傅躍權，季英

1.東莞市鳳崗醫(yī)院肛腸科，廣東 東莞 523695；2.東莞市虎門中醫(yī)院肛腸科，廣東 東莞 523900

肛裂是肛腸科疾病中常見的疾病，發(fā)病率僅次于痔瘡位居第二，主要表現(xiàn)為肛管皮膚發(fā)生裂開性、縱行潰瘍，患者可出現(xiàn)疼痛、出血等癥狀，嚴重影響著生活質(zhì)量[1-2]。急性的肛裂通常癥狀較輕，容易被患者忽略，隨著時間的延長，肛裂的裂口會逐漸加深，周圍會出現(xiàn)瘢痕組織等，可導致病情遷延不愈，最終造成慢性肛裂。手術治療是慢性肛裂的首選方式，在傳統(tǒng)的手術方案選擇中多采用肛裂切除術，雖然療效明顯，但是創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢[3]。微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術是近年來的一種治療肛瘺的新術式，目前也在臨床上得到開展普及，具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點[4]。此外，有效的中藥坐浴有助于進一步促進慢性肛裂患者術后的恢復[5]。本研究旨在觀察微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術聯(lián)合中藥坐浴對慢性肛裂患者的治療效果，并探討其對患者術后恢復、疼痛感及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年9月至2020年9月東莞市鳳崗醫(yī)院接診的60例慢性肛裂患者進行研究。納入標準：①符合慢性肛裂診斷標準[6]，有典型的肛周疼痛、出血、便秘等癥狀，局部檢查顯示有肛裂“三聯(lián)征”，并經(jīng)過肛門指檢、肛門鏡檢查等確診；②肛裂分期為Ⅱ～Ⅳ期；③年齡18～65歲。排除標準：①合并肛周痔瘡、瘺、濕疹等其余肛周疾病，需同時接受其余治療者；②既往接受過其余肛門手術者；③合并消化道疾病、炎癥性腸病者；④合并造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者；⑤合并重要器官功能障礙、惡性腫瘤等疾病者；⑥合并精神異常，無法配合本研究者。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各30例。對照組患者采用傳統(tǒng)肛裂切除術聯(lián)合中藥坐浴治療，觀察組患者采用微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術聯(lián)合中藥坐浴治療。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)30 30男13(43.33)14(46.67)女17(56.67)16(53.33)0.067 0.795年齡(歲)36.96±5.07 37.21±4.81 0.196 0.845病程(年)1.37±0.48 1.40±0.39 0.266 0.791Ⅱ期18(60.00)15(50.00)Ⅲ期12(40.00)15(50.00)肛裂分期性別0.606 0.436

