高義 戴朋其 石磊 陳文靜 包文娟 何蘭蘭 張瑾

小兒包皮環(huán)切術(shù)后疼痛、躁動(dòng)、配合困難、行為異常等不利于患兒術(shù)后快速康復(fù)，延長(zhǎng)患兒留院時(shí)間，降低患兒父母滿意度[1,2]。區(qū)域阻滯可增強(qiáng)全身麻醉效果同時(shí)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]，超聲可視化技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯，能夠提高阻滯效果，減少神經(jīng)血管及周圍組織器官損傷，促進(jìn)小兒區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用，同時(shí)研究表明超聲引導(dǎo)下陰莖背神經(jīng)阻滯可安全應(yīng)用于小兒陰莖部位手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果良好且不良反應(yīng)發(fā)生率低[4-6]。右美托咪定為高選擇性α2受體激動(dòng)劑(α2∶α1=1 620∶1)，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用；右美托咪定滴鼻作為一種無創(chuàng)給藥方式易于小兒接受，且其生物利用度可達(dá)81.8%[7]，廣泛應(yīng)用于小兒術(shù)前用藥。然而神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定滴鼻預(yù)先鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用于小兒手術(shù)的研究筆者所見較少，本研究觀察超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定滴鼻預(yù)先鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用于小兒包皮環(huán)切術(shù)的臨床效果，為小兒泌尿外科日間手術(shù)麻醉方法選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取擬于河北省兒童醫(yī)院行包皮環(huán)切術(shù)患兒90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為3組(n=30)：右美托咪定滴鼻組(DC組)、超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯組(DL組)和超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定滴鼻組(DD組)。 3組患兒年齡、體重、身高和手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過，并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。見表1。

表1 3組患兒一般情況及手術(shù)時(shí)間比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)；年齡3～10歲；體重15～45 kg。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；穿刺部位感染；鹵族吸入麻醉藥物、局麻藥物及右美托咪定過敏史；智力低下不能理解疼痛評(píng)分量表；哮喘病史；近期上呼吸道感染或梗阻癥狀；及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

1.3 方法

1.3.1 DC組與DD組患兒術(shù)前30 min經(jīng)鼻滴入右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)1 μg/kg，DL組滴入同等劑量的0.9%氯化鈉溶液，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SPO2、NIBP，開放靜脈通路，面罩吸入6%七氟烷，氧流量2 L/min,待患兒睫毛反射消失，下頜松弛后，經(jīng)口置入相應(yīng)型號(hào)喉罩，調(diào)整吸入七氟烷濃度為2%，氧濃度為50%麻醉維持，保留自主呼吸，監(jiān)測(cè)PETCO2。

1.3.2 固定喉罩后，DL組與DD組行超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯，具體方法：患兒于截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，將無菌線性超聲探頭(5～10 MHz)置于陰囊后聯(lián)合上，探頭長(zhǎng)軸保持與坐骨結(jié)節(jié)連線平行，依次辨認(rèn)低回聲影分別為中間的球海綿體肌和兩側(cè)的坐骨海綿體肌，以及坐骨海綿體肌內(nèi)下方條索狀高回聲影為陰莖背神經(jīng)神經(jīng)血管鞘，其中可見低回聲影的陰莖動(dòng)靜脈血管和高回聲包繞的會(huì)陰神經(jīng)以及陰莖背神經(jīng)，旁開超聲探頭5 mm穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)神經(jīng)血管鞘后，回抽無血，注入0.25%羅哌卡因(LBSZ，AstraZeneca公司，瑞典)0.2 ml/kg。對(duì)側(cè)以同樣的方法阻滯，最大劑量≤10 ml。

