趙守焱

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是肺癌常見(jiàn)并發(fā)癥，多因體循環(huán)栓子脫落導(dǎo)致，研究顯示，肺癌分期、血紅蛋白過(guò)表達(dá)均可能是肺癌患者發(fā)生PE的影響因素[1]?？鼓委熓欠伟┖喜E患者主要治療手段，可預(yù)防血小板聚集，遏制疾病進(jìn)展；但研究發(fā)現(xiàn)，部分患者抗凝后仍可能會(huì)再次出現(xiàn)PE，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，尋求可預(yù)測(cè)肺癌合并PE患者抗凝后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)早期干預(yù)尤為必要。微小核糖核酸-1233(microRNA-1233，miR-1233)是一種短鏈RNA分子，具有調(diào)節(jié)基因表達(dá)、抑制紅細(xì)胞分化等作用，在多種心血管疾病、惡性腫瘤中均有重要作用[3]。血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)是機(jī)體蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，其表達(dá)可反映各器官損傷程度；有研究顯示，BUN預(yù)測(cè)呼吸危重癥、心力衰竭等預(yù)后有一定價(jià)值[4]。本研究通過(guò)觀察肺癌合并PE患者抗凝治療前血清miR-1233、BUN表達(dá)情況，分析血清miR-1233、BUN與肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后的關(guān)系，旨在導(dǎo)未來(lái)對(duì)疾病的早期合理干預(yù)，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年9月至2020年2月接受抗凝治療的肺癌合并PE患者60例。其中男32例，女28例；年齡46～69歲，平均年齡(60.35±2.11)歲；體重指數(shù)(BMI)17.3～24.7 kg/m2，平均(21.09±1.02)kg/m2；治療前PE嚴(yán)重程度指數(shù)(PESI)[5]120.4～162.3分，平均(141.53±3.33)分；合并癥：高血壓12例，糖尿病8例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者及家屬均知情、同意本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[6]中肺癌、《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2015)》[7]中PE相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)肺動(dòng)脈CT血管成像檢查證實(shí)；②均為首次發(fā)病；③精神正常，可配合研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急、慢性心功能衰竭；②合并肝、腎等重要臟器病變；③合并其他惡性腫瘤；④合并敗血癥、結(jié)腸炎等；⑤合并其他肺部疾病，如支氣管哮喘、慢阻肺等。

1.3 預(yù)后評(píng)估及分組 于抗凝治療2個(gè)月，所有患者均接受CT檢查，根據(jù)CT肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)(PAOI)[8]評(píng)估預(yù)后；PAOI根據(jù)肺動(dòng)脈栓塞位置(肺段動(dòng)脈20個(gè)，肺葉動(dòng)脈6個(gè)，肺動(dòng)脈干1個(gè)，左、右肺動(dòng)脈2個(gè)，左、右葉間動(dòng)脈2個(gè))、栓塞程度[1級(jí)：<25%；2級(jí)：25%～49%；3級(jí)：50%～74%；4級(jí)：75%～99%；5級(jí)：100%；根據(jù)1～5級(jí)分別計(jì)1～5分]計(jì)算，PAOI=各動(dòng)脈栓塞程度評(píng)分總和：155分；將PAOI≥50%的患者納為預(yù)后不良組，反之則納為預(yù)后良好組。

