楊志勇，劉悅，胡碧玲，鄭麗燕

東莞市東南部中心醫(yī)院普通外科1、外二區(qū)2、內一區(qū)3，廣東 東莞 523710

近年來，在良性甲狀腺結節(jié)的治療中多采用外科手術切除結節(jié)，主要的方式為傳統(tǒng)開放切除術和腔鏡手術切除術[1]。其中，傳統(tǒng)手術方式是在患者頸部開放的情況下進行甲狀腺結節(jié)切除，但由于要開放頸部手術切口較大，患者甲狀腺受到的損傷較大，甲狀腺功能也隨之受到侵害。腔鏡手術切除術相較于開放手術切除術，能在腔鏡下獲得直觀清晰的視野，對患者甲狀腺傷害較小，已被普遍應用于甲狀結節(jié)外科手術中，但由于腔鏡手術切除術在操作過