譚麗嫦，李佩蘭，梁靄媛

江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 江門 529100

中心靜脈導(dǎo)管置管是維持重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者生命的重要途徑，該方式具有藥效快、刺激小、效果好等優(yōu)點(diǎn)，既能夠保護(hù)患者外周血管，同時(shí)對(duì)患者的治療搶救、營(yíng)養(yǎng)供給起積極作用[1-2]。ICU患者往往病情較為危重，機(jī)體抵抗力弱，疾病相關(guān)并發(fā)癥多，患者生命安全受到嚴(yán)重威脅，因此臨床治療當(dāng)中愈發(fā)重視對(duì)患者的中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理工作[3]。失效模式和效果分析(FMEA)是一種前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段，能夠通過(guò)事先風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制定針對(duì)性策略提高工作質(zhì)量，由美國(guó)學(xué)者提出并逐步廣泛應(yīng)用[4]。精細(xì)化管理是一種新型的工作理念，其最大特點(diǎn)即為精細(xì)化操作，通過(guò)將應(yīng)完成的工作精確化、數(shù)據(jù)化，進(jìn)一步提升工作效率，能夠顯著提升護(hù)理質(zhì)量，減少ICU患者并發(fā)癥發(fā)生[5-6]。本研究旨在探討基于FMEA模式的精細(xì)化管理措施在ICU中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用，為患者的臨床護(hù)理提供相關(guān)指導(dǎo)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年1月于江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院ICU接受中心靜脈導(dǎo)管置管的105例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU時(shí)間≥1 d；②無(wú)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙；③臨床資料完整且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU期間一直昏迷；②腦部神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者；③嚴(yán)重精神障礙、溝通障礙患者。按照隨機(jī)單雙數(shù)法將患者分為對(duì)照組53例和研究組52例。對(duì)照組患者中男性30例，女性23例；年齡21～77歲，平均(51.82±5.28)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分表(APACHEⅡ)評(píng)分為(20.77±4.34)分；疾病類型：心血管疾病17例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病22例，臟器功能衰竭14例。研究組患者中男性29例，女性23例；年齡20～79歲，平均(52.09±5.32)歲；APACHEⅡ評(píng)分為(20.24±4.31)分；疾病類型：心血管疾病17例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病23例，臟器功能衰竭12例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知曉此研究，且自愿簽署同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組患者予以常規(guī)護(hù)理措施，護(hù)理內(nèi)容包含常規(guī)檢查、健康教育、導(dǎo)管維護(hù)、飲食管理、疾病相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防等。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以基于FMEA模式的精細(xì)化管理措施。護(hù)理方法：(1)建立專屬護(hù)理小組：由?？谱o(hù)士帶領(lǐng)3名護(hù)士組成，小組成員均需接受FMEA培訓(xùn)，熟練掌握FMEA護(hù)理知識(shí)及評(píng)估操作方法。(2)FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析：小組成員通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，與患者的實(shí)際情況相結(jié)合，分析可能出現(xiàn)的失效模式、原因及風(fēng)險(xiǎn)，在FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析表中隨時(shí)記錄中心靜脈導(dǎo)管置管過(guò)程中各項(xiàng)流程，并通過(guò)討論設(shè)立相關(guān)的失效模式出現(xiàn)頻率(O)、探測(cè)失效水平(D)及影響嚴(yán)重性(S)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，等級(jí)賦值均為1～10分；據(jù)護(hù)理的有效性確定護(hù)理工作中的失誤頻率，進(jìn)行FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析，并計(jì)算RPN=S×O×D，見(jiàn)表1。(3)根據(jù)結(jié)果采取精細(xì)化管理措施：①需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)小組各級(jí)精細(xì)化管理理念，在此基礎(chǔ)上不斷完善醫(yī)護(hù)工作；需制定相應(yīng)工作流程并監(jiān)督實(shí)施；ICU中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生原因需由護(hù)理小組靜脈輸液及感染控制相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行總結(jié)，并以此為依據(jù)進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)措施、護(hù)理指引(換藥、封管、堵管、意外脫管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染處理流程)的規(guī)章修訂。②辨證的分析以往和現(xiàn)階段中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理存在的問(wèn)題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)持續(xù)積極改進(jìn)；置管部位的選擇應(yīng)當(dāng)以頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈為宜，為患者控制輸液速度，并對(duì)連接裝置嚴(yán)格消毒；正壓封管時(shí)選擇適當(dāng)?shù)母嗡厝芤簼舛龋⒃谧o(hù)理過(guò)程中及時(shí)更換堵塞導(dǎo)管；叮囑護(hù)理人員注意導(dǎo)管防止，避免導(dǎo)管扭曲折疊；在護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)與患者的溝通交流，促進(jìn)提高患者治療積極性，避免產(chǎn)生不良情緒，針對(duì)部分患者出現(xiàn)煩躁、非計(jì)劃性拔管情況，應(yīng)適當(dāng)固定約束患者或是使用鎮(zhèn)靜劑安撫；日常護(hù)理過(guò)程中及時(shí)評(píng)估導(dǎo)管及穿刺部位，若出現(xiàn)穿刺部位出血、導(dǎo)管松動(dòng)、可視污物時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換敷料及導(dǎo)管；護(hù)理小組定期組織ICU全體人員參與相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理及抗感染知識(shí)教育；原則上要求醫(yī)護(hù)人員遵循無(wú)菌操作要求，嚴(yán)格按照規(guī)章制度實(shí)施治療護(hù)理工作，管理人員定期檢查工作完成情況，檢視導(dǎo)管維護(hù)情況，確認(rèn)雙槍導(dǎo)管處于回血通暢狀態(tài)，若出現(xiàn)未回血導(dǎo)管，立即予以操作干預(yù)，并及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理小組予以分析處理。兩組患者均護(hù)理至治療結(jié)束出院前。危急值(RPN)[7]計(jì)算方式如表1所示。