1.2 方法 對照組患者采用傳統(tǒng)肛裂切除術治療。具體方法：①選用肛管局部浸潤麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，使用肛門鏡將肛管擴開，暴露肛裂潰瘍處，并仔細對肛裂深淺程度、形狀、部位等情況進行探查；②由潰瘍處將齒線纖維索帶、內(nèi)括約肌依次縱行切開，并整齊修剪潰瘍的邊緣部位；③適當進行擴肛處理，并將肥大肛乳頭、哨兵痔、皮下瘺等部位切除，向肛緣外將切口適當延長，便于術后切口引流；④常規(guī)止血處理，檢查無活動性出血狀況后將凡士林紗布條置于肛內(nèi)，并使用膠布予以固定。觀察組患者采用微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術治療。具體方法：①選用肛管局部浸潤麻醉，患者折刀位，常規(guī)消毒鋪巾，使用寬膠帶牽拉，充分暴露肛門位置；②于3點鐘位置，使用左手食指，由肛緣處探入肛內(nèi)，直至觸摸到括約肌間溝部位，使用注射器針頭由內(nèi)括約肌外緣處進針，刺入括約肌間溝，并由齒狀線處穿出，在針頭處穿過細鋼線后將針頭退出；③由肛門外緣處，穿入注射器針頭，沿著內(nèi)括約肌內(nèi)緣部位進針，由原來齒狀線穿出的部位再次穿出，在針頭處穿過細鋼線，將針頭退出；④提起兩頭的鋼絲穿過針管，將針管口抵在皮膚處并采用血管鉗固定，于鋼絲的游離端進行輕柔的牽拉，令鋼絲潛行包饒內(nèi)括約肌；⑤使用電刀電凝離斷內(nèi)括約肌組織，將鋼絲由肛緣外穿刺口部位抽處，擴肛到3指，使用放射狀的細梭形切口肥大肛乳頭、哨兵痔、皮下瘺等切除；⑥常規(guī)止血，檢查無活動性出血狀況后，將凡士林紗布條置于肛內(nèi)，并使用膠布予以固定。兩組患者術后可進食半流質(zhì)飲食，術后注意保持大便通暢，并常規(guī)使用抗生素預防感染。同時所有患者均給予中藥坐浴治療，藥方組成：苦參30 g，黃柏30 g，地榆25 g，槐花25 g，薄荷20 g，梔子20 g，地膚子15 g，敗醬草15 g，白芍12 g，大黃9 g，甘草6 g。水煎劑1 000 mL取出藥渣，將水溫晾至40℃左右后進行坐浴，時間20 min，1次/d，兩組患者均連續(xù)用藥14 d。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效：參照文獻[7]對兩組患者的臨床療效進行評價。顯效：患者排便疼痛、出血等癥狀消失，肛門功能得到正?；謴?，經(jīng)檢查肛裂切口愈合情況良好；有效：患者排便疼痛、出血等癥狀明顯緩解，肛門功能較為正常，肛裂切口縮小，但未完全愈合；無效：未滿足上述標準，甚至臨床癥狀出現(xiàn)加重；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)圍術期情況：記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、創(chuàng)面愈合時間及住院時間。(3)不同時間點的肛門疼痛情況：術前及術后1 d、3 d、7 d、14 d采用視覺模擬評分法(VAS)[8]對兩組患者的疼痛感進行評價，分值范圍0～10分，所得到的結果越高則表示患者肛門疼痛感越重。(4)生活質(zhì)量：于術前、術后1個月時采用簡明健康狀況量表(SF-36)[9]評價兩組患者生活質(zhì)量，總分100分，分值越高則代表生活質(zhì)量越好。(5)術后并發(fā)癥：記錄兩組患者術后切口感染、肛緣水腫、肛門潮濕、肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 術后14 d，觀察組患者的臨床療效總有效率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者的圍術期情況比較 兩組患者的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組，創(chuàng)面愈合時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術期情況比較(±s)

表3 兩組患者圍術期情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30手術時間(min)39.54±4.70 38.71±4.33 0.711 0.480術中出血量(mL)2.18±0.51 5.09±0.76 17.414 0.001創(chuàng)面愈合時間(d)14.74±2.50 17.91±2.19 5.224 0.001住院時間(d)5.20±0.71 7.16±1.08 8.306 0.001

2.3 兩組患者不同時間點的VAS評分比較 兩組患者術前的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后各時間點的VAS評分分別與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且觀察組患者術后1 d、3 d、7 d、14 d時的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間點的VAS評分比較(±s，分)

表4 兩組患者不同時間點的VAS評分比較(±s，分)

注：與本組術前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30術前4.02±0.52 4.05±0.58 0.211 0.834術后1 d 4.45±0.56a 4.81±0.50a 2.627 0.011術后3 d 3.49±0.49a 4.42±0.51a 7.202 0.001術后7 d 2.64±0.36a 3.22±0.57a 4.712 0.001術后14 d 1.60±0.37a 2.18±0.23a 7.292 0.001

2.4 兩組患者手術前后的SF-36評分比較 兩組患者術前的SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后1個月時SF-36評分明顯高于術前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的SF-36評分比較(±s，分)

表5 兩組患者手術前后的SF-36評分比較(±s，分)

注：與本組術前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30術前63.73±6.86 64.04±6.17 0.184 0.855術后1個月89.40±5.71a 82.53±6.02a 4.535 0.001

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥比較 觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

