楊志勇，劉悅，胡碧玲，鄭麗燕

東莞市東南部中心醫(yī)院普通外科1、外二區(qū)2、內(nèi)一區(qū)3，廣東 東莞 523710

近年來，在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中多采用外科手術(shù)切除結(jié)節(jié)，主要的方式為傳統(tǒng)開放切除術(shù)和腔鏡手術(shù)切除術(shù)[1]。其中，傳統(tǒng)手術(shù)方式是在患者頸部開放的情況下進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)切除，但由于要開放頸部手術(shù)切口較大，患者甲狀腺受到的損傷較大，甲狀腺功能也隨之受到侵害。腔鏡手術(shù)切除術(shù)相較于開放手術(shù)切除術(shù)，能在腔鏡下獲得直觀清晰的視野，對患者甲狀腺傷害較小，已被普遍應(yīng)用于甲狀結(jié)節(jié)外科手術(shù)中，但由于腔鏡手術(shù)切除術(shù)在操作過程中依然需要將胸前的皮下組織分離出較大的切口，對患者造成的創(chuàng)傷依然較大，易對患者頸部皮膚感覺神經(jīng)造成擠壓或拉扯，促使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)等[2]。目前在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中采用傳統(tǒng)外科手術(shù)及腔鏡手術(shù)切除術(shù)治療的研究眾多，但小空間腔鏡運(yùn)用在甲狀腺切除手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)研究相對較少。本研究旨在探究小空間腔鏡甲狀腺切除手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效及對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2020年9月27日東莞市東南部中心醫(yī)院收治的80例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超等影像學(xué)檢查確診；②臨床診斷與良性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙者；②合并有嚴(yán)重的心血管及肝腎疾病者；③伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組各40例。觀察組患者年齡28～43歲，平均(30.71±6.89)歲；病程7～12個月，平均(8.61±3.32)個月；結(jié)節(jié)最大徑線24～54 mm，平均(30.41±7.45)mm；甲狀腺瘤17例，結(jié)節(jié)性甲狀腺23例。對照組患者年齡29～44歲，平均(31.76±5.89)歲；病程6～13個月，平均(8.89±4.02)月；結(jié)節(jié)最大徑線26～59 mm，平均(29.10±8.1)mm；甲狀腺瘤15例，結(jié)節(jié)性甲狀腺25例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用小空間腔鏡切除術(shù)。具體手術(shù)方法：①采用全麻及靜脈氣管插管，手術(shù)取仰臥、分腿位，在患者頭側(cè)安放顯示器便于術(shù)者觀察。②從患者胸乳內(nèi)側(cè)切開10 mm左右的切口，將10 mm trocar從患者切口處置入到皮下組織并穿入到胸骨上窩處后，注入CO2，控制患者術(shù)中CO2壓力穩(wěn)定在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，將分離棒置入后對皮下間隙進(jìn)行分離操作，完成分離后將30°10 mm的腔鏡置入。③在患者兩側(cè)乳暈上緣切開5 mm左右切口，置入5 mm trocar從皮下組織穿到分離間隙處。④將患者上、下甲狀軟骨喉結(jié)到胸骨上窩及左、右胸鎖乳突肌前緣的頸前皮下間隙均用超聲刀分離，創(chuàng)建腔鏡切除術(shù)的手術(shù)操作空間。沿著患者頸部頸白線位置切開，并分離、縫吊患者的頸前肌，使得患者甲狀腺在腔鏡下盡可能的暴露。⑤用超聲刀切開患者的甲狀腺峽部，使得患者的氣管在腔鏡下盡可能的暴露，進(jìn)行解剖處位置的標(biāo)記，然后在緊貼患者甲狀腺處，及真假甲狀腺包膜間進(jìn)行手術(shù)操作，切斷患者顯露的甲狀腺附近的動、靜脈并電凝，按照下到上、外到內(nèi)的順序?qū)⒒颊呒谞钕偻耆坞x后，切除患者甲狀腺左右兩側(cè)的大部分腺體，只保留緊貼背內(nèi)側(cè)的少部分腺體。⑥將切除下腺體送檢，待收到良性病理報告后進(jìn)行頸白線縫合，安置入槽式引流管于甲狀腺切面，并從兩側(cè)乳暈切口引出。⑦引流結(jié)束對切口進(jìn)行黏合處理。