表1 中心靜脈導(dǎo)管置管各項(xiàng)流程的FMEA分析表

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的失效模式RPN：分析中心靜脈導(dǎo)管置管各項(xiàng)流程的FMEA，包括健康教育、患者因素、導(dǎo)管因素、置管操作因素、沖、封管操作及置管后管理，并計(jì)算RPN，RPN越高，表示失效風(fēng)險(xiǎn)即并發(fā)癥發(fā)生概率越高。(2)比較兩組患者的護(hù)理質(zhì)量：患者治療結(jié)束出院前，采用醫(yī)院自制的護(hù)理質(zhì)量調(diào)查表評(píng)估兩組患者的護(hù)理質(zhì)量，共包括基礎(chǔ)護(hù)理水平、應(yīng)急護(hù)理能力、患者應(yīng)用效應(yīng)及服務(wù)態(tài)度4個(gè)維度，各個(gè)維度的滿分為100分，評(píng)分越高，表示患者的護(hù)理質(zhì)量越高。(3)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：包括堵管、意外脫管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈炎及血栓等。(4)比較兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度：采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表評(píng)估兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度，總分為100分，滿意：＞80～100分，比較滿意：＞60～80分，不滿意：＜60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者失效模式RPN比較 研究組患者各失效模式RPN明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者失效模式RPN比較(±s，分)

表2 兩組患者失效模式RPN比較(±s，分)

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)53 52健康教育133.47±13.62 83.86±8.35 18.834 0.001患者因素119.81±12.20 75.62±7.56 18.114 0.001導(dǎo)管因素134.32±13.58 75.06±7.62 20.358 0.001置管操作因素113.69±11.27 71.36±7.12 17.036 0.001沖、封管操作98.84±9.91 67.26±6.54 15.284 0.001置管后管理108.37±10.07 69.22±6.84 16.848 0.001

2.2 兩組患者的護(hù)理質(zhì)量比較 治療結(jié)束出院前，研究組患者的護(hù)理質(zhì)量總評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的護(hù)理質(zhì)量比較(±s，分)

表3 兩組患者的護(hù)理質(zhì)量比較(±s，分)

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)53 52基礎(chǔ)護(hù)理水平85.20±8.45 92.73±9.16 7.702 0.009應(yīng)急護(hù)理能力85.36±8.51 96.41±9.54 11.413 0.001患者應(yīng)用效應(yīng)85.41±8.43 94.54±9.34 9.284 0.005服務(wù)態(tài)度85.33±8.42 94.68±9.33 9.425 0.005總評(píng)分341.85±33.63 379.43±37.82 18.017 0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%，明顯低于對(duì)照組的20.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.101，P=0.024＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較 研究組患者對(duì)護(hù)理的滿意度的96.15%，明顯高于對(duì)照組的75.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.169，P=0.002＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較(例)

