韓曉軍 王艷彬 劉志鵬 馬超 陳祥云 張文治

老年患者常因低能量損傷即可造成髖部、脊柱、肱骨近段、橈骨遠端等部位的骨折，其中髖部骨折是骨質(zhì)疏松骨折中常見的疾病之一[1]。據(jù)統(tǒng)計北京市2008至2012年老年髖部骨折人群中1年內(nèi)死亡率高達23.44%[2]。髖部骨折手術(shù)治療的目的是讓患者盡早坐起、站立以及助行器輔助下的部分負重，盡快恢復(fù)患者的活動能力。對于股骨粗隆間骨折線同時波及股骨頸區(qū)域的這種特殊粗隆間骨折，我院2016年1月至2019年12月采用空心螺釘輔助防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治療特殊類型股骨粗隆間骨折212例，療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組212例患者，男62例，女150例；年齡60～93歲，平均年齡(76.00±4.45)歲；右114例，左98例。受傷原因：平路摔傷192例，騎三輪車摔傷11例，墜落傷9例；排除合并其他部位骨折。骨折按區(qū)域分型分為type2-3型191例，type2-3-4型21例；受傷至手術(shù)時間2～12 d，平均(4.2±1.3)d?；颊唠S機分成試驗組和對照組，每組106例。試驗組：男30例，女76例；平均年齡(75.08±5.96)歲。對照組：男32例，女74例；平均年齡(77.85±4.23)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準：①年齡>60歲；②股骨粗隆間骨折X線片顯示股骨粗隆間骨折線同時波及股骨頸區(qū)域或不確定者行CT檢查確定后入組；③無手術(shù)禁忌的內(nèi)科疾患患者。

1.2.2 排除標(biāo)準：①陳舊性骨折病例；②病理性骨折；③合并其他部位骨折患者。

1.3 骨折分型 患者入院后根據(jù)患者X線片進行初篩，如果懷疑骨折線波及至股骨頸基底區(qū)域的采用CT掃描證實后分組：分型采用區(qū)域分型法，按照髖部解剖位置劃出三條線，分別對應(yīng)不同部位的單一的骨折或不同部位區(qū)域間的骨折，如1型骨折為單一骨折(股骨頸區(qū)域的骨折)、如2-3型為區(qū)域骨折(從粗隆部延伸至基底部的骨折線)、3型(僅在粗隆部內(nèi)的骨折線)、3-4型(從粗隆部延伸至股骨粗隆下部的骨折線)和2-3-4型(從粗隆部延伸至頸基底部的骨折線)[3]。

1.4 研究方法 對照組為常規(guī)PFNA手術(shù)，試驗組采用空心螺釘+PFNA手術(shù)。

1.4.1 主要手術(shù)方法：麻醉成功后，患者平臥，雙下肢固定于牽引床上，呈剪刀體位，患肢在上、健肢在下，行患肢外展、內(nèi)旋、內(nèi)收牽引復(fù)位，G臂X線機透視證實骨折復(fù)位滿意，于股骨大粗隆頂點上方向近端作一長約3.0 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，分離臀中肌，觸摸股骨大轉(zhuǎn)子頂點。于股骨大轉(zhuǎn)子頂點稍內(nèi)側(cè)斯氏針定位后透視確認，于導(dǎo)針為導(dǎo)向于大粗隆頂點開骨窗，置入鈦質(zhì)金屬帶鎖髓內(nèi)釘，安裝體外定位器，在套筒指引位置縱行切開皮膚長約2 cm，切開皮下組織及筋膜，經(jīng)體外定位器于近端鎖釘處鉆入直徑3.2 mm定位導(dǎo)針。予以測深，沿導(dǎo)針于股骨近端骨皮質(zhì)鉆孔。術(shù)者于近端鎖釘孔內(nèi)向股骨頸方向錘擊打入近端防旋螺釘，鎖定螺旋刀片。于大腿遠端外側(cè)作1個長約1.0 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離至骨質(zhì)，經(jīng)體外定位器向股骨鉆孔、測深，于遠端切口擰入1枚螺釘固定遠端。撤除體外定位器，擰入鎖釘尾帽。然后于螺旋刀片切口部切口縱向向近端延長切口2～4 cm，于PFNA螺旋刀片前上方，經(jīng)股骨頸向股骨頭內(nèi)打入1枚φ2.8 mm導(dǎo)針至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下約5 mm處，G型臂X光機透視骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置滿意后，沿導(dǎo)針測深、骨皮質(zhì)擴孔，擰入1枚鈦質(zhì)空心加壓螺釘(同時可置入螺釘墊片)。拔除導(dǎo)針，透視證實骨折復(fù)位良好，髓內(nèi)釘及金屬螺釘內(nèi)固定在位，長度適宜。完善止血、明膠海綿填充切口深部，常規(guī)縫合切口，不留置引流管。手術(shù)室內(nèi)拍片確認骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好。

