晁 青 劉根起 程 方

1菏澤市立醫(yī)院皮膚科，菏澤，274000；2菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，菏澤，274000

臨床資料患兒，男，3歲6個(gè)月。因肛周、外生殖器處紅褐色斑疹、斑丘疹1個(gè)月余，頭部蟲蝕狀脫發(fā)1周就診。1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)其肛周及外生殖器部位有豆粒大圓形或類圓形紅褐色至灰褐色斑疹、斑丘疹，皮疹逐漸增多擴(kuò)展，1周前發(fā)現(xiàn)其頭部多處散在性脫發(fā)，頭發(fā)較稀疏松軟，脫發(fā)區(qū)邊界不清，斷發(fā)參差不齊，無自覺癥狀。患兒為第一胎，38周+3順產(chǎn)，出生體重為3.2 kg，身長(zhǎng)51 cm，發(fā)育正常，患兒既往體健，父母否認(rèn)有家族遺傳病史，無手術(shù)外傷史和輸血史。父母體健，婚前檢測(cè)無性病史，孕前及分娩前檢測(cè)無異常，否認(rèn)有婚外不潔性接觸史。患兒父母長(zhǎng)期外地工作，由外祖父母照看喂養(yǎng)。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：頭部多處形狀大小不一的脫發(fā)區(qū)，毛發(fā)長(zhǎng)短不一，邊界不清，頭皮未見異常(圖1)。肛周及外生殖器部位散在圓形或類圓形紅褐色斑疹、斑丘疹，部分有少量薄層鱗屑，邊界清楚(圖2)，掌跖部皮膚未見異常。

圖1 頭部脫發(fā)表現(xiàn) 圖2 肛周、外生殖器皮疹 圖3 電子皮膚鏡(偏振光模式×50)：無毛征(紅色箭頭)；黑點(diǎn)征(藍(lán)色箭頭)；褐色環(huán)(綠色箭頭)

實(shí)驗(yàn)室檢查：患兒TPPA陽性，RPR滴度1∶32。脫發(fā)區(qū)真菌學(xué)檢查陰性，電子皮膚鏡檢查示脫發(fā)區(qū)局部皮膚無毛，毛發(fā)粗細(xì)不均，尖端變細(xì)，黑點(diǎn)征陽性，可見部分毛囊周圍褐色環(huán)，局部可見短毳毛(圖3)。

為明確診斷及確定傳染源和傳播方式，對(duì)其密切接觸者，包括父母、祖父母及外祖父母均進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查，結(jié)果顯示：患兒父母和祖父母TPPA陰性，RPR陰性；其外祖父母(58歲，55歲)TPPA均陽性，RPR陽性，滴度分別為1∶16和1∶64。單獨(dú)分開追問其外祖父母病史，均否認(rèn)有虐童行為，否認(rèn)有婚外不潔性接觸史，無重大手術(shù)和輸血史。根據(jù)患兒典型臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、電子皮膚鏡檢查及其外祖父母梅毒檢查結(jié)果，診斷為獲得性二期梅毒。治療：給予患兒芐星青霉素100萬U，im，每周1次，連續(xù)3周，外祖父母芐星青霉素240萬U，im，每周1次，連續(xù)3周。療程結(jié)束3個(gè)月后復(fù)查滴度：患兒滴度降至1∶4，外祖父母滴度分別降至1∶8和1∶16。患兒脫發(fā)及皮疹均明顯好轉(zhuǎn)(圖4、5)。

圖4、5 治療后3個(gè)月脫發(fā)區(qū)縮小，部分毛發(fā)長(zhǎng)出，皮疹大部分消退 圖6、7 治療6個(gè)月后毛發(fā)完全長(zhǎng)出，皮疹完全消退

6個(gè)月后復(fù)查：患兒TPPA陽性、RPR陰性，外祖父母滴度均為1∶2?；純好摪l(fā)區(qū)毛發(fā)長(zhǎng)出，肛周皮疹完全消退(圖6、7)。

討論有印度學(xué)者研究報(bào)道，近3年來兒童獲得性梅毒發(fā)病率呈輕微上升趨勢(shì)，可能與社會(huì)的壓抑和兒童性虐待發(fā)生率升高有關(guān)[1,2]。本例患兒母親無梅毒病史，排除胎傳梅毒的可能性，其日常生活由其外祖父母照看，且二人均為活動(dòng)性梅毒患者，否認(rèn)虐童行為，考慮密切接觸傳播的可能性較大。田分等[3]報(bào)道一例疑似日常接觸(KTV人員)所致2歲女童感染獲得性梅毒。追問其外祖母，曾多次咀嚼食物給患兒，不排除唾液傳播的可能性。Zhang等[4]報(bào)道一例2歲男嬰通過其祖母咀嚼過的食物傳播而感染獲得性早期梅毒。如果家庭成員或照料者感染了活動(dòng)性梅毒，兒童可因非性接觸而感染梅毒。Long等[5]描述了3例從照看者處感染的學(xué)齡前兒童獲得性二期梅毒的病例，國(guó)內(nèi)也有類似病例報(bào)道與照護(hù)者密切接觸感染的兒童獲得性梅毒患兒[6]。梅毒疹好發(fā)于軀干、肩及四肢屈側(cè)，但本例患兒只發(fā)生在肛周和外生殖器部位，國(guó)內(nèi)外尚未有類似報(bào)道。Long等[7]報(bào)道一例中國(guó)家庭三代人獲得性梅毒，幼孫皮損為肛周扁平濕疣和蟲蝕狀脫發(fā)。梅毒疹出現(xiàn)稍早，癥狀明顯，梅毒性脫發(fā)出現(xiàn)稍晚，由梅毒螺旋體侵犯毛囊引起，經(jīng)過早期積極驅(qū)梅治療后，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)可長(zhǎng)出。Luo等[8]曾報(bào)道過一例2歲男孩以蟲蝕性脫發(fā)為唯一皮膚表現(xiàn)的獲得性二期梅毒。對(duì)于患者本身、家人和密切接觸人群而言，梅毒的危害極大，對(duì)全身器官臟器都可產(chǎn)生多種可逆或不可逆損害。而二期梅毒是梅毒螺旋體進(jìn)入血液后產(chǎn)生的多種損害，表現(xiàn)常缺少特異性，極易混淆誤診。從本例患兒的治療反應(yīng)來看，幼兒對(duì)芐星青霉素反應(yīng)很好，治療1個(gè)療程后，3個(gè)月滴度明顯降低，皮疹減輕，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)長(zhǎng)出，6個(gè)月隨訪時(shí)滴度已轉(zhuǎn)陰，皮疹消退，毛發(fā)完全長(zhǎng)出。因此，對(duì)于有疑似或常見病常規(guī)治療無效時(shí)，對(duì)于幼兒和其密切接觸者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，并做梅毒化驗(yàn)檢查，以期早期確診并正規(guī)治療。