汪廣兵，趙騰府，王耀光，楊保鋒

1.濮陽市人民醫(yī)院小兒外科，河南 濮陽 457000；2.安陽地區(qū)醫(yī)院小兒外科，河南 安陽 455000

小兒急性腸梗阻屬于兒科臨床較為常見的一種消化外科疾病，主要是指腸內(nèi)容物在經(jīng)過小兒腸道的過程中出現(xiàn)障礙，其發(fā)病率和病死率在小兒急腹癥中均較高[1]。目前，臨床上主要將小兒急性腸梗阻分作絞窄性腸梗阻與非絞窄性腸梗阻，兩者早期臨床表現(xiàn)高度相似，從而增加了臨床診治的難度。對于小兒絞窄性腸梗阻而言，若未及時(shí)明確診斷并把握手術(shù)時(shí)機(jī)，極易引起腸壞死、腸穿孔以及感染性休克等一系列嚴(yán)重后果，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康安全[2]。由于該病患兒普遍年齡較小，無法準(zhǔn)確表達(dá)病征，加之檢查過程中的依從性較差，早期準(zhǔn)確診斷小兒絞窄性腸梗阻對臨床廣大醫(yī)師具有挑戰(zhàn)性[3]。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷提高以及影像學(xué)手段的日益發(fā)展，增強(qiáng)CT、胃腸造影等多種影像學(xué)檢查手段開始被應(yīng)用于絞窄性腸梗阻的診斷中，且均有一定的效果[4]；但上述檢查均會(huì)對受檢者產(chǎn)生一定的放射損傷，從而在臨床使用上存在局限性[5-6]。另外，目前臨床工作中對于絞窄性腸梗阻腸壞死的判斷仍停留在癥狀、體征等多因素結(jié)合分析的階段，尚未發(fā)現(xiàn)某種客觀指標(biāo)可準(zhǔn)確反映腸道絞窄情況。鑒于此，本文通過研究術(shù)前血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(ratio of platelets to lymphocytes，PLR)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)聯(lián)合檢測在小兒絞窄性腸梗阻早期預(yù)測中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床小兒絞窄性腸梗阻早期預(yù)測提供科學(xué)的監(jiān)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析濮陽市人民醫(yī)院小兒外科和安陽地區(qū)醫(yī)院小兒外科2013年1月至2019年12月期間接受手術(shù)治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的80例腸梗阻患兒的病歷資料，其中男性43例，女性37例；年齡10個(gè)月～12歲，平均(5.13±1.06)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有受試者均已行手術(shù)治療；(2)均經(jīng)臨床檢查確診為腸梗阻；(3)年齡≤12歲；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腹腔感染性疾病者；(2)伴有心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重受損者；(3)近期出現(xiàn)過外傷或(和)肌肉損傷者；(4)合并惡性腫瘤者。根據(jù)手術(shù)探查證實(shí)是否絞窄分為絞窄性腸梗阻組46例與非絞窄性腸梗阻組34例。絞窄性腸梗阻組術(shù)中均見腸壁色澤變暗，蠕動(dòng)減弱，包括腸扭轉(zhuǎn)20例，腹內(nèi)疝11例，閉孔疝3例，股疝12例。非絞窄性腸梗阻組術(shù)中均未見腸袢擴(kuò)張，腸壁色澤無明顯缺血變化，包括腸黏連22例，糞石性梗阻6例，其他6例。將絞窄性腸梗阻組患兒按照是否出現(xiàn)腸壞死分作壞死組19例，非壞死組27例。本研究獲得兩家醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測方法 (1)標(biāo)本采集：所有受試者入院后均采集術(shù)前靜脈血3 mL，以8 cm為離心半徑，進(jìn)行時(shí)長為10 min的3 000 r/min離心處理，獲取血清保存在-80℃冰箱中備用。(2)血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平檢測：IFABP水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，具體操作遵循試劑盒說明書完成。D-D水平采用免疫比濁法檢測。收集患者入院時(shí)血常規(guī)指標(biāo)檢查中的血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并根據(jù)血小板與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)完成PLR的計(jì)算。PCT水平采用免疫發(fā)光法(武漢明德生物科技股份有限公司生產(chǎn)的CF10全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀)檢測，具體操作遵循儀器說明書完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)分析術(shù)前單獨(dú)或聯(lián)合檢測血清IFABP、D-D、PLR、PCT早期預(yù)測小兒絞窄性腸梗阻的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 絞窄性腸梗阻組和非絞窄性腸梗阻組患兒術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平比較 絞窄性腸梗阻組患兒術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平明顯高于非絞窄性腸梗阻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 絞窄性腸梗阻組和非絞窄性腸梗阻組患兒術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平比較(±s)