1.4 血清miR-1233、BUN檢測(cè) 于患者入院時(shí)，采集空腹肘部靜脈血5 ml，采用低速離心機(jī)以4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清置于-70℃冰箱內(nèi)儲(chǔ)存、待檢；miR-1233檢測(cè)：采用miRNA試劑盒提取血清標(biāo)本中miRNA，并用逆轉(zhuǎn)錄試劑盒對(duì)提取樣本進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄；將反轉(zhuǎn)錄后樣本置于實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀(濟(jì)南歐萊博科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：MA6000)進(jìn)行定量分析，反應(yīng)條件分別為50℃，反應(yīng)100 s、94℃，反應(yīng)10 min、95℃，反應(yīng)10 s、60℃，反應(yīng)1 min，設(shè)定42個(gè)循環(huán)；分析完成后，根據(jù)電腦自動(dòng)分析結(jié)果，查看各樣本擴(kuò)增情況，并導(dǎo)致對(duì)應(yīng)閾值循環(huán)數(shù)(Ct)，將U6作為內(nèi)參，采用2-△Ct法，計(jì)算各樣本miR-1233表達(dá)；相關(guān)檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自賽默飛世爾科技有限公司。BUN檢測(cè)：采用酶學(xué)速率法檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自東方順宇科技有限公司，檢驗(yàn)流程按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 基線資料調(diào)查 設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，記錄肺癌合并PE患者基線資料[性別(男/女)、年齡、BMI、治療前PESI、合并癥(高血壓：收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg；糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L)]、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[腦鈉肽(NT-proBNP)，取患者空腹肘部靜脈血5 ml，以4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定NT-proBNP水平]等。

2 結(jié)果

2.1 肺癌合并PE患者預(yù)后情況 60例肺癌合并PE患者抗凝治療后11例預(yù)后不良，占18.33%。

2.2 2組患者相關(guān)基線資料比較 預(yù)后不良組miR-1233、BUN、NT-proBNP水平均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者相關(guān)基線資料比較

2.3 各主要指標(biāo)對(duì)肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后的影響

2.3.1 二元Logistic分析:將2.2中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將患者預(yù)后情況作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，經(jīng)二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，miR-1233、BUN、NT-proBNP過(guò)表達(dá)可能是肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各因素對(duì)肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后的影響單項(xiàng)Logistic分析

2.3.2 Logistic多元回歸模型分析:將肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后情況作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，同時(shí)納入性別、年齡等基線資料，建立Logistic多元回歸模型，在校正性別、年齡等帶來(lái)的影響后，結(jié)果顯示，miR-1233、BUN、NT-proBNP過(guò)表達(dá)均是肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后預(yù)后不良的影響因素(OR>1，P<0.05)，其中miR-1233、BUN過(guò)表達(dá)帶來(lái)的影響較顯著。見(jiàn)表3。

表3 各因素對(duì)肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后的影響Logistic多元回歸模型分析

2.4 血清miR-1233、BUN水平預(yù)測(cè)肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析 繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，當(dāng)血清miR-1233、BUN的cut-off值分別取3.255、5.625 mmol/L時(shí)，預(yù)測(cè)肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的AUC分別為0.885、0.853，有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)表4，圖1。

表4 血清miR-1233、BUN水平預(yù)測(cè)肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析結(jié)果

圖1 血清miR-1233、BUN水平預(yù)測(cè)肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的ROC曲線圖

3 討論

肺癌作為常見(jiàn)惡性腫瘤是指原發(fā)于氣管、支氣管和肺的惡性腫瘤，具有病情隱匿、病情發(fā)展緩慢的特點(diǎn)，部分患者察覺(jué)就診時(shí)病情多已進(jìn)展至中晚期。研究顯示，惡性腫瘤患者為易栓塞體質(zhì)，一部分肺癌患者經(jīng)常會(huì)并發(fā)肺栓塞，為患者的全程治療帶來(lái)難度[9]。PE是呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重危急重癥，相關(guān)研究表明，PE發(fā)生率0.06%～0.11%左右，而未治療病死率25%～30%左右[10]。目前，肺癌并發(fā)PE患者主要采取長(zhǎng)期抗凝治療，引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞進(jìn)行溶栓，為預(yù)防栓塞再發(fā)生，仍要繼續(xù)抗凝治療。但受個(gè)體差異影響，無(wú)論是長(zhǎng)期抗凝或溶栓后繼續(xù)抗凝，部分患者治療效果不佳，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[11]。

