王生信，趙朋來

1.榆林市星元醫(yī)院整形外科，陜西 榆林 719000；2.榆林市中醫(yī)醫(yī)院燒傷皮膚外科，陜西 榆林 719000

頜面部處于人體暴露位置，日常生活中因車禍、跌倒等因素遭受各種創(chuàng)傷的可能性較大，同時(shí)由于解剖結(jié)構(gòu)特殊且血供豐富，因此組織修復(fù)難度較其他部位更大，術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕、感染或畸形等現(xiàn)象，影響容貌和生理功能恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至對(duì)患者心理狀態(tài)和生活工作造成負(fù)面影響[1-2]。現(xiàn)階段頜面部創(chuàng)傷的處理原則是修復(fù)畸形、恢復(fù)正常生理功能、同時(shí)盡量保持創(chuàng)傷前面貌并最大限度減少創(chuàng)傷對(duì)患者造成的負(fù)面影響[3]。常規(guī)清創(chuàng)縫合術(shù)在頜面部創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用已較為成熟，手術(shù)所需時(shí)間較短，但術(shù)后遺留瘢痕的可能性較大，而美容縫合術(shù)則可有效減小瘢痕促進(jìn)局部外觀和功能恢復(fù)，更符合患者對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的預(yù)期[4]。本研究旨在探討美容縫合技術(shù)在頜面部創(chuàng)傷外科整形術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月在榆林市中醫(yī)醫(yī)院接受頜面部創(chuàng)傷外科整形術(shù)的102例患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均確診無骨折、無危及生命體征的顱腦及胸腹部嚴(yán)重?fù)p傷。根據(jù)縫合方式的不同分為兩組，其中采取常規(guī)清創(chuàng)縫合術(shù)的49例患者為對(duì)照組，采取美容縫合術(shù)的53例患者為觀察組。觀察組患者中男性28例，女性25例；年齡22～55歲，平均(39.10±8.13)歲；創(chuàng)傷原因：車禍傷17例，切割傷12例，撕裂傷11例，爆炸傷9例，動(dòng)物咬傷4例。對(duì)照組患者中男性26例，女性23例；年齡24～54歲，平均(38.23±7.65)歲；創(chuàng)傷原因：車禍傷15例，切割傷13例，撕裂傷10例，爆炸傷8例，動(dòng)物咬傷3例。兩組患者的上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)縫合術(shù)。(1)清創(chuàng)：仔細(xì)檢查傷口，采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面血清血跡和污染物，清除失活或感染組織，常規(guī)消毒鋪巾，采用1∶200 000腎上腺素和2%利多卡因混合液實(shí)施局部麻醉。(2)傷口縫合：將皮膚和皮下組織對(duì)位良好后，選擇4×12三角針和5-0或6-0無損傷縫合線全層縫合，完成后清潔包扎。

1.2.2 觀察組 采取美容縫合術(shù)，清創(chuàng)操作同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上采用美容器械對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修正，最大限度保證創(chuàng)緣整齊。傷口縫合方法：①傷口創(chuàng)面張力不大的情況下，使用6-0乙酸乳酸聚酯可吸收線逐層縫合肌肉及皮下組織，使用6-0或7-0無創(chuàng)傷線間斷縫合表皮；②縫針選擇5×12或4×12三角針，間斷縫合間距為2～3 mm，針孔距創(chuàng)緣為1～2 mm，采取“縫中縫合”原則，即先縫合切口中點(diǎn)，再縫合起點(diǎn)與中點(diǎn)的1/2處，依次類推以保證傷口皮膚對(duì)合平整；③若皮膚缺損較大無法僅依靠縫合封閉創(chuàng)面，或傷口在器官附近縫合后易引起器官變形或移位時(shí)，可依據(jù)整形外科原則設(shè)計(jì)局部(遠(yuǎn)處)皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)，皮瓣制作需選取隱蔽部位完成，形狀根據(jù)缺損部位確定。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組均予以抗生素常規(guī)抗感染；術(shù)后2～3 d換藥，觀察傷口局部有無組織壞死、出血等；術(shù)后5～7 d拆線；術(shù)后10 d開始使用疤痕膏或疤痕貼局部敷貼，療程3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、水腫天數(shù)、傷口愈合時(shí)間和拆線時(shí)間等指標(biāo)。