表1 絞窄性腸梗阻組和非絞窄性腸梗阻組患兒術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平比較(±s)

組別絞窄性腸梗阻組非絞窄性腸梗阻組t值P值例數(shù)46 34 IFABP(μg/L)382.96±46.24 235.24±31.96 16.004 0.001 D-D(μg/L)515.00±124.38 112.94±29.55 18.439 0.001 PLR 212.22±30.73 155.17±15.93 9.878 0.001 PCT(μg/L)1.60±0.38 0.58±0.22 13.999 0.001

2.2 壞死組與非壞死組患兒術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平比較 壞死組患兒術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平明顯高于非壞死組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 壞死組與非壞死組患兒術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平比較(±s)

表2 壞死組與非壞死組患兒術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平比較(±s)

組別壞死組非壞死組t值P值例數(shù)19 27 IFABP(μg/L)418.58±51.39 357.90±44.17 4.288 0.001 D-D(μg/L)1 245.27±311.67 805.72±97.16 6.895 0.001 PCT(μg/L)2.26±0.46 1.14±0.35 9.381 0.001 PLR 241.60±32.65 191.55±28.31 5.542 0.001

2.3 腸梗阻患兒術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT間的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：腸梗阻患兒術(shù)前血清IFABP與D-D、PLR、PCT水平均呈正相關(guān)(r=0.523、0.567、0.610，P=0.002、0.000、0.000)，D-D與PLR、PCT水平均呈正相關(guān)(r=0.562、0.510，P=0.000、0.005)，PLR與PCT水平之間均呈正相關(guān)(r=0.589，P=0.000)。

2.4 術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT聯(lián)合檢測早期預(yù)測小兒絞窄性腸梗阻的效能 經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT聯(lián)合檢測早期預(yù)測小兒絞窄性腸梗阻的曲線下面積、靈敏度、特異度明顯高于上述各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT單獨(dú)檢測早期預(yù)測小兒絞窄性腸梗阻的曲線下面積、靈敏度、特異度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3和圖1。

圖1 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測對小兒絞窄性腸梗阻早期預(yù)測效能的ROC曲線

表3 術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT聯(lián)合檢測早期預(yù)測小兒絞窄性腸梗阻的效能

3 討論

絞窄性腸梗阻屬于臨床上較為常見的急腹癥，具有發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，若不予以及時(shí)有效的診治極易引起腸壞死，進(jìn)一步導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生，最終引發(fā)短腸綜合征、多器官功能衰竭以及死亡等嚴(yán)重不良后果[7-9]。迄今為止，如何早期有效診斷絞窄性腸梗阻仍是臨床廣大醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。相關(guān)研究報(bào)道指出，術(shù)前小兒絞窄性腸梗阻容易造成誤診，且絞窄性腸梗阻的病死率可達(dá)4.50%～10%，處于較高水平[10]。由此可知，小兒絞窄性腸梗阻若無法早期診治，會(huì)增加患兒的病死率。然而，單純依靠病史以及體征不足以早期準(zhǔn)確診斷絞窄性腸梗阻，雖然近年來不少研究開始關(guān)注相關(guān)血清生化標(biāo)志物在協(xié)助臨床診斷絞窄性腸梗阻的作用。然而，關(guān)于術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR以及PCT聯(lián)合檢測早期預(yù)測小兒絞窄性腸梗阻的臨床研究鮮有報(bào)道。