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷面小、穿刺次數(shù)少、患者痛苦程度低，如今被廣泛應(yīng)用于重癥患者治療中，是不可或缺的重要治療手段[8]。但中心靜脈導(dǎo)管的使用會(huì)破壞患者皮膚屏障功能，導(dǎo)致血管與外界直接相通，病原菌侵入的幾率大大增加。中心靜脈導(dǎo)管置入后，生物膜會(huì)將其迅速包裹，使抗生素難以滲入，感染控制力度低，易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，使患者病情恢復(fù)緩慢，甚至加重病情，對(duì)患者生命安全造成不利影響[9-10]。因此在治療過(guò)程中加強(qiáng)ICU中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理管理極為重要。

FMEA是通過(guò)分析事物中的失效原因及流程中的失效模式，探究其會(huì)對(duì)整個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生何種影響，目的在于發(fā)現(xiàn)、評(píng)估可能潛在的失效效應(yīng)，并以此為基礎(chǔ)減少、避免失效效應(yīng)的發(fā)生及影響。將FMEA應(yīng)用于臨床護(hù)理當(dāng)中，能夠進(jìn)行系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)管理分析，其系統(tǒng)性、前瞻性能夠?yàn)樽o(hù)理工作帶來(lái)全面提升，通過(guò)分析評(píng)估工作中可能出現(xiàn)的失效模式，進(jìn)而提前預(yù)防并改進(jìn)護(hù)理方案，有效降低疾病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本研究顯示，相比予以常規(guī)護(hù)理措施的患者，予以基于FMEA模式的精細(xì)化管理措施患者的各失效模式RPN更低，這說(shuō)明基于FMEA模式的精細(xì)化管理措施能夠分析中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中存在的問(wèn)題，評(píng)估護(hù)理工作當(dāng)中可能出現(xiàn)的失效模式，進(jìn)而針對(duì)性的實(shí)施預(yù)防措施，有效降低各失效模式RPN。精細(xì)化管理是新型臨床護(hù)理管理模式，以“精”、“準(zhǔn)”、“細(xì)”、“嚴(yán)”為指導(dǎo)方針，通過(guò)精益求精的工作態(tài)度推動(dòng)護(hù)理執(zhí)行力；并在護(hù)理過(guò)程中及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理相關(guān)數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行會(huì)議分析，充分發(fā)掘潛在問(wèn)題，確保護(hù)理工作切實(shí)有效；以精細(xì)化、系統(tǒng)化的護(hù)理方針，制定效果好、針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理措施能夠有效提升護(hù)理工作質(zhì)量，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)；同時(shí)在工作當(dāng)中應(yīng)當(dāng)建立完整管理制度并由專員負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，充分提升護(hù)理人員工作積極性及執(zhí)行力[13-14]。本研究顯示，相比予以常規(guī)護(hù)理措施的患者，予以基于FMEA模式的精細(xì)化管理措施患者的護(hù)理質(zhì)量更高，堵管、意外脫管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等總并發(fā)癥發(fā)生率更低，對(duì)護(hù)理的滿意度更高。說(shuō)明基于FMEA模式的精細(xì)化管理措施為滿足護(hù)理模式操作實(shí)施，對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行全面培訓(xùn)，提升導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生，最終達(dá)到護(hù)理工作的高標(biāo)準(zhǔn)、高療效[15]。除此之外，應(yīng)當(dāng)建立依托于FMEA模式精細(xì)化管理措施的ICU專用規(guī)章制度，不僅能夠提升護(hù)理人員工作積極性與工作效率，同時(shí)能夠確保護(hù)理工作執(zhí)行有據(jù)可循、有法可依，優(yōu)化護(hù)理流程，顯著提升ICU護(hù)理質(zhì)量，提升患者護(hù)理滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力[16-17]。

綜上所述，基于FMEA模式的精細(xì)化管理措施應(yīng)用于ICU中心靜脈導(dǎo)管患者的效果顯著，明顯降低各失效模式RPN，促進(jìn)患者護(hù)理質(zhì)量的明顯提高，且顯著減少堵管、意外脫管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣實(shí)施。