1.3.2 切口縫合效果 根據(jù)文獻(xiàn)[5]制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并分別于兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估，顯效：瘢痕寬度＜0.3 mm，瘢痕顏色與正常皮膚基本一致；有效：瘢痕寬度0.3～0.5 mm，瘢痕顏色與正常皮膚較為接近；無效：瘢痕寬度＞0.5 mm，瘢痕顏色與正常皮膚存在顯著性差異；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)。

1.3.3 創(chuàng)口愈合情況 分別于兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用溫哥華瘢痕評(píng)定量表(VSS)[6]進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括色澤、厚度、柔軟度、血管分布等4個(gè)評(píng)價(jià)條目，總分0～15分，得分越高則瘢痕越明顯，創(chuàng)口愈合情況越差。

1.3.4 并發(fā)癥 記錄兩組術(shù)后切口感染、切口裂開、瘢痕增生等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.5 心理狀態(tài)及滿意度 分別于兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)量表均包括20個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，每項(xiàng)1～4分，總分100分，得分越高則癥狀越嚴(yán)重；采取問卷調(diào)查的方式獲得患者滿意度情況，滿意度量表總分100分，90分以上則為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組，水腫天數(shù)、傷口愈合時(shí)間、拆線時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)53 49手術(shù)時(shí)間(min)70.11±12.30 56.94±10.29 5.840＜0.05水腫天數(shù)(d)3.95±0.74 7.43±1.13 18.534＜0.05傷口愈合時(shí)間(d)4.68±1.03 5.73±1.12 4.932＜0.05拆線時(shí)間(d)5.47±1.05 8.61±1.48 12.430＜0.05

2.2 兩組患者的切口縫合效果和滿意率比較 觀察組患者的切口縫合總有效率為96.23%，明顯高于對(duì)照組的83.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.537，P=0.033＜0.05)，見表2。觀察組患者的滿意率94.34%，明顯高于對(duì)照組的79.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.980，P＜0.05)。

表2 兩組患者切口縫合效果比較(例)

2.3 兩組患者的創(chuàng)口愈合情況比較 觀察組患者的VSS量表各條目評(píng)分及總分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的VSS評(píng)分比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)53 49色澤1.23±0.25 1.49±0.30 4.768＜0.05厚度1.06±0.22 1.31±0.24 5.489＜0.05柔軟度1.41±0.26 1.66±0.31 4.425＜0.05血管分布1.01±0.20 1.27±0.25 5.821＜0.05總分4.71±0.95 5.73±1.03 5.203＜0.05

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%，明顯低于對(duì)照組的22.45%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.060，P=0.014＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較 觀察組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的SAS、SDS評(píng)分及滿意率比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)53 49 SAS評(píng)分50.12±11.63 62.40±13.42 4.949＜0.05 SDS評(píng)分49.35±10.48 60.48±12.57 4.871＜0.05

2.6 頜面部創(chuàng)傷外科整形術(shù)患者手術(shù)前后情況對(duì)比 患者劉某，30歲，女，外傷致下唇流血、疼痛20 min來院。患者于20 min前在工作時(shí)不慎滑倒，致下唇部損傷，當(dāng)即：下唇部見一傷口，流血不止、疼痛。查體：神清，全身一般情況可。心肺腹部如常。下唇部下中見挫裂傷傷口，傷口呈“H”形，下唇正中與紅唇長軸垂直傷口，該傷口內(nèi)外向兩側(cè)紅各一條約1.5 cm傷口，形成兩邊類紅唇黏膜瓣，傷口總體呈“H”形，傷口邊緣極不齊，有活動(dòng)性出血，未見肉眼可見異物殘留。入院后在局麻下行下唇挫裂傷清創(chuàng)美容縫合術(shù)，傷口邊緣修剪整齊，黏膜下減張縫合，見圖1～圖4。

