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        微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術聯(lián)合中藥坐浴在慢性肛裂患者中的應用

        2021-07-22 01:59:34傅躍權季英
        海南醫(yī)學 2021年13期

        傅躍權,季英

        1.東莞市鳳崗醫(yī)院肛腸科,廣東 東莞 523695;2.東莞市虎門中醫(yī)院肛腸科,廣東 東莞 523900

        肛裂是肛腸科疾病中常見的疾病,發(fā)病率僅次于痔瘡位居第二,主要表現(xiàn)為肛管皮膚發(fā)生裂開性、縱行潰瘍,患者可出現(xiàn)疼痛、出血等癥狀,嚴重影響著生活質(zhì)量[1-2]。急性的肛裂通常癥狀較輕,容易被患者忽略,隨著時間的延長,肛裂的裂口會逐漸加深,周圍會出現(xiàn)瘢痕組織等,可導致病情遷延不愈,最終造成慢性肛裂。手術治療是慢性肛裂的首選方式,在傳統(tǒng)的手術方案選擇中多采用肛裂切除術,雖然療效明顯,但是創(chuàng)傷較大,術后恢復較慢[3]。微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術是近年來的一種治療肛瘺的新術式,目前也在臨床上得到開展普及,具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點[4]。此外,有效的中藥坐浴有助于進一步促進慢性肛裂患者術后的恢復[5]。本研究旨在觀察微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術聯(lián)合中藥坐浴對慢性肛裂患者的治療效果,并探討其對患者術后恢復、疼痛感及生活質(zhì)量的影響。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2019年9月至2020年9月東莞市鳳崗醫(yī)院接診的60例慢性肛裂患者進行研究。納入標準:①符合慢性肛裂診斷標準[6],有典型的肛周疼痛、出血、便秘等癥狀,局部檢查顯示有肛裂“三聯(lián)征”,并經(jīng)過肛門指檢、肛門鏡檢查等確診;②肛裂分期為Ⅱ~Ⅳ期;③年齡18~65歲。排除標準:①合并肛周痔瘡、瘺、濕疹等其余肛周疾病,需同時接受其余治療者;②既往接受過其余肛門手術者;③合并消化道疾病、炎癥性腸病者;④合并造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者;⑤合并重要器官功能障礙、惡性腫瘤等疾病者;⑥合并精神異常,無法配合本研究者。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各30例。對照組患者采用傳統(tǒng)肛裂切除術聯(lián)合中藥坐浴治療,觀察組患者采用微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術聯(lián)合中藥坐浴治療。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者均知情并簽署同意書。

        表1 兩組患者的一般資料比較[±s,例(%)]

        表1 兩組患者的一般資料比較[±s,例(%)]

        組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)30 30男13(43.33)14(46.67)女17(56.67)16(53.33)0.067 0.795年齡(歲)36.96±5.07 37.21±4.81 0.196 0.845病程(年)1.37±0.48 1.40±0.39 0.266 0.791Ⅱ期18(60.00)15(50.00)Ⅲ期12(40.00)15(50.00)肛裂分期性別0.606 0.436

        1.2 方法 對照組患者采用傳統(tǒng)肛裂切除術治療。具體方法:①選用肛管局部浸潤麻醉,患者取截石位,常規(guī)消毒鋪巾,使用肛門鏡將肛管擴開,暴露肛裂潰瘍處,并仔細對肛裂深淺程度、形狀、部位等情況進行探查;②由潰瘍處將齒線纖維索帶、內(nèi)括約肌依次縱行切開,并整齊修剪潰瘍的邊緣部位;③適當進行擴肛處理,并將肥大肛乳頭、哨兵痔、皮下瘺等部位切除,向肛緣外將切口適當延長,便于術后切口引流;④常規(guī)止血處理,檢查無活動性出血狀況后將凡士林紗布條置于肛內(nèi),并使用膠布予以固定。觀察組患者采用微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術治療。具體方法:①選用肛管局部浸潤麻醉,患者折刀位,常規(guī)消毒鋪巾,使用寬膠帶牽拉,充分暴露肛門位置;②于3點鐘位置,使用左手食指,由肛緣處探入肛內(nèi),直至觸摸到括約肌間溝部位,使用注射器針頭由內(nèi)括約肌外緣處進針,刺入括約肌間溝,并由齒狀線處穿出,在針頭處穿過細鋼線后將針頭退出;③由肛門外緣處,穿入注射器針頭,沿著內(nèi)括約肌內(nèi)緣部位進針,由原來齒狀線穿出的部位再次穿出,在針頭處穿過細鋼線,將針頭退出;④提起兩頭的鋼絲穿過針管,將針管口抵在皮膚處并采用血管鉗固定,于鋼絲的游離端進行輕柔的牽拉,令鋼絲潛行包饒內(nèi)括約肌;⑤使用電刀電凝離斷內(nèi)括約肌組織,將鋼絲由肛緣外穿刺口部位抽處,擴肛到3指,使用放射狀的細梭形切口肥大肛乳頭、哨兵痔、皮下瘺等切除;⑥常規(guī)止血,檢查無活動性出血狀況后,將凡士林紗布條置于肛內(nèi),并使用膠布予以固定。兩組患者術后可進食半流質(zhì)飲食,術后注意保持大便通暢,并常規(guī)使用抗生素預防感染。同時所有患者均給予中藥坐浴治療,藥方組成:苦參30 g,黃柏30 g,地榆25 g,槐花25 g,薄荷20 g,梔子20 g,地膚子15 g,敗醬草15 g,白芍12 g,大黃9 g,甘草6 g。水煎劑1 000 mL取出藥渣,將水溫晾至40℃左右后進行坐浴,時間20 min,1次/d,兩組患者均連續(xù)用藥14 d。