IFABP屬于一組15 kD左右胞液蛋白，主要作用于長鏈脂肪酸攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)以及代謝調(diào)控等過程，廣泛存在于可攝取以及利用脂肪酸的組織中，可特異性結(jié)合長鏈脂肪酸[11-12]。IFABP僅存在于腸道黏膜中，且含量較多，占所有細(xì)胞蛋白總量的2%～3%，器官特異性較佳。由于黏膜層對缺血較為敏感，在腸缺血發(fā)生早期或炎癥局限黏膜下層時(shí)，黏膜層會(huì)發(fā)生改變。正常情況下，IFABP于血清中的含量較少，腸缺血時(shí)IFABP可較早釋放，而腸缺血是腸梗阻的病理生理改變之一，故IFABP水平的升高可有效反映腸梗阻情況[13]。絞窄性腸梗阻存在腸缺血再灌注損傷病理生理改變，從而可能引發(fā)全身炎癥瀑布樣反應(yīng)，繼而促使機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的凋亡，最終降低機(jī)體免疫力[14]。因此，PLR可在一定程度上反映腸梗阻患兒的炎癥失控程度，且相較于非絞窄性腸梗阻患兒而言，絞窄性腸梗阻高毒素透過腸壁時(shí)間更早、血循環(huán)濃度更明顯，因此PLR值升高程度越顯著[15]。D-D屬于纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，其表達(dá)水平可反映機(jī)體內(nèi)的血栓形成狀況，亦可反映纖溶活性。目前，D-D的檢測在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，多用于彌散性血管內(nèi)凝血、肺栓塞、心肌梗死以及腦梗死等血栓形成相關(guān)疾病診斷，亦可用作外科創(chuàng)傷、燒傷、感染等疾病的診斷。D-D在腸系膜缺血30～120 min后開始升高，并隨著缺血時(shí)間的延長，血清D-D水平逐漸升高，可能作為間接反映腸梗阻的有效指標(biāo)之一，且絞窄性腸梗阻患兒的病情相對嚴(yán)重，繼而促使血清D-D水平升高更明顯。PCT屬于降鈣素前肽，于甲狀腺C細(xì)胞中合成，在正常生理狀況下微表達(dá)，而在機(jī)體遭受損傷、感染時(shí)急劇升高，且在疾病發(fā)生后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可檢測到迅速升高，并在12～24 h升高至峰值。羅燕等[16]的研究表明，PCT可在一定程度上反映腸梗阻患兒腸管缺血、壞死的情況，且隨著腸管缺血、壞死程度的增加，PCT升高越明顯。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：絞窄性腸梗阻組患兒術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平明顯高于非絞窄性腸梗阻組。分析原因，可能是腸梗阻進(jìn)展至絞窄性腸梗阻時(shí)極易引起腸黏膜的缺血壞死，繼而導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)并發(fā)細(xì)菌易位，增加了全身炎癥反應(yīng)綜合征以及多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致上述各項(xiàng)指標(biāo)水平急劇升高。此外，壞死組上述指標(biāo)水平明顯高于非壞死組。究其原因，可能是壞死性腸梗阻的發(fā)生會(huì)促進(jìn)病變腸段血管內(nèi)皮細(xì)胞以及吞噬細(xì)胞等分泌大量的炎癥介質(zhì)，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)的異常激活，最終引起上述指標(biāo)水平的明顯升高。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，絞窄性腸梗阻患兒術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR及PCT水平之間均呈正相關(guān)，考慮原因可能是腸梗阻進(jìn)展以及壞死可能是炎癥反應(yīng)、纖溶系統(tǒng)激活等共同作用的結(jié)果，上述各項(xiàng)指標(biāo)在此過程中發(fā)揮著協(xié)同作用。本研究經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT聯(lián)合檢測早期預(yù)測小兒絞窄性腸梗阻的曲線下面積、靈敏度、特異度均高于上述各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測。究其原因，可能是與非絞窄性腸梗阻患兒比較，絞窄性腸梗阻患兒病情較重有關(guān)，繼而促使上述各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)水平升高更明顯。其中當(dāng)血清IFABP值為330μg/L，血清D-D值為320μg/L，PLR值為180，血清PCT值為1.2μg/L時(shí)，均提示絞窄性腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且這四項(xiàng)指標(biāo)的水平越高，發(fā)生絞窄性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)也越高。其中胡東來等[17]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清IFABP、D-D聯(lián)合診斷絞窄性成梗阻的敏感性、特異性分別為0.87、0.77，這明顯低于本研究四項(xiàng)聯(lián)合檢測，充分反映了術(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值。然而，本研究尚且存在一定的不足之處：如研究樣本量不足，從而可能引起結(jié)果偏頗，有待進(jìn)一步研究增加樣本量，以獲取更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。此外，四項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)檢測步驟較為繁瑣，檢測時(shí)間較長，可能不適合外科急癥的鑒別診斷，亦受多種試驗(yàn)條件限制，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。

綜上所述，小兒絞窄性腸?；純旱男g(shù)前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平明顯高于非絞窄性腸?；純?，聯(lián)合檢測上述各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)水平用以早期預(yù)測小兒絞窄性腸梗阻的價(jià)值更高，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。