費(fèi)立龍 趙敏 楊潔

研究發(fā)現(xiàn)牙齒缺失后，牙槽嵴對(duì)活躍的骨吸收改建，據(jù)統(tǒng)計(jì)，自然愈合的牙槽窩改建后的平均百分比，骨組織為(38.5±13.4)%，軟組織為(58.3±10.6)%[1,2]，再因咀嚼刺激的喪失，牙槽嵴出現(xiàn)不可逆的廢用性萎縮，致使骨的高度和寬度降低。因此拔牙后若不采取有效的方法干預(yù)剩余牙槽骨的過(guò)度吸收，則會(huì)導(dǎo)致種植區(qū)骨量不足。現(xiàn)階段所說(shuō)的位點(diǎn)保存指在拔牙的同時(shí)或隨后，使用骨或骨替代材料對(duì)拔牙位點(diǎn)進(jìn)行充填的方法，以最大程度減少牙槽骨的吸收，為后期種植修復(fù)提供足夠的骨量和良好的骨質(zhì)。目前應(yīng)用在位點(diǎn)保存的材料較多，如Bio-Oss顆粒[3]、富血小板血漿(PRP)、富血小板纖維蛋白(PRF)、羥基磷灰石生物陶瓷(CHA)[4-6]、骨誘導(dǎo)活性材料(OAM)、其他去蛋白牛骨基質(zhì)材料、含鎂的羥磷灰石材料、脫鈣凍干骨(DFDBA)等。以上臨床上常用的骨替代物，均存在一定的不足，如需開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)、生物活性差、交叉感染等，因此學(xué)者們?nèi)栽谂ふ姨娲牧?。本試?yàn)將自體牙骨粉用于位點(diǎn)保存，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年9月來(lái)我院口腔頜面外科就診需要拔牙且有后期種植意向的患者，共35例40個(gè)牙位作為研究對(duì)象，其中男11例，女14例，年齡20～61歲。因受拔除患牙余留牙體組織能否適合制作成自體牙骨粉等的影響，行位點(diǎn)保存的試驗(yàn)組30個(gè)牙位中有13個(gè)應(yīng)用自體牙骨粉行位點(diǎn)保存為試驗(yàn)1組，17個(gè)應(yīng)用金骨威行位點(diǎn)保存為試驗(yàn)2組，對(duì)照組拔牙窩自然愈合10個(gè)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身健康；②良好的口腔衛(wèi)生；③存在無(wú)法保留的患牙；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者<18歲，患者>65歲；②未經(jīng)控制的重度吸煙者；③懷孕期或哺乳期女性；④有頭頸部放射治療史；⑤長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥、皮實(shí)類(lèi)固醇、四環(huán)素、雙磷酸鹽或者其他影響骨再生的藥物；⑥牙齒明顯擁擠、異位、扭轉(zhuǎn)；患牙有急性感染；⑦重度牙周病；⑧未經(jīng)控制的糖尿病患者。

1.3 使用器械 拉鉤、必蘭注射器、手術(shù)刀、鑷子、剝離器、剪刀、血管鉗、持針鉗、縫合線(xiàn)、5 ml注射器、微創(chuàng)拔牙鉗、微創(chuàng)牙挺、紗布、刮匙等。歐特丹自體牙骨粉機(jī)(江蘇德賢醫(yī)療器械有限公司)；海奧生物膜(煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司)；醫(yī)用誘導(dǎo)骨基質(zhì)金骨威(上海驍博科技發(fā)展有限公司)阿替卡因腎上腺素注射液(必蘭)(法國(guó)碧蘭公司)

1.4 手術(shù)方法 患者均在術(shù)前1周給予口腔內(nèi)全口的潔治，并簽訂手術(shù)知情同意書(shū)，告知術(shù)前注意事項(xiàng)如禁酒、保持口腔衛(wèi)生等。術(shù)中患者取仰臥位，常規(guī)消毒，阿替卡因腎上腺素行術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)具體情況應(yīng)用翻瓣或不翻瓣微創(chuàng)拔牙技術(shù)拔除患牙，認(rèn)真清理拔牙窩，徹底清除拔牙窩內(nèi)的炎性肉芽組織，后用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗。

1.4.1 試驗(yàn)1組：拔除患牙后，由助手機(jī)械清理患牙表面肉芽組織以及牙石和腐質(zhì)，利用自體牙骨粉機(jī)按照操作流程制備牙骨粉顆粒，經(jīng)消毒滅菌等處理后，植入拔牙窩內(nèi)，外覆生物膜(海奧)，拉攏縫合牙齦組織。

1.4.2 試驗(yàn)2組：拔牙窩內(nèi)植入金骨威，外敷生物膜，拉攏縫合牙齦組織。2組無(wú)法拉攏嚴(yán)密縫合的后牙區(qū)，使用雙層膜覆蓋后縫合。