1.4.2 術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后第1天床旁攝片確認內(nèi)固定位置良好，鼓勵患者開始床上活動，根據(jù)術(shù)中復(fù)位情況分為優(yōu)良可差，根據(jù)術(shù)中復(fù)位程度及患者傷前活動能力確定下床時間的早晚，復(fù)位優(yōu)良患者術(shù)后3～7 d可以扶拐下床站立部分負重，嚴重骨質(zhì)疏松及骨折外側(cè)壁斷裂的患者根據(jù)術(shù)中骨折端穩(wěn)定性延長下床時間。不常規(guī)留置引流管，術(shù)后當(dāng)天不使用抗凝劑，術(shù)后第1天開始給予低分子肝素鈣預(yù)防量皮下注射至術(shù)后5周。術(shù)后1.5、3、4、6、12個月攝片復(fù)查觀察骨折愈合情況，愈合以后每年隨訪1次。隨訪時采用Harris評分系統(tǒng)評定療效。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、骨折愈合時間、術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)活動度和并發(fā)癥，根據(jù) Harris 評分評估術(shù)后3個月、6個月、12個月髖關(guān)節(jié)功能。患者術(shù)后并發(fā)癥情況包括切口感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等近期并發(fā)癥和螺旋刀片退出、螺釘斷裂、股骨遠端骨折等遠期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后Harris評分比較 試驗組患者術(shù)后3個月、6個月、12個月Harris評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后Harris評分比較 n=106,分,

2.2 2組患者術(shù)中情況比較 試驗組患者手術(shù)時間明顯長于對照組(P<0.05)。2組患者出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗組患者骨折愈合時間、術(shù)后臥床時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

2.3 2組患者術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)活動度比較 試驗組患者術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)活動度(前屈、外展、內(nèi)收、后伸)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組術(shù)后并發(fā)癥(近期和遠期并發(fā)癥)總發(fā)生率為4.72%明顯低于對照組的9.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=106，例(%)

3 討論

3.1 關(guān)于股骨粗隆間骨折的分型 有學(xué)者進行生物力學(xué)實驗發(fā)現(xiàn)對于股骨頸基底型骨折應(yīng)用DHS+1枚空心螺釘比單純空心螺釘或單純DHS對旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性固定更可靠[4]。臨床工作中可見到關(guān)節(jié)囊外骨折同時合并關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折的類型，尤其是年齡>60歲患者，X線片或CT包括術(shù)中可證實此類患者的特殊分型[5]。由于此部位骨折位于股骨頸基底與粗隆間移行區(qū)域，有研究發(fā)現(xiàn)頸基底型骨折與股骨粗隆間骨折中AO分型中的A1、A2中的亞型存在交叉，股骨頸基底部骨折存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定并改良了傳統(tǒng)的單一使用DHS內(nèi)固定，即應(yīng)用DHS+1枚空心螺釘固定這種骨折，方法簡單實用，臨床效果滿意[6]。根據(jù)股骨粗隆間骨折的常用分型分型，還有粗隆下骨折Seinsheimer分型每種分型有其獨特特點，比如骨折的復(fù)位難易性、骨折端的穩(wěn)定性及相關(guān)病例選擇內(nèi)固定與并發(fā)癥發(fā)生率參考，但以上分型基于X線片影像來分型的，每位醫(yī)師對X線片的主觀印象不同，結(jié)果也不一致。冠狀面骨折在正位片的重疊不易判斷，骨折端的粉碎骨折，骨折的部位是否涉及到股骨頸或與粗隆下分型區(qū)別并不完全明確，參考以上骨折分型的可重復(fù)性較差[7]。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)在股骨粗隆間骨折的基礎(chǔ)上，骨折線同時波及股骨頸部位的骨折，此類型骨折在以上常用分型中未明確描述，查閱文獻后我們根據(jù)Kijima等[3]采用的區(qū)域分型法來進行分型入組。