1.2.2 對照組 該組患者采用常規(guī)腔鏡手術(shù)切除術(shù)。具體手術(shù)方法：①采用全麻及靜脈氣管插管，手術(shù)取仰臥、分腿位，在患者頭側(cè)安放顯示器便于術(shù)者觀察。從患者雙乳內(nèi)側(cè)緣作10 mm大小切口，將10 mm trocar置入到患者皮下組織，并穿刺到患者胸部皮下，注入CO2，控制患者術(shù)中CO2壓力穩(wěn)定在6 mmHg將分離棒置入后對皮下間隙進(jìn)行分離操作，完成分離后將30°10 mm的腔鏡置入。②在患者兩側(cè)乳暈上緣切開5 mm左右切口口，置入5 mm trocar從皮下組織穿到分離間隙處。③將患者上、下甲狀軟骨喉結(jié)到胸骨上窩及左、右胸鎖乳突肌前緣的頸前皮下間隙均用超聲刀分離，創(chuàng)建腔鏡切除術(shù)的手術(shù)操作空間。沿著患者頸部頸白線位置切開，并分離、縫吊患者的頸前肌，使得患者甲狀腺在腔鏡下盡可能的暴露。④用超聲刀切開患者的甲狀腺峽部，使得患者的氣管在腔鏡下盡可能的暴露，進(jìn)行解剖處位置的標(biāo)記，然后在緊貼患者甲狀腺處，及真假甲狀腺包膜間進(jìn)行手術(shù)操作，切斷患者顯露的甲狀腺附近的動、靜脈并電凝，按照下到上、外到內(nèi)的順序?qū)⒒颊呒谞钕偻耆坞x后，切除患者甲狀腺左右兩側(cè)的大部分腺體，只保留緊貼背內(nèi)側(cè)的少部分腺體。⑤將切除下腺體送檢，待收到良性病理報告后進(jìn)行頸白線縫合，安置入槽式引流管于甲狀腺切面，并從兩側(cè)乳暈切口引出。⑥引流結(jié)束對切口進(jìn)行黏合處理。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法 (1)比較兩組患者的治療效果。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：痊愈：甲狀腺彩超顯示患者甲狀腺無甲狀腺功能減退及甲狀腺結(jié)節(jié)再發(fā)，身體各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)良好；有效：甲狀腺彩超顯示患者甲狀腺的甲狀腺功能明顯改善，身體機(jī)能漸漸恢復(fù)；無效：甲狀腺彩超顯示患者甲狀腺功能減退，且甲狀腺結(jié)節(jié)再發(fā)。治療總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組患者手術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)。記錄兩組患者出血量、手術(shù)時間、引流量、引流時間、術(shù)后住院時間、疼痛評分的手術(shù)指標(biāo)。疼痛評分參照視覺模擬評分量表(VAS)進(jìn)行評價，最低0分(無痛)，最高10分最痛，評分越高，提示疼痛越劇烈。(3)比較兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)水平。于術(shù)前、術(shù)后48 h采集兩組患者空腹12 h后的5 mL靜脈血并標(biāo)記，將患者血樣標(biāo)本進(jìn)行10 min的3 000 r/min離心，待血清分離后進(jìn)行冷凍保持待測。采用免疫比濁法檢測患者血清中的超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-8(interleukin-8，IL-8)水平。(4)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率97.5%，明顯高于對照組的82.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.000，P=0.025＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者的手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流量、引流時間、術(shù)后住院時間、疼痛評分明顯少(短)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40出血量(mL)16.03±4.56 20.05±6.15 3.321 0.001手術(shù)時間(min)53.51±7.21 57.48±8.08 2.319 0.012引流量(mL)72.21±20.65 85.68±21.33 2.870 0.003引流時間(d)2.09±0.43 2.49±0.58 3.504 0.001術(shù)后住院時間(d)3.51±0.61 3.78±0.68 1.869 0.033疼痛評分(分)3.03±0.91 4.08±0.88 5.246 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)水平比較 術(shù)前，兩組患者的hs-CRP、IL-8、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意 義(P＞0.05)；術(shù) 后48 h，兩 組患者的hs-CRP、IL-8、TNF-α水平均較術(shù)前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)水平比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)水平比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前9.89±2.99 10.12±3.02 0.342 0.367術(shù)后48 h 2.19±0.68a 8.63±2.01a 19.195 0.001術(shù)前35.94±4.41 36.11±4.72 0.166 0.434術(shù)后48 h 16.46±4.61a 21.38±3.32a 5.477 0.001術(shù)前40.05±6.98 41.72±7.88 1.003 0.159術(shù)后48 h 24.42±4.91a 29.17±6.18a 3.806 0.001 hs-CRP(mg/L) IL-8(ng/L) TNF-α(ng/L)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，明顯低于對照組的35.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.038，P=0.003＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