慢性肛裂在臨床上具有易反復發(fā)作、遷延不愈的特點，病情嚴重者甚至可出現(xiàn)胃腸功能紊亂、肛門直腸神經(jīng)官能癥等，影響日常生活質(zhì)量。該病的發(fā)病機制較為復雜，目前多認為是由于長期大便干結、便秘所致的排便機械性損傷相關，加上肛門內(nèi)括約肌緊張收縮、痙攣疼痛等因素，患者在排便過程中用力過度會導致肛管皮膚裂傷，從而誘發(fā)肛裂[10]。

傳統(tǒng)的保守方式在慢性肛裂患者中的效果甚微，因此多數(shù)患者通常需接受手術治療。手術的目的主要是將括約肌痙攣狀態(tài)解除、改善肛管壓力及局部缺血狀態(tài)、促進局部創(chuàng)口愈合。肛裂切除術可較好的將裂損組織予以切除，且可同時對并發(fā)病灶進行處理，但該術式具有創(chuàng)傷大的缺點，患者術后容易出現(xiàn)疼痛及較多并發(fā)癥，不利于肛門功能的早期恢復[11]。內(nèi)括約肌松解術是近年來慢性肛裂患者中較為常用的一種治療術式，其對肛管具有松解作用，可解除內(nèi)括約肌痙攣，緩解肛管壓力[12]。在切口位置的選擇上，ALAWADY等[13]研究也指出，采用側方入路的方式，沿著肛緣線向外作切口，可進一步減少對肛門形態(tài)的影響，繼而提高手術效果。此外，中醫(yī)認為，中藥坐浴在促進慢性肛裂患者術后進一步恢復上也具有積極意義，也是術后不可或缺的治療環(huán)節(jié)，而對其的治療方針應以“清熱燥濕、消腫止痛”等為主[14]。

本研究結果顯示，采用微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術治療的患者術中出血量、創(chuàng)面愈合時間、住院時間明顯更少及更短，且術后1 d、3 d、7 d、14 d時VAS評分和采用傳統(tǒng)肛裂切除術患者相比均更低，臨床療效總有效率也高達93.33%，且術后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯更低，效果更加顯著。分析原因：①微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術術中是采用經(jīng)皮下細鋼絲處理，具有手術范圍小、切口淺的特點，可明顯減少手術創(chuàng)傷、降低術中出血量，且對肛管組織結構和功能具有保護作用，有助于促進術后肛管血供的良好恢復，進一步促進術后恢復、縮短愈合時間，張迎輝[15]的研究也顯示出相似結論。②傳統(tǒng)的肛裂切除術術后切口處于開放狀態(tài)，會暴露神經(jīng)末梢，容易增加術后疼痛及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，而微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術中，肛門和切口之間相隔一定距離，不易對病灶組織周圍的肌肉產(chǎn)生刺激，且可避免強烈收縮所致的疼痛，有助于緩解術后疼痛，且術中處理均為閉合性操作，也可明顯減少相關并發(fā)癥的發(fā)生率。③同時輔以中藥坐浴治療，方中苦參、敗醬草、黃柏、蒼術、枯礬具有清熱燥濕、解毒瀉火之效，延胡索、白芍、紅花可活血行氣、止痛，五倍子、白及可消腫止血，共奏“清熱燥濕、消腫止痛”的作用，符合慢性肛裂術后的中藥治療原則。在手術的基礎上聯(lián)合中藥坐浴治療，可進一步促進患者恢復；雖然兩組患者均采用了中藥坐浴，但采用微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術的患者療效仍更為明顯，考慮還是因為該術式可有效松解括約肌相關。此外，本研究結果還顯示，術后1個月時，使用微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術聯(lián)合中藥坐浴的患者SF-36的評分結果也明顯更高，顯示在積極縮短恢復時間、緩解術后疼痛后，也可促進患者生活質(zhì)量的改善。但本研究由于時間限制，未能持續(xù)觀察遠期復發(fā)率的影響，對于此部分不足有待再次進一步探討。

綜上所述，微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術聯(lián)合中藥坐浴治療慢性肛裂患者效果明顯，可有效促進術后恢復、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性好，值得應用推廣。