1.4.3 對(duì)照組：常規(guī)創(chuàng)口壓迫止血或縫合牙齦。

1.5 觀察指標(biāo) 患者拔牙前、拔牙后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月取模制取石膏模型。

1.5.1 測(cè)量點(diǎn)、線(xiàn)的確定原則：唇/頰側(cè)拔牙窩中點(diǎn)-A；舌/腭側(cè)拔牙窩中點(diǎn)-B；缺隙近中鄰牙遠(yuǎn)中邊緣嵴中點(diǎn)-C；缺隙遠(yuǎn)中鄰牙近中邊緣嵴中點(diǎn)-D；如為游離端缺牙者則鄰牙近中、遠(yuǎn)中邊緣嵴中點(diǎn)連線(xiàn)-CD延長(zhǎng)線(xiàn)為參考線(xiàn)；

1.5.2 牙槽嵴(alveolar ridge，AR)寬度變化：模型測(cè)量線(xiàn)段AB長(zhǎng)度變化。AR高度變化：模型測(cè)量A、B與CD的垂直距離變化即唇/頰側(cè)、舌/腭側(cè)變化。每項(xiàng)測(cè)量均測(cè)量3次取平均值。

2 結(jié)果

2.1 3組唇頰側(cè)牙槽骨高度減少量比較 術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月3組唇頰側(cè)均有不同程度的牙槽骨高度的降低，試驗(yàn)1組與2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組唇頰側(cè)牙槽骨高度減少量比較

2.2 3組舌腭側(cè)牙槽骨高度減少量比較 術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月舌腭側(cè)均有不同程度的牙槽骨高度的降低，試驗(yàn)組高度變化量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組舌腭側(cè)牙槽骨高度減少量比較

2.3 3組牙槽嵴頂寬度減少量比較 術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的牙槽嵴寬度均有不同程度的降低，試驗(yàn)組寬度變化小于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組牙槽嵴頂寬度減少量比較

