馬曉明

（北京仁和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100000）

0 引言

前置胎盤(pán)是妊娠期并發(fā)癥，發(fā)病率約為1%，其致病因素與孕產(chǎn)婦年齡較大、剖宮產(chǎn)率提高、輔助生殖相關(guān)，臨床干預(yù)以剖宮產(chǎn)終止妊娠為主[1]。但胎盤(pán)剝離面收縮性不佳，剖宮產(chǎn)時(shí)血竇難以閉合，止血難度較高，而出現(xiàn)大出血是中轉(zhuǎn)子宮切除術(shù)的重要指征。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)剝離面出血是前置胎盤(pán)產(chǎn)婦臨床治療難點(diǎn)，如何有效止血是當(dāng)前研究重點(diǎn)。既往以8字縫合法通過(guò)阻斷出血部位及周?chē)鷦?dòng)脈，抑制胎盤(pán)剝離面出血，具有一定效果，但由于部分患者宮腔持續(xù)出血、宮頸狹窄，縫合難度大，臨床實(shí)際操作受限。子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)是在8字縫合法基礎(chǔ)上改良而來(lái)，具體效果如何仍需進(jìn)一步數(shù)據(jù)證實(shí)?；诖?，本研究選取我院前置胎盤(pán)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)剝離面出血患者，旨在分析子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)的止血效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2017年6月至2020年3月前置胎盤(pán)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)剝離面出血患者77例，其中38例實(shí)施常規(guī)8字縫合法為對(duì)照組，另39例行子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)為試驗(yàn)組。對(duì)照組年齡25～34歲，平均（29.56±2.08）歲；孕周36～40周，平均（37.92±0.62）周；中央性前置胎盤(pán)22例。試驗(yàn)組年齡24-36歲，平均（30.31±2.14）歲；孕周35～40周，平均（37.73±0.66）周；中央性前置胎盤(pán)23例。2組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查、產(chǎn)后證實(shí)確診為前置胎盤(pán)；均行剖宮產(chǎn)；合并胎盤(pán)剝離面出血，且分娩后出血量超過(guò)500 mL；單胎妊娠；患者家屬知情本研究、簽署同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥；孕前合并全身性疾?。荒δ墚惓?。

1.3 方法。2組均給予欣母沛、縮宮素，壓迫、按摩子宮。①對(duì)照組行常規(guī)8字縫合法，具體如下：以可吸收線由子宮漿膜層進(jìn)針，穿透內(nèi)膜后初診，跨度2 cm，間距1 cm，于出血區(qū)域、子宮收縮、胎盤(pán)剝離等子宮前后壁采用8字縫合法進(jìn)行縫合止血；對(duì)中央性前置胎盤(pán)下推膀胱后進(jìn)行上述方法縫合，并在間隙處填塞紗條。②試驗(yàn)組行子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)，具體如下：雙手將子宮托出，壓迫子宮下段前后壁，下推膀胱，暴露子宮下段，于下段切口約3 cm左右子宮左側(cè)闊韌帶進(jìn)針，右側(cè)出針，進(jìn)針出針?biāo)浇咏鼘m頸內(nèi)口，注意繞過(guò)子宮頸，并于前方打結(jié)，若仍存在出血，再次縫合，子宮切口常規(guī)縫合。

1.4 觀察指標(biāo)。①統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 h出血量、欣母沛及縮宮素使用量。②統(tǒng)計(jì)2組輸血例數(shù)及總輸血量。③統(tǒng)計(jì)組子宮切除率。④統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后子宮復(fù)舊情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量、術(shù)后1 h出血量較對(duì)照組少，欣母沛使用量較對(duì)照組少（P＜0.05）。2組縮宮素使用量無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（）

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后1 h出血量（ml） 欣母沛使用量（μg） 縮宮素使用量（U）試驗(yàn)組 39 43.58±9.12 327.15±42.16 81.55±30.25 258.34±63.77 42.66±7.15對(duì)照組 38 66.49±10.05 684.29±68.49 207.63±63.44 519.48±79.32 45.08±7.62 t-10.481 27.634 11.177 15.942 1.438 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.155

2.2 輸血例數(shù)及總輸血量。試驗(yàn)組需輸血例數(shù)16例，總輸血量（1015.34±137.92）mL；對(duì)照組需輸血例數(shù)26例，總輸血量（1533.07±226.74）mL。2組比較，試驗(yàn)組需輸血例數(shù)少于對(duì)照組（χ2=5.826，P=0.016），總輸血量少于對(duì)照組（t=12.141，P＜0.001）。