近年來(lái)，miRNA在PE中的作用得到臨床廣泛的重視，研究顯示，miRNA具有調(diào)控基因表達(dá)、引發(fā)炎性反應(yīng)等作用，其表達(dá)升高可能會(huì)增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。miR-1233是miRNA家族的一員，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，miR-1233蛋白可介導(dǎo)細(xì)胞趨化性，激活內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞表面相應(yīng)受體，調(diào)節(jié)細(xì)胞轉(zhuǎn)移與復(fù)制，且可促進(jìn)炎性細(xì)胞生成，加劇機(jī)體炎性反應(yīng)[13]。Kessler等[14]研究顯示，miR-1233過(guò)表達(dá)會(huì)加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促使膠原蛋白組織暴露，促使血小板聚集、附著在膠原組織蛋白表面，激活凝血反應(yīng)鏈，繼而增加纖維蛋白的原表達(dá)量，導(dǎo)致血液的高凝，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，miR-1233高表達(dá)會(huì)增加腎素釋放量，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)醛固酮分泌，加劇腎臟損傷[15]。BUN是機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物，其表達(dá)量主要與肝功能、組織蛋白質(zhì)分解能力有關(guān)，BUN高表達(dá)多提示腎功能受損、心功能不全等[16]。張艷敏等[17]研究顯示，PE患者多伴有右心室功能不全的表現(xiàn)，且BUN是評(píng)估右心室功能不全的有效指標(biāo)。PE是因靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈主干、分支等所導(dǎo)致，肺動(dòng)脈血管受阻會(huì)造成肺動(dòng)脈壓升高，導(dǎo)致右心室缺血，而右心室長(zhǎng)期缺血會(huì)好引發(fā)右心室功能障礙，影響患者腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量，促使BUN高表達(dá)[18]。此外，BUN作為血漿滲透壓重要組成部分，其高表達(dá)可能是增加PE患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一[19]。因此miR-1233、PE作用機(jī)制，與肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后情況存在一定關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組miR-1233、BUN水平均高于預(yù)后良好組，提示肺癌合并PE患者miR-1233、BUN高表達(dá)；經(jīng)二元Logistic回歸分析并建立Logistic多元回歸模型分析結(jié)果顯示，miR-1233、BUN過(guò)表達(dá)可能是肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后不良的影響因素；進(jìn)一步繪制ROC曲線圖發(fā)現(xiàn)，血清miR-1233、BUN預(yù)測(cè)肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)血清miR-1233、BUN的cut-off值分別取3.255、5.625 mmol/L時(shí)，提示肺癌合并PE患者預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)，且隨水平升的高風(fēng)險(xiǎn)而增加，證實(shí)上述的猜測(cè)。且血清miR-1233、BUN聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值高于各項(xiàng)單一檢測(cè)，故臨床可以考慮將兩者聯(lián)合檢測(cè)，以提高臨床對(duì)肺癌合并PE患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性。

除miR-1233、BUN外，本研究還發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP過(guò)表達(dá)可能會(huì)增加肺癌合并PE患者抗凝治療后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。NT-proBNP是評(píng)估心室功能敏感指標(biāo)[20]，研究顯示，PE發(fā)生后，肺動(dòng)脈血管受阻、肺動(dòng)脈壓升高會(huì)影響心室肌張力，導(dǎo)致心室壁壓力增加，促進(jìn)NT-proBNP表達(dá)，因此血清NT-proBNP可作為PE患者預(yù)后評(píng)估指標(biāo)之一[21]。劉曉宇等[22,23]研究顯示，NT-proBNP表達(dá)與PE患者預(yù)后密切相關(guān)，且血清NT-proBNP水平越高，患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高。但本研究經(jīng)二元Logistic回歸分析并建立Logistic多元回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP過(guò)表達(dá)帶來(lái)的影響不及miR-1233、BUN，故未將其作為主要分析指標(biāo)，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，肺癌合并PE患者抗凝治療后仍有部分患者有較高的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，可能與血清miR-1233、BUN過(guò)表達(dá)有關(guān)，未來(lái)可考慮檢測(cè)血清miR-1233、BUN水平，指導(dǎo)早期干預(yù)，改善肺癌合并PE患者預(yù)后。