劉建軍，吳佳

上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200040

膿毒癥是臨床常見(jiàn)危重癥，極易引發(fā)多臟器功能衰竭，危及患者生命安全。早期準(zhǔn)確的診斷及對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估有利于及時(shí)給予有效的救治，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[1-2]。膿毒癥屬于感染性疾病，而血清學(xué)指標(biāo)在感染性疾病的診斷與病情評(píng)估中極具參考價(jià)值。降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為反映細(xì)菌感染的標(biāo)志物，在機(jī)體處于持續(xù)性炎癥狀態(tài)或自身免疫病急性期時(shí)其水平會(huì)迅速升高，因此常用于細(xì)菌感染的輔助診斷。血乳酸(blood lactic acid，Lac)作為糖代謝的中間產(chǎn)物，與組織代謝狀態(tài)密切相關(guān)，?？煞从巢∏閲?yán)重程度[3]。本研究旨在探討PCT、乳酸清除率(LCR)及血乳酸(Lac)在評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年9月因膿毒癥在上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Sepsis-3膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡不低于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過(guò)80歲；②重大手術(shù)者；③惡性腫瘤者；④妊娠期女性；⑤臨終狀態(tài)或放棄治療者。按照患者轉(zhuǎn)歸情況將其分為生存組48例和死亡組24例，生存組中男性27例，女性21例；年齡29～74歲，平均(51.78±10.34)歲；合并基礎(chǔ)疾病者31例。死亡組中男性14例，女性10例；年齡25～76歲，平均(52.28±10.76)歲；合并基礎(chǔ)疾病者16例。根據(jù)24 h LCR水平將患者分為高LCR組39例(LCR≥10%)和低LCR組33例(LCR＜10%)，高LCR組中男性22例，女性17例；年齡26～75歲，平均(51.28±10.56)歲；合并基礎(chǔ)疾病者24例。低LCR組中男性19例，女性14例；年齡25～76歲，平均(51.58±10.96)歲；合并基礎(chǔ)疾病者23例。以上各組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)同意。

1.2 方法 (1)于入科時(shí)、次日和第3天抽取患者空腹靜脈血，利用放射免疫法測(cè)定PCT水平；同時(shí)采集動(dòng)脈血，利用血?dú)馍治鰞x測(cè)定Lac水平，并計(jì)算24 h LCR，24 h LCR=(初始Lac-24 h Lac)÷初始Lac×100%；(2)治療結(jié)束后對(duì)患者行24 h內(nèi)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)及序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較生存組和死亡組患者的APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及不同時(shí)間的PCT、Lac水平；(2)比較高LCR組和低LCR組患者入科時(shí)的PCT、Lac水平及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后組患者的APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及PCT、Lac水平比較 兩組患者入科時(shí)的PCT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；生存組患者次日、3 d時(shí)的PCT水平明顯低于死亡組，入科時(shí)、次日、3 d時(shí)的Lac水平明顯低于死亡組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；生存組患者的APACHEⅡ、SOFA評(píng)分明顯低于死亡組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后組患者的APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及PCT、Lac水平比較(±s)

表1 不同預(yù)后組患者的APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及PCT、Lac水平比較(±s)

組別生存組死亡組t值P值例數(shù)48 24入科時(shí)28.71±6.78 30.26±7.89 0.865 0.390次日29.45±7.01 33.89±8.11 2.403 0.019 3 d 19.45±4.55 39.76±8.76 10.662 0.001入科時(shí)2.98±0.54 3.83±0.83 4.685 0.001次日2.15±0.42 3.25±0.67 7.353 0.001 3 d 1.76±0.24 2.75±0.52 8.867 0.001 APACHEⅡ(分)22.87±5.73 27.43±6.33 3.074 0.003 SOFA(分)7.52±1.75 9.03±2.13 3.207 0.002 PCT(μg/L) Lac(mmol/L)

2.2 不同LCR組患者入科時(shí)的PCT、Lac水平、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及病死率比較 兩組患者入科時(shí)的PCT、Lac水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；高LCR組患者的APACHEⅡ、SOFA評(píng)分明顯低于低LCR組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。高LCR組患者病死率為17.95(7/39)，顯著低于低LCR組51.52(17/33)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.062，P＜0.05)。

