臟正常通氣。本研究將觀察時(shí)間細(xì)化為用藥前及用藥后6 h、24 h、72 h這4個(gè)時(shí)間段，結(jié)果顯示LUS圖像最明顯變化是用藥后6 h自白肺轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗬唛g稀疏B先，胸膜下大范圍實(shí)變縮小，進(jìn)一步證實(shí)固爾蘇用藥治療NRDS患兒效果顯著。姚一明等依據(jù)臨床表現(xiàn)和首次胸部X線檢查將NRDS患兒分為輕癥組和重癥組，通過研究評(píng)估，證實(shí)LUS評(píng)分可客觀準(zhǔn)確評(píng)估病情嚴(yán)重程度與療效?？紤]原因?yàn)槲以翰扇》e極的氣道管理，保持氣道壓力平穩(wěn)，盡量減少吸痰等斷開氣道的治療，保持肺泡開放；另一個(gè)采取細(xì)致的液體管理，減少心肺負(fù)荷，減少肺部滲出，促使肺表面活性物質(zhì)分泌且不被肺液覆蓋，促進(jìn)肺泡張開[5]。早產(chǎn)RDS患兒在生后72小時(shí)后能自行分泌PS，故72小時(shí)內(nèi)利用LUS預(yù)測(cè)評(píng)估疾病的進(jìn)展具有積極意義。

在實(shí)際臨床工作中，超聲可作為新生兒出生后的首要檢查。對(duì)肺部超聲操作者的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和認(rèn)證以及肺部超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)化的制定對(duì)診斷、預(yù)后和臨床隨訪具有重要意義。因此2012年國際肺臟超聲聯(lián)合會(huì)提出了肺部超聲的實(shí)施、發(fā)展和標(biāo)準(zhǔn)化建議的共識(shí)，指出肺部超聲與胸部X線片在NRDS診斷中具有相同準(zhǔn)確性。相比成人，新生兒可以使用更高頻率的探頭，獲取更高分辨率和質(zhì)量的圖像，可作為早產(chǎn)RDS患兒早期診斷、評(píng)估病情和觀察預(yù)后的有效方法，為臨床提供更及時(shí)、直觀的影像學(xué)依據(jù)，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床治療效果，減少短期內(nèi)X線復(fù)診次數(shù)，減少新生兒及新生兒醫(yī)護(hù)人員在X線下的暴露，值得廣泛推廣應(yīng)用。