近年來，由于經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，健康檢查意識逐步提高，甲狀腺良性結(jié)節(jié)檢出率呈增高趨勢[5-6]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)多為甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，通常該類結(jié)節(jié)比較小，無不良癥狀只要進(jìn)行定期復(fù)查隨訪即可，但有的甲狀腺良性結(jié)節(jié)比較大，導(dǎo)致頸部包塊，從而壓迫氣管、食管等讓患者出現(xiàn)呼吸困難，吞咽困難等癥狀，針對該類甲狀腺良性結(jié)節(jié)多采取外科手術(shù)切除治療[7-9]。雖然開放切除術(shù)在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)上具有一定的效果，但開放切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)中出血量多，并發(fā)癥發(fā)生率高，患者術(shù)后恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展，對甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療上，腔鏡切除術(shù)已成為目前臨床常采用的方法，相較于開放手術(shù)，腔鏡切除術(shù)對甲狀腺功能傷害較小。但由于腔鏡切除術(shù)需要在胸前皮下分離較大手術(shù)操作空間，患者頸部創(chuàng)傷依然大，會直接損傷患者頸部感覺神經(jīng)，促使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，因此尋找一種在更小的手術(shù)操作空間分離甲狀腺組織顯得極其重要[10-12]。

為了優(yōu)化手術(shù)，臨床醫(yī)師在熟練地掌握了腔鏡下甲狀腺良性結(jié)節(jié)切除術(shù)后，對腔鏡切除術(shù)方法進(jìn)行提煉，對手術(shù)操作工具進(jìn)行改良，發(fā)現(xiàn)小空間腔鏡切除手術(shù)在外科治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)上具有更多優(yōu)勢[13-14]。由于小空間腔鏡甲狀腺切除手術(shù)具有較小且隱蔽的手術(shù)切口，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，已成為良性甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的一種新型選擇。小空間腔鏡切除術(shù)，通過胸乳作切口，利用置入加長trocar穿刺到患者上、下兩處甲狀軟骨、胸骨上窩以及左、右兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣，從而建立操作遠(yuǎn)小于腔鏡的手術(shù)操作空間，同時術(shù)者在該空間上操作效果類似于在頸部開放手術(shù)，避免了較大的創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，也保證了美觀[15-16]。在本次研究中，筆者將研究對象分為兩組，一組采用小空間腔鏡切除手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，一組采用腔鏡切除術(shù)治療。采用小空間腔鏡切除手術(shù)治療的患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流量、引流時間、術(shù)后住院時間、疼痛評分均明顯低于采用腔鏡切除術(shù)的患者，說明小空間腔鏡切除術(shù)安全性更高，更能減輕患者疼痛。由于兩組手術(shù)過程均能對患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)使得hs-CRP、IL-8、TNF-α水平升高對患者甲狀腺功能造成一定的損傷，對比兩組患者術(shù)后24 h、48 h的hs-CRP、IL-8、TNF-α水平發(fā)現(xiàn)，采用小空間腔鏡切除手術(shù)治療患者h(yuǎn)s-CRP、IL-8、TNF-α水平均明顯低于采用腔鏡切除術(shù)的患者，說明用小空間腔鏡切除手術(shù)能有效改善手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)損傷。同時，對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率、治療的總有效率發(fā)現(xiàn)，采用小空間腔鏡切除手術(shù)治療患者并發(fā)癥發(fā)生率更低、治療的總有效率更高，說明采用小空間腔鏡切除治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)效果更好。

綜上所述，采用小空間腔鏡甲狀腺切除手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)對患者造成的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高、治療效果明顯，具有實(shí)用臨床價值。