3.2 內(nèi)固定選擇 選擇內(nèi)固定是治療粗隆間骨折的首選方式，根據(jù)骨折類型可選擇髓內(nèi)和髓外，有研究認為穩(wěn)定性骨折可選擇髓外或髓內(nèi)固定，骨折端不穩(wěn)定選擇髓內(nèi)固定[8]。

3.2.1 髓外固定的組合使用：頸基底型骨折認為骨折更接近股骨頸，股骨頸骨折端接觸面積相對小，存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的一個因素。張軼超等[9]分析探究了頸基底型股骨粗隆間骨折的特點和治療方式發(fā)現(xiàn)頸基底型骨折應(yīng)用單純螺釘并發(fā)骨折再移位的風(fēng)險增加，應(yīng)用髓外DHS或髓內(nèi)釘獲得良好效果。另外髓外固定如DHS應(yīng)用在穩(wěn)定型粗隆間骨折中，如果伴有明顯骨質(zhì)疏松髖部骨折，應(yīng)用改良的DHS+骨水泥注入至股骨頭局部增加生物力學(xué)穩(wěn)定性，從而減少內(nèi)固定的失效[10]。髓外鋼板則應(yīng)用在特殊病例中如髓腔狹窄、股骨弓變異較大髓內(nèi)釘插入困難、股骨近段粉碎、外側(cè)壁斷裂常規(guī)髓內(nèi)內(nèi)固定不能有效固定的情況下應(yīng)用。髓內(nèi)固定目前逐漸呈上升趨勢，應(yīng)用較多的PFNA在穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性粗隆間骨折中均可應(yīng)用[11]。

3.2.2 髓內(nèi)固定的使用：Chinzei等[12]研究發(fā)現(xiàn)股骨頭內(nèi)固定刀片對防止內(nèi)固定在股骨頭內(nèi)的穿出或切割發(fā)現(xiàn)應(yīng)用方形刀片釘對穩(wěn)定性更有利。對不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折目前應(yīng)用較多的是PFNA及Intetan，各有優(yōu)缺點，Intetan采用雙螺釘抗旋轉(zhuǎn)設(shè)計及骨折端加壓作用，結(jié)果優(yōu)良，而PFNA手術(shù)操作、術(shù)中透視及手術(shù)時間相對少，愈合無明顯差異，而得到部分醫(yī)生的推薦[13]，二者術(shù)后發(fā)生骨折部再移位風(fēng)險對比，Intetan發(fā)生骨折部再移位風(fēng)險對比更小，更具有優(yōu)勢[13]。老年骨質(zhì)疏松及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨折中選擇髓內(nèi)釘是治療股骨粗隆間骨折同時合并股骨頸頸基底骨折的重要內(nèi)固定選擇，起到了解決骨質(zhì)疏松和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的作用。PFNA螺旋刀片在打入骨質(zhì)過程中骨質(zhì)不丟失，對骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)有夯實作用，起到一定控制骨折端旋轉(zhuǎn)的作用。結(jié)合老年患者骨質(zhì)疏松情況，骨折端的分型不穩(wěn)定因素分析及有早期功能鍛煉的要求應(yīng)用髓內(nèi)釘優(yōu)勢凸顯，目前應(yīng)用髓內(nèi)裝置成上升趨勢，成為治療股骨粗隆間骨折的主要選擇內(nèi)固定方案。

