黃元飛，趙立孝，吳燕

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院 急診監(jiān)護(hù)病房，新疆 阿克蘇 843000）

0 引言

ICU重癥患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等原因處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)分泌發(fā)生一系列復(fù)雜變化，機(jī)體處于高代謝和高分解的狀態(tài)，負(fù)氮平衡加重，且免疫力降低、急性蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良甚至出現(xiàn)多器官功能障礙?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀況是影響病情進(jìn)展和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此在ICU危重患者的救治過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)重要方面[1]。以前臨床上普遍認(rèn)為對(duì)于ICU危重患者首先應(yīng)該積極改善循環(huán)狀態(tài)和呼吸功能，然后進(jìn)行原發(fā)病的治療，待機(jī)體代謝紊亂糾正后再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，但近年來(lái)隨著營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)治療技術(shù)的進(jìn)步，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念被提出后廣泛應(yīng)用于臨床[2]，但對(duì)于開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)并無(wú)統(tǒng)一認(rèn)知，本研究回顧性200例ICU危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)機(jī)并與100例腸外營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2017年1月至2020年1月在本院ICU住院接受治療的重癥患者300例作為研究對(duì)象。其中200例為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EN），100例為腸外營(yíng)養(yǎng)組（PN），EN組又分為：100例為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EEN，24 h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持），100例為延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（DEN，48 h后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持），各組患者一般資料比較見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)。①初次發(fā)?。虎跓o(wú)糖尿病史；③無(wú)血液系統(tǒng)疾??；④治療過(guò)程中未使用糖皮質(zhì)激素；⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.3 方法?；颊呷肟坪缶e極治療原發(fā)性疾病，有效控制感染。EN組采用鼻空腸管或鼻胃管輸入營(yíng)養(yǎng)，初始熱量20～25 kcal/（kg·d），根據(jù)患者耐受情況逐步調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注熱量，體溫超過(guò)1℃增加10%熱量；初始速度20～50 mL/h，逐步達(dá)到60～120 mL/h；初始容量500 mL，逐步達(dá)到全量，其中EEN組24 h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，DEN組48 h后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。PN組采用糖類和脂類雙能源供給，包括18-復(fù)方氨基酸、葡萄糖注射液、中長(zhǎng)鏈脂肪乳、水溶性和脂溶性維生素、微量元素等，并按照患者自身情況酌情補(bǔ)充電解質(zhì)。

1.4 觀察指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定采用在主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（SGA）評(píng)估法，測(cè)量患者肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍，記錄體重變化、飲食變化、活動(dòng)能力、應(yīng)激反應(yīng)和胃腸道癥狀，評(píng)分分為A（良好）、B（輕中度營(yíng)養(yǎng)不良）、C（重度營(yíng)養(yǎng)不良）三個(gè)等級(jí)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定血紅蛋白（Hb）、血糖（GLU）、血清白蛋白（Alb）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和血肌酐（Cr）。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，比較采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后各組營(yíng)養(yǎng)狀況比較。本研究中治療后SGA評(píng)分顯示：EN組和EEN組、DEN組營(yíng)養(yǎng)狀況應(yīng)用秩和檢驗(yàn)比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PN組和其他組應(yīng)用秩和檢驗(yàn)比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 治療后各組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 治療后各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較。EN組Hb顯著高于PN組（P＜0.05），GLU顯著低于PN組（P＜0.05），Alb水平顯著高于PN組（P＜0.05），ALT水平顯著低于PN組（P＜0.05），Cr水平顯著低于PN組；EEN組Hb顯著高于DEN組（P＜0.05），GLU顯著低于DEN組（P＜0.05），Alb水平顯著高于DEN組（P＜0.05），ALT水平顯著低于DEN組（P＜0.05），Cr水平顯著低于DEN組（P＜0.05），見表3。

表3 治療后各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表3 治療后各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) EN組 EEN組 DEN組 PN組Hb（g/L） 91.62±12.68 92.13±12.32 90.15±13.62 87.64±10.60 GLU（mmol/L） 5.32±2.60 5.10±2.83 5.63±2.41 7.62±3.61 Alb（gL） 31.68±10.63 34.21±12.32 29.49±11.61 23.63±8.72 ALT（nmol/L） 20.21±6.66 12.64±7.31 19.31±8.61 29.64±11.31 Cr（μmol/L） 687.65±99.63 658.61±81.64 721.61±81.28 822.63±123.5

2.3 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。EN組不良反應(yīng)發(fā)生率為48.00%，顯著低于PN組（P＜0.05）；EEN組不良反應(yīng)發(fā)生率為34.00%顯著低于DEN組（P＜0.05），見表4。

表4 各組治療后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

住院患者多有營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象，尤其是ICU危重患者，往往處于高代謝高分解狀態(tài)，對(duì)能量的需求大，消耗較多，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率高，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。大量研究[4]顯示合理營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，合理改善預(yù)后，因此早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是ICU危重患者救治中重要的部分。

ICU危重患者通常處于不同程度和昏迷和休克狀態(tài)，影像正常進(jìn)食，患者代謝和水電紊亂，蛋白質(zhì)分解增加，處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，目前臨床上普遍認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠補(bǔ)充所需成分，促進(jìn)腸道恢復(fù)，加速營(yíng)養(yǎng)吸收，對(duì)患者低蛋白血癥和負(fù)氮平衡的恢復(fù)具有積極作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸胃以管飼或口服的形式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，符合人體生理，經(jīng)肝門靜脈吸收，有利于蛋白質(zhì)的合成與調(diào)節(jié)，還能夠促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，增加血流，維持腸粘膜屏障功能。

本研究中，EN組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良顯著低于PN組，而EEN組與DEN組營(yíng)養(yǎng)不良狀況比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與相關(guān)研究[5]的結(jié)果不一致，可能與本研究病例數(shù)及病因分布不同有關(guān)。本研究中，血糖、血紅蛋白、白蛋白等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，EN組顯著優(yōu)于PN組，EEN組顯著由于DEN組，表明早期給以ICU危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠有效改善臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，縮短耐受起始時(shí)間，縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)點(diǎn)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善預(yù)后。

綜上所述，ICU危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠顯著改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)糾正負(fù)氮平衡，降低代謝水平，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)攝取，降低并發(fā)癥的發(fā)生，為進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)支持提供物質(zhì)，達(dá)到改善預(yù)后的目的。