3 討論

拔牙窩周?chē)难啦酃窃诎窝篮蟮那?個(gè)月改變最為明顯。Arafijo等[7]對(duì)牙拔除后牙槽嵴變化進(jìn)行測(cè)量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為由于拔除過(guò)程的損失以及唇/頰側(cè)牙槽骨骨壁薄容易產(chǎn)生水平吸收，是牙槽骨垂直高度降低的主要原因。吳哲等[8]觀察大鼠拔牙后剩余牙槽嵴吸收的情況，結(jié)果表明拔牙后牙槽骨高度、寬度均較術(shù)前有明顯的降低。因此證明伴牙槽窩在拔牙后的愈合過(guò)程中存在骨吸收，從而使牙槽嵴的高度降低和寬度變窄。 目前已經(jīng)證實(shí)植入?yún)^(qū)域的牙槽嵴三維方向上的骨量和骨質(zhì)即牙槽嵴高度、寬度及密度是決定種植手術(shù)成功與否和美學(xué)效果的最重要因素[9]。 拔牙后牙槽嵴因吸收而高度降低，依靠其支撐的牙齦乳頭和牙齦緣也隨之退縮，引起修復(fù)體與天然牙、相鄰修復(fù)體之間的“黑三角”[10,11]。Schropp等[12]研究指出盡管牙槽骨的吸收從拔牙后就開(kāi)始，但大部分的牙槽骨吸收過(guò)程是發(fā)生在拔牙后的第1年內(nèi)，而其中約2/3則是發(fā)生在拔牙后的3個(gè)月內(nèi)，發(fā)現(xiàn)拔牙后3個(gè)月內(nèi)牙槽骨的改建非?；钴S，變化明顯的是牙槽骨寬度改變，可高達(dá)50%左右，頰側(cè)牙槽骨的吸收改變最為明顯，以上情況在Botticelli等[13,14]研究同樣得到了證實(shí)。牙槽骨吸收對(duì)患者后期的修復(fù)及美觀造成嚴(yán)重影響，所以位點(diǎn)保存對(duì)后期的種植修復(fù)治療意義重大。現(xiàn)階段所說(shuō)的位點(diǎn)保存指在拔牙的同時(shí)或隨后，使用骨或骨替代材料對(duì)拔牙位點(diǎn)進(jìn)行充填的方法[15]，可以有效減少牙槽骨的吸收，并引導(dǎo)、誘導(dǎo)新骨加速新骨的生成，為以后的種植修復(fù)儲(chǔ)備骨量[16]。自體牙骨粉由患者被拔出的廢棄牙制作而成，具有生物相容性好、獲取方便等優(yōu)點(diǎn)，并且齒的組成尤其是牙本質(zhì)與骨組織組成十分相近。Kim等[17]推測(cè)牙體組織中的HA晶體可作為生長(zhǎng)因子的載體，影響促進(jìn)骨再生的有機(jī)成分的釋放，同時(shí)為新骨形成提供支架。牙本質(zhì)有機(jī)成分主要為I型膠原，占有機(jī)成分的90%。已有學(xué)者證實(shí)，骨形成蛋白(bonemorphogenetic protein，BMP)具有促進(jìn)軟骨和骨形成，以及誘導(dǎo)未分化間充質(zhì)細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的作用，之后成軟骨細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞，分泌軟骨基質(zhì)，生成血管，最后軟骨組織被吸收改建并最終被骨組織取代[18]。Lee等[19]研究證實(shí)，牙體含有的有機(jī)成分中的BMP-2，具有骨誘導(dǎo)能力可以影響骨形成。因此推測(cè)自體牙骨粉將是一種較完美的位點(diǎn)保存材料。有研究表明自體牙骨粉較異種牛骨粉在成骨方面更具有優(yōu)勢(shì)[20]。本試驗(yàn)結(jié)果表明應(yīng)用自體牙骨粉行位點(diǎn)保存組的牙槽骨減少量小于對(duì)照組，與目前臨床上已經(jīng)大量應(yīng)用的異種骨(金骨威)在拔牙后位點(diǎn)保存的結(jié)果上，即牙槽骨高度和寬度的減少量上無(wú)顯著差異，均能有效的降低牙槽骨高度和寬度的減少。而較金骨威等異種骨存在免疫原性、交叉感染性等不足，自體牙骨粉由于取材于自身的牙體組織沒(méi)有免疫原性及交叉感染等缺點(diǎn)。自體牙骨粉由于不但有著良好的骨誘導(dǎo)，而且具有骨引導(dǎo)、骨支架作用，并且不必開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)，且含有大量的BMP-2促進(jìn)新骨的成形，無(wú)免疫原性等優(yōu)點(diǎn)將越來(lái)越多的用于臨床。同時(shí)自體牙骨粉制備簡(jiǎn)單只需拔除患者牙齒，蒸餾水沖洗，雙氧水浸泡，去除軟組織、牙石及齲壞組織，使用自體牙骨粉制備系統(tǒng)打磨成大小400～800 μm 的骨粉，應(yīng)用化學(xué)方法進(jìn)行脫水、脫脂、部分脫礦、殺菌后即可使用。自體牙骨粉可于手術(shù)同期制作，整體制備時(shí)間約20 min，可以做到即拔即用。在取材充足即患牙的余留牙體組織較多或同時(shí)拔除智齒的情況下，使用自體牙骨粉要比使用成品異種骨粉更經(jīng)濟(jì)。但也因取材的限制，不是所有拔除的患牙都適合制作成自體牙骨粉，多種原因可使患牙的殘留組織無(wú)法使用或骨粉量不足以滿(mǎn)足位點(diǎn)保存手術(shù)所需。

因此以上不足也限制了自體牙骨粉的適應(yīng)證，但是隨著自體牙骨粉的逐步被認(rèn)可，可以建立類(lèi)似于臍帶血庫(kù)一樣的牙體庫(kù)，正確保存因乳牙脫落、正畸、外傷、智齒、多生牙以及頜骨疾病等多種原因拔除的牙齒，以備后來(lái)需要進(jìn)行種植區(qū)位點(diǎn)保存等手術(shù)[21]所需。

由于本試驗(yàn)的原始數(shù)據(jù)均在患者口腔內(nèi)或模型上測(cè)量所得，受到患者因素以及模型制取和灌注等的影響，模型測(cè)量數(shù)值實(shí)際為牙槽骨和牙齦軟組織的總值，因受牙齦厚度的影響，其與實(shí)際牙槽骨的骨性變化量會(huì)存在一定差異，但位點(diǎn)保存包括硬組織與軟組織兩方面的內(nèi)容，因此認(rèn)為對(duì)于研究結(jié)論沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的影響。隨著CBCT的普及，拍攝CBCT，應(yīng)用軟件測(cè)量則能更真實(shí)準(zhǔn)確的反映單純牙槽骨高度、寬度及密度的變化，但要考慮到放射線(xiàn)的影響，不宜過(guò)于頻繁。本研究中二期種植體的植入都在位點(diǎn)保存后6個(gè)月，結(jié)合位點(diǎn)保存后牙槽窩骨密度的恢復(fù)情況較好，將來(lái)可以適當(dāng)縮短牙槽窩愈合期，可能會(huì)進(jìn)一步減少患者缺牙時(shí)間。

綜上所述，自體牙骨粉可應(yīng)用于拔牙后的位點(diǎn)保存，能夠有效的減少牙槽骨的吸收，并能夠加快拔牙窩內(nèi)成骨的速度，沒(méi)有免疫原性以及交叉感染的可能，是一種較為理想的骨充填材料。