3.3 關(guān)于骨折端的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 Brandon等[14]研究發(fā)現(xiàn)，1枚頭釘固定較2枚更容易失效。股骨粗隆間骨折血運良好，愈合率高，但仍有部分骨折存在內(nèi)固定切割、穿出等因素。另外股骨頸部位橫截面更細，容易旋轉(zhuǎn)，但單枚的螺釘固定往往存在導(dǎo)致骨折端移位的風(fēng)險。股骨粗隆間骨折中不穩(wěn)定骨折雖然股骨髓內(nèi)釘重建了外側(cè)壁，但部分患者在髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭發(fā)生了移位，往往是內(nèi)翻伴隨旋轉(zhuǎn)移位，在內(nèi)固定術(shù)后病例中股骨頭在骨折移位前后與近端螺釘關(guān)系來看，股骨頭圍繞近端螺釘發(fā)生了旋轉(zhuǎn)移位，股骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定應(yīng)該是主要因素之一。不穩(wěn)定骨折患者雖然應(yīng)用髓內(nèi)固定如PFNA，通過近端防旋刀片的打入防止旋轉(zhuǎn)移位，但此類患者術(shù)后仍具有較高術(shù)后發(fā)生再移位的風(fēng)險。

3.4 區(qū)域分型法選擇患者 股骨粗隆間骨折分型如Evans、Jensen、AO/OTA等重復(fù)性差，主要是由于X線片的重疊影像及患者術(shù)前體位還有閱片者主觀性不同存在不同的分型，Kijima等[15]研究粗隆間分型后提出結(jié)合CT來分型更為確切。在遴選患者中我們根據(jù)Kijima等[3]提出的區(qū)域分型方法選擇股骨粗隆間骨折按照Type分型的意義是選擇股骨粗隆間骨折中有骨折線波及至股骨頸區(qū)域的患者，治療上我們選擇一種適合骨折類型的內(nèi)固定來解決主要矛盾。

3.4.1 空心釘輔助PFNA的優(yōu)勢:PFNA在不犧牲骨質(zhì)的前提下，打入螺旋刀片，螺旋刀片使骨質(zhì)夯實，增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；另外髓內(nèi)固定為中心性固定，較偏心固定更早下床，由于股骨粗隆間骨折合并頸基底骨折，在原有PFNA的基礎(chǔ)上增加1枚空心釘起到增加抗旋轉(zhuǎn)的作用，另外股骨粗隆間復(fù)位要求在正位和或側(cè)位上要復(fù)位優(yōu)良，正位和側(cè)位最好解剖復(fù)位或陽性支撐[16]，避免骨折端錯位及內(nèi)固定的切割，空心釘在正側(cè)位起到控制旋轉(zhuǎn)的同時，在側(cè)位上沿股骨頸前壁擰入可能避免側(cè)位出現(xiàn)陰性支撐的作用。對于ERAS理念的提出及治療老年股骨粗隆間骨折的目的來看使用PFNA具有優(yōu)勢，可以起到早起下床部分負重的固定強度降低老年人臥床導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥[17]。

綜上所述，我們采用X線片結(jié)合CT來遴選患者確認診斷后手術(shù)，手術(shù)結(jié)果滿意，試驗組骨折全部愈合，術(shù)后可以早期功能練習(xí)。在理論和隨訪結(jié)果上均起到了優(yōu)良的效果和滿意率，空心釘醫(yī)院應(yīng)用普及廣，在空心釘輔助PFNA技術(shù)操作簡便、出血少、微創(chuàng)、軟組織剝離少，起到骨折端良好的控制旋轉(zhuǎn)作用，對術(shù)后骨折愈合及早期功能康復(fù)取得了滿意療效。