        1.3 觀察指標 (1)臨床療效:參照文獻[7]對兩組患者的臨床療效進行評價。顯效:患者排便疼痛、出血等癥狀消失,肛門功能得到正?;謴?,經(jīng)檢查肛裂切口愈合情況良好;有效:患者排便疼痛、出血等癥狀明顯緩解,肛門功能較為正常,肛裂切口縮小,但未完全愈合;無效:未滿足上述標準,甚至臨床癥狀出現(xiàn)加重;總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)圍術期情況:記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、創(chuàng)面愈合時間及住院時間。(3)不同時間點的肛門疼痛情況:術前及術后1 d、3 d、7 d、14 d采用視覺模擬評分法(VAS)[8]對兩組患者的疼痛感進行評價,分值范圍0~10分,所得到的結果越高則表示患者肛門疼痛感越重。(4)生活質(zhì)量:于術前、術后1個月時采用簡明健康狀況量表(SF-36)[9]評價兩組患者生活質(zhì)量,總分100分,分值越高則代表生活質(zhì)量越好。(5)術后并發(fā)癥:記錄兩組患者術后切口感染、肛緣水腫、肛門潮濕、肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

        1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 兩組患者的臨床療效比較 術后14 d,觀察組患者的臨床療效總有效率為93.33%,明顯高于對照組的73.33%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320,P=0.038<0.05),見表2。

        表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

        2.2 兩組患者的圍術期情況比較 兩組患者的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組,創(chuàng)面愈合時間、住院時間明顯短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組患者圍術期情況比較(±s)

        表3 兩組患者圍術期情況比較(±s)

        組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30手術時間(min)39.54±4.70 38.71±4.33 0.711 0.480術中出血量(mL)2.18±0.51 5.09±0.76 17.414 0.001創(chuàng)面愈合時間(d)14.74±2.50 17.91±2.19 5.224 0.001住院時間(d)5.20±0.71 7.16±1.08 8.306 0.001

        2.3 兩組患者不同時間點的VAS評分比較 兩組患者術前的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者術后各時間點的VAS評分分別與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且觀察組患者術后1 d、3 d、7 d、14 d時的VAS評分明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

        表4 兩組患者不同時間點的VAS評分比較(±s,分)

        表4 兩組患者不同時間點的VAS評分比較(±s,分)

        注:與本組術前比較,a P<0.05。

        組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30術前4.02±0.52 4.05±0.58 0.211 0.834術后1 d 4.45±0.56a 4.81±0.50a 2.627 0.011術后3 d 3.49±0.49a 4.42±0.51a 7.202 0.001術后7 d 2.64±0.36a 3.22±0.57a 4.712 0.001術后14 d 1.60±0.37a 2.18±0.23a 7.292 0.001

        2.4 兩組患者手術前后的SF-36評分比較 兩組患者術前的SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者術后1個月時SF-36評分明顯高于術前,且觀察組明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

        表5 兩組患者手術前后的SF-36評分比較(±s,分)

        表5 兩組患者手術前后的SF-36評分比較(±s,分)

        注:與本組術前比較,a P<0.05。

        組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30術前63.73±6.86 64.04±6.17 0.184 0.855術后1個月89.40±5.71a 82.53±6.02a 4.535 0.001