表2 不同LCR組患者入科時(shí)的PCT、Lac水平、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分比較(±s)

表2 不同LCR組患者入科時(shí)的PCT、Lac水平、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分比較(±s)

組別高LCR組低LCR組t值P值例數(shù)39 33 PCT(ug/L)28.56±6.38 29.76±7.01 0.748 0.455 Lac(mmol/L)3.02±0.68 3.27±0.73 1.503 0.137 APACHEⅡ(分)23.78±5.81 26.89±6.14 2.205 0.031 SOFA(分)7.89±1.81 8.97±1.97 2.456 0.017

3 討論

膿毒癥是全身性感染引發(fā)的以多器官功能持續(xù)性受損為特征的臨床綜合征，是ICU患者死亡的主要原因，有數(shù)據(jù)表明，全球膿毒癥患者病死率高達(dá)30%[4-5]。有研究表明，炎癥因子水平與膿毒癥的發(fā)生、病情進(jìn)展密切相關(guān)，膿毒癥會(huì)激活體內(nèi)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥因子[6]。隨著膿毒癥發(fā)病率的不斷增高，關(guān)于膿毒癥的診治指南也不斷更新，然而重點(diǎn)均在盡早給予有效抗菌藥物治療，并進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，但其培養(yǎng)結(jié)果用時(shí)較久，不能給予及時(shí)指導(dǎo)意見(jiàn)。因此，臨床常用血清炎癥指標(biāo)來(lái)評(píng)估病情。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者的PCT、Lac水平均遠(yuǎn)高于正常人，且與病情嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性[7]。

Lac是體內(nèi)進(jìn)行無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，當(dāng)體內(nèi)處于缺氧或者清除率低于合成率的時(shí)候，就會(huì)發(fā)生乳酸堆積，因此是反映機(jī)體組織灌注不足和處于嚴(yán)重缺氧的敏感指標(biāo)之一。文獻(xiàn)指出，Lac水平能夠用于評(píng)價(jià)重癥肺炎的治療有效性，其水平升高提示患者預(yù)后不良[8]。廖繼旸等[9]在研究中指出，利用LCR指導(dǎo)的復(fù)蘇治療療法可有效降低膿毒癥患者病死率。本研究結(jié)果顯示，生存組患者不同時(shí)間的Lac水平低于死亡組，高LCR組的病死率均低于低LCR組。說(shuō)明Lac與LCR水平可以反應(yīng)患者病情的嚴(yán)重程度，與研究結(jié)果相一致。PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，在體內(nèi)具有較好穩(wěn)定性，當(dāng)機(jī)體存在感染、創(chuàng)傷時(shí)，其含量迅速增加，作為高靈敏的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，常用于細(xì)菌性膿毒癥的輔助診斷。正常人體內(nèi)的PCT水平非常低，大部分由甲狀腺C細(xì)胞合成，其它器官可少量合成，但當(dāng)體內(nèi)存在細(xì)菌內(nèi)毒素時(shí)，幾乎可以在任何器官中刺激PCT的產(chǎn)生，因此，PCT水平越高，細(xì)菌感染和膿毒癥的可能性就越大。研究結(jié)果顯示，生存組患者次日、3 d時(shí)的PCT水平均低于死亡組，與有關(guān)結(jié)論具有一致性。但相關(guān)研究認(rèn)為，Lac和PCT的預(yù)測(cè)均具有一定的局限性，因此在臨床工作中，常需采用綜合評(píng)估的方法去判斷患者的病情嚴(yán)重程度[10]。APACHEⅡ評(píng)分是臨床應(yīng)用較廣泛的疾病嚴(yán)重程度評(píng)估系統(tǒng)[11]，梁彥平等[12]研究指出SOFA評(píng)分在預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后中具有重要意義[12]。研究結(jié)果顯示，生存組患者APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均低于死亡組，高LCR組的APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及病死率均低于低LCR組，符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，PCT、Lac及LCR水平對(duì)評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度具有重要參考價(jià)值，但在臨床應(yīng)用中還應(yīng)該結(jié)合其他指標(biāo)如APACHEⅡ、SOFA評(píng)分等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。