1.3.3 神經(jīng)阻滯完成15 min后開始手術(shù)，術(shù)中如果患兒血壓或心率增加超過基礎(chǔ)值20%，或者出現(xiàn)體動(dòng)，視為鎮(zhèn)痛不全，靜脈注射芬太尼1 μg/kg和丙泊酚2 mg/kg加深麻醉。術(shù)畢停止七氟烷吸入并拔除喉罩送麻醉恢復(fù)室(PACU)繼續(xù)觀察。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄3組患兒滴鼻前(T0)、入室(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)及出室(T4)時(shí)生命體征的變化，采用誘導(dǎo)期合作度量表(induction compliance checklist,ICC)對(duì)患兒誘導(dǎo)期合作度評(píng)分，記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中鎮(zhèn)痛不全發(fā)生情況，蘇醒時(shí)間(停止七氟烷吸入至自然睜眼時(shí)間)，根據(jù)Ped-PADSS(pediatric postanesthetic discharge scoring system)標(biāo)準(zhǔn)，Ped-PADSS≥9分可離院[8]，并記錄住院時(shí)間(從入室至離院時(shí)間)，采用兒童麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)估量表(Pediatric anesthesia emergence delirium,PAED≥10為有蘇醒期躁動(dòng)[9])，術(shù)后1、4、8、16、24 h時(shí)行FLACC疼痛量表評(píng)分，評(píng)分≥4分時(shí)，口服對(duì)乙酰氨基酚15 mg/kg,并記錄首次鎮(zhèn)痛藥給藥時(shí)間和術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)乙酰氨基酚使用情況，記錄惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≥4分)、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及術(shù)后24 h時(shí)父母滿意度評(píng)分(1分滿意度最低，5分滿意度最高)。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T0時(shí)比較,DC組患兒在T4時(shí),DL組患兒在T1、T4時(shí)MAP、HR明顯升高(P<0.05)；與DC組患兒比較，DL組患兒在T1時(shí)MAP、HR升高，DD組患兒在T4時(shí)MAP、HR降低(P<0.05)；與DL組患兒比較，DD組患兒在T1、T4時(shí)MAP、HR明顯降低(P<0.05)；3組患兒各時(shí)間點(diǎn)SPO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 3組患兒鎮(zhèn)痛效果及恢復(fù)時(shí)間比較 與DC組和DL組比較，DD組患兒術(shù)中鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率、24 h對(duì)乙酰氨基酚使用率降低，術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間延長(zhǎng)、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間縮短(P<0.05)；與DC組比較，DL組患兒蘇醒時(shí)間縮短，術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)。見表3。

表3 3組患兒術(shù)中鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 n=30

2.3 3組患兒ICC評(píng)分、不良反應(yīng)及父母滿意度比較 與DL組比較，DC組和DD組ICC評(píng)分降低(P<0.05)；與DD組比較，DC組和DL組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率增加，父母滿意度評(píng)分降低(P<0.05)；其他不良反應(yīng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患兒ICC評(píng)分、不良反應(yīng)及父母滿意度比較 n=30

3 討論

小兒包皮環(huán)切術(shù)為小兒泌尿外科常見日間手術(shù)類型，理想小兒日間手術(shù)麻醉方法和藥物選擇為能夠減少患兒圍術(shù)期焦慮，使麻醉誘導(dǎo)和蘇醒平穩(wěn)，降低術(shù)后疼痛、躁動(dòng)、嗜睡及惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。2%～3%小兒包皮環(huán)切術(shù)因術(shù)后并發(fā)癥而非計(jì)劃入院治療，增加患兒痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低患兒及父母滿意度[11]。

本研究結(jié)果表明，DD組患兒術(shù)中鎮(zhèn)痛完善；與DC組和DL組相比，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率低，術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生率低，住院時(shí)間縮短，父母滿意度增加。