        2.5 兩組患者術后并發(fā)癥比較 觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%,明顯低于對照組的26.67%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320,P=0.038<0.05),見表6。

        表6 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

        3 討論

        慢性肛裂在臨床上具有易反復發(fā)作、遷延不愈的特點,病情嚴重者甚至可出現(xiàn)胃腸功能紊亂、肛門直腸神經(jīng)官能癥等,影響日常生活質(zhì)量。該病的發(fā)病機制較為復雜,目前多認為是由于長期大便干結、便秘所致的排便機械性損傷相關,加上肛門內(nèi)括約肌緊張收縮、痙攣疼痛等因素,患者在排便過程中用力過度會導致肛管皮膚裂傷,從而誘發(fā)肛裂[10]。

        傳統(tǒng)的保守方式在慢性肛裂患者中的效果甚微,因此多數(shù)患者通常需接受手術治療。手術的目的主要是將括約肌痙攣狀態(tài)解除、改善肛管壓力及局部缺血狀態(tài)、促進局部創(chuàng)口愈合。肛裂切除術可較好的將裂損組織予以切除,且可同時對并發(fā)病灶進行處理,但該術式具有創(chuàng)傷大的缺點,患者術后容易出現(xiàn)疼痛及較多并發(fā)癥,不利于肛門功能的早期恢復[11]。內(nèi)括約肌松解術是近年來慢性肛裂患者中較為常用的一種治療術式,其對肛管具有松解作用,可解除內(nèi)括約肌痙攣,緩解肛管壓力[12]。在切口位置的選擇上,ALAWADY等[13]研究也指出,采用側方入路的方式,沿著肛緣線向外作切口,可進一步減少對肛門形態(tài)的影響,繼而提高手術效果。此外,中醫(yī)認為,中藥坐浴在促進慢性肛裂患者術后進一步恢復上也具有積極意義,也是術后不可或缺的治療環(huán)節(jié),而對其的治療方針應以“清熱燥濕、消腫止痛”等為主[14]。

        本研究結果顯示,采用微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術治療的患者術中出血量、創(chuàng)面愈合時間、住院時間明顯更少及更短,且術后1 d、3 d、7 d、14 d時VAS評分和采用傳統(tǒng)肛裂切除術患者相比均更低,臨床療效總有效率也高達93.33%,且術后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯更低,效果更加顯著。分析原因:①微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術術中是采用經(jīng)皮下細鋼絲處理,具有手術范圍小、切口淺的特點,可明顯減少手術創(chuàng)傷、降低術中出血量,且對肛管組織結構和功能具有保護作用,有助于促進術后肛管血供的良好恢復,進一步促進術后恢復、縮短愈合時間,張迎輝[15]的研究也顯示出相似結論。②傳統(tǒng)的肛裂切除術術后切口處于開放狀態(tài),會暴露神經(jīng)末梢,容易增加術后疼痛及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,而微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術中,肛門和切口之間相隔一定距離,不易對病灶組織周圍的肌肉產(chǎn)生刺激,且可避免強烈收縮所致的疼痛,有助于緩解術后疼痛,且術中處理均為閉合性操作,也可明顯減少相關并發(fā)癥的發(fā)生率。③同時輔以中藥坐浴治療,方中苦參、敗醬草、黃柏、蒼術、枯礬具有清熱燥濕、解毒瀉火之效,延胡索、白芍、紅花可活血行氣、止痛,五倍子、白及可消腫止血,共奏“清熱燥濕、消腫止痛”的作用,符合慢性肛裂術后的中藥治療原則。在手術的基礎上聯(lián)合中藥坐浴治療,可進一步促進患者恢復;雖然兩組患者均采用了中藥坐浴,但采用微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術的患者療效仍更為明顯,考慮還是因為該術式可有效松解括約肌相關。此外,本研究結果還顯示,術后1個月時,使用微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術聯(lián)合中藥坐浴的患者SF-36的評分結果也明顯更高,顯示在積極縮短恢復時間、緩解術后疼痛后,也可促進患者生活質(zhì)量的改善。但本研究由于時間限制,未能持續(xù)觀察遠期復發(fā)率的影響,對于此部分不足有待再次進一步探討。

        綜上所述,微創(chuàng)側方內(nèi)括約肌松解術聯(lián)合中藥坐浴治療慢性肛裂患者效果明顯,可有效促進術后恢復、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量,且可降低并發(fā)癥發(fā)生率,安全性好,值得應用推廣。

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