2.3 子宮切除率。試驗(yàn)組未見(jiàn)子宮切除，對(duì)照組需切除子宮3例。2組比較，試驗(yàn)組子宮切除率0.00%（0/39）與對(duì)照組7.89%（3/38）比較無(wú)明顯差異（χ2=1.442，P=0.230）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)感染1例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)感染2例，晚期產(chǎn)后出血1例。2組比較，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.56%（1/39）與對(duì)照組7.89%（3/38）無(wú)明顯差異（χ2=0.292，P=0.589）。

2.5 子宮復(fù)舊情況。術(shù)后2個(gè)月試驗(yàn)組39例均子宮復(fù)舊良好，對(duì)照組34例子宮復(fù)舊良好。2組比較，試驗(yàn)組子宮復(fù)舊良好率100.00%（39/39）與對(duì)照組89.47%（34/38）無(wú)明顯差異（χ2=2.456，P=0.117）。

3 討論

前置胎盤(pán)是孕婦妊娠晚期出血主要因素，患者以經(jīng)產(chǎn)婦居多，其致病因素尚未明確，一般認(rèn)為與多次妊娠、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等造成子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，受精卵植入子宮蛻膜時(shí)由于血液供給不足，為攝取營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)面積擴(kuò)大、延伸至子宮下段，形成前置胎盤(pán)[2-3]。前置胎盤(pán)主要癥狀為妊娠晚期無(wú)誘因、無(wú)痛性陰道出血，其原因在于隨孕周增加而子宮增大，子宮下段及宮頸位置附著的胎盤(pán)難以延伸形成錯(cuò)位分離，從而導(dǎo)致出血[4]。剖宮產(chǎn)是干預(yù)前置胎盤(pán)患者妊娠結(jié)局的主要方案，但由于胎盤(pán)在子宮下段附著，剝離胎盤(pán)后下段缺乏平滑肌而難以有效壓迫血竇，形成胎盤(pán)剝離面出血，威脅產(chǎn)婦生命。若未能及時(shí)止血，需行子宮切除術(shù)以挽救產(chǎn)婦生命，患者難以接受。

既往治療前置胎盤(pán)孕婦剖宮產(chǎn)出血患者以給予縮宮素、按摩壓迫子宮、宮腔填塞紗布、結(jié)扎子宮動(dòng)脈為主，但對(duì)于胎盤(pán)剝離面出血?jiǎng)t效果有限[5]。8字形縫合法應(yīng)用于胎盤(pán)剝離面出血有較好效果，通過(guò)阻斷出血部位及周?chē)鷦?dòng)脈血流而起到止血作用，可明顯降低子宮切除率，對(duì)挽救孕婦生命、保留子宮有重要意義。但由于宮頸狹窄，且部分患者宮頸管內(nèi)出血導(dǎo)致血流上涌，從宮腔內(nèi)進(jìn)行8字形縫合難度較大，臨床實(shí)際應(yīng)用受限，影響止血效果。子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)是在8字形縫合法基礎(chǔ)上改良而來(lái)的縫合方式，可有效降低縫合難度，具有簡(jiǎn)單快捷、安全有效、止血迅速等優(yōu)勢(shì)[6]。子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)通過(guò)壓迫子宮肌層、擠壓宮壁血管而促使血竇閉合，形成血栓，并刺激子宮收縮，從而減少出血量。相關(guān)研究指出，子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血具有明顯效果，可避免切除子宮，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量、術(shù)后1 h出血量較對(duì)照組少，欣母沛使用量較對(duì)照組少，需輸血例數(shù)少于對(duì)照組，總輸血量少于對(duì)照組（P＜0.05），表明子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中及術(shù)后出血量，減少欣母沛使用量，術(shù)后輸血量少。進(jìn)一步分析手術(shù)安全性，發(fā)現(xiàn)2組子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05），表明子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)具有較高安全性。另外，試驗(yàn)組術(shù)后2個(gè)月子宮復(fù)舊良好率達(dá)100%，提示子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)后子宮復(fù)舊情況良好。

綜上所述，子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、欣母沛使用量少、安全性高、子宮復(fù)舊良好等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于前置胎盤(pán)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)剝離面出血患者，可減少術(shù)中及術(shù)后出血量。