圖4 術(shù)后2個(gè)月隨訪情況

圖2 黏膜下減張縫合

圖3 術(shù)后即刻

3 討論

頜面部創(chuàng)傷外科整形術(shù)中患者對(duì)切口外觀的要求較高，需盡可能減小切口瘢痕，因此對(duì)切口縫合技術(shù)提出了較高的要求。目前廣泛應(yīng)用的常規(guī)清創(chuàng)縫合術(shù)基本目的在于止血、徹底清創(chuàng)和封閉創(chuàng)面，是所有外科醫(yī)生均需掌握的基本技能，但在傷口出現(xiàn)畸形愈合時(shí)，去除瘢痕的效果相對(duì)較差[8]。此外由于常規(guī)清創(chuàng)縫合采用全層縫合，雖然可有效縮短手術(shù)時(shí)間，但同時(shí)也容易出現(xiàn)清創(chuàng)不細(xì)致、傷口皮緣修剪不整齊、對(duì)合欠佳或邊距及針距過寬等問題，尤其在緊急處理時(shí)可能會(huì)強(qiáng)行拉攏傷口縫合，從而造成器官變形等不良后果[9]。

美容縫合術(shù)近些年在外科整形術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，因?yàn)橹饘涌p合且操作精細(xì)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，需要在患者生命體征穩(wěn)定的前提下進(jìn)行。本研究對(duì)53例符合條件的患者采取了美容縫合術(shù)，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間較常規(guī)縫合明顯延長，但水腫天數(shù)、傷口愈合時(shí)間和拆線時(shí)間明顯縮短，且切口縫合效果明顯。頜面部組織皮膚較薄且解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，皮下處疏松結(jié)締組織外還存在大量表情肌，同時(shí)該部位血運(yùn)豐富且組織再生修復(fù)能力較強(qiáng)，雖然有利于創(chuàng)傷恢復(fù)，但若對(duì)位不齊或遺留死腔則可能引起術(shù)后皮下瘀血，對(duì)創(chuàng)面愈合效果造成不利影響，因此縫合過程中盡量對(duì)各解剖結(jié)構(gòu)分別進(jìn)行對(duì)位并進(jìn)行分層依次縫合，以提升創(chuàng)口愈合效果[10]。美容縫合技術(shù)的目的在于保證治療效果的同時(shí)，盡量減少術(shù)后瘢痕出現(xiàn)，滿足患者對(duì)美觀度的需求[11]。本研究采取VSS量表評(píng)估患者創(chuàng)口愈合情況，發(fā)現(xiàn)觀察組患者色澤、厚度、柔軟度、血管分布等評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，充分說明美容縫合術(shù)更有利于創(chuàng)口愈合，美觀度更好。常規(guī)清創(chuàng)縫合術(shù)通常使用較粗的縫合針線，術(shù)后針角反應(yīng)可導(dǎo)致疤痕出現(xiàn)，痂皮脫落后形成瘢痕，且皮下軟組織中殘留的死腔容易在術(shù)后形成局部皮膚凹陷或突起，嚴(yán)重者甚至引起組織感染和萎縮，因此術(shù)后美容修復(fù)效果較差。美容縫合則會(huì)在術(shù)中修剪不規(guī)則創(chuàng)緣和壞死組織，用可吸收線進(jìn)行皮下固定，小針細(xì)線進(jìn)行分層減張縫合，6-0或7-0單纖維聚乙烯線縫合表皮，不僅對(duì)位良好，避免死腔遺留，同時(shí)還可有效減少傷口雙側(cè)針眼瘢痕，取得良好的美容效果[12]。頜面部創(chuàng)傷術(shù)后修復(fù)效果可對(duì)患者主觀感受造成明顯影響，本研究對(duì)患者心理狀態(tài)和滿意度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示采用美容縫合的患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)焦慮、抑郁情緒評(píng)分明顯低于對(duì)照組，術(shù)后滿意率達(dá)94.34%，較常規(guī)縫合具有明顯優(yōu)勢(shì)，與術(shù)后美觀度較好關(guān)系密切。

綜上所述，美容縫合技術(shù)在頜面部創(chuàng)傷外科整形術(shù)中應(yīng)用效果良好，雖然手術(shù)耗時(shí)較長，但可提高切口縫合質(zhì)量，提升創(chuàng)口愈合速度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升美容修復(fù)效果，減少瘢痕形成造成的心理負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。