陰莖背神經(jīng)是陰部神經(jīng)的終末分支，穿陰部神經(jīng)管后于恥骨聯(lián)合前緣穿出，沿陰莖背面前行，分布于龜頭、包皮、包皮系帶。與傳統(tǒng)體表定位陰莖背神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用，可于超聲影像中清晰辨認(rèn)陰莖背神經(jīng)及周圍組織，并可觀察到穿刺針走形路徑、方向，避免損傷神經(jīng)血管，同時(shí)可確認(rèn)藥物擴(kuò)散情況使阻滯更完善，增加了陰莖背神經(jīng)阻滯在小兒麻醉操作中的安全性和有效性[12]。研究表明陰莖背神經(jīng)阻滯能夠?yàn)榻邮馨きh(huán)切術(shù)患兒提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)避免了骶管阻滯所引起的下肢麻木、尿潴留、低血壓等缺陷[13]。本研究采用經(jīng)會(huì)陰改良陰莖背神經(jīng)阻滯，于超聲影像中清晰可見與陰莖動(dòng)靜脈血管伴行被高回聲包繞的陰莖背神經(jīng)。Qian等[5，6]研究證實(shí)，經(jīng)會(huì)陰通路陰莖背神經(jīng)阻滯可安全有效的應(yīng)用于小兒包皮環(huán)切術(shù)，且與骶管阻滯比較，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。本研究表明，與DC組比較，DL組與DD組術(shù)后首次鎮(zhèn)痛需求時(shí)間延長(zhǎng)。

右美托咪定為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用且無呼吸抑制的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)鼻給藥可安全有效的應(yīng)用于小兒外科手術(shù)[14]。研究表明，術(shù)前1～1.5 μg/kg右美托咪定鼻內(nèi)給藥，能夠產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，減輕分離焦慮，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，起效時(shí)間為15～45 min，鎮(zhèn)靜作用持續(xù)時(shí)間1～2 h，且不影響蘇醒時(shí)間[15]。本研究中小兒包皮環(huán)切術(shù)為日間短小手術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)平均為23 min，DC組與DD組患兒術(shù)前30 min右美托咪定滴鼻，患兒面罩吸入麻醉誘導(dǎo)配合度增加，DL組比較，DD組患兒蘇醒時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，DC組蘇醒時(shí)間略長(zhǎng)可能與術(shù)中追加芬太尼等麻醉藥物有關(guān)。心動(dòng)過緩是右美托咪定滴鼻常見不良反應(yīng)，其發(fā)生率約為2.3%[16]，本研究中DC組與DD組各有1例患兒發(fā)生心動(dòng)過緩，靜注阿托品處理均恢復(fù)正常心率。

小兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)可增加患兒損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低家屬對(duì)治療效果的滿意度。現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生原因不明，可能與術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛、吸入麻醉藥物等有關(guān)。Bonanno等[17]報(bào)道，患兒七氟烷吸入麻醉后躁動(dòng)發(fā)生率高達(dá)67%。研究表明，術(shù)前右美托咪定滴鼻可降低患兒七氟烷全麻術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，提高蘇醒質(zhì)量，其機(jī)制可能為：右美托咪定的中樞抗交感作用，減少兒茶酚胺的釋放，抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)前焦慮；同時(shí)右美托咪定具有適當(dāng)鎮(zhèn)痛作用[18,19]。本研究表明，采用PAED評(píng)分量表，DL組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為20%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯提供完善的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中全麻藥物用量，從而降低患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。同時(shí)本研究中DD組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率顯著降低，表明超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用聯(lián)合右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜抗焦慮作用可有效降低包皮環(huán)切術(shù)患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。

術(shù)后惡心嘔吐也是小兒日間手術(shù)后常見并發(fā)癥，可能與術(shù)后疼痛和吸入麻醉藥物等因素有關(guān)[20]。研究表明，術(shù)前右美托咪定滴鼻可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[7]。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定聯(lián)合陰莖背神經(jīng)阻滯，提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，可減少術(shù)中全麻藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)前1 μg/kg右美托咪定滴鼻可安全應(yīng)用于小兒包皮環(huán)切日間手術(shù)，增加患兒麻醉誘導(dǎo)配合度，提供良好的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時(shí)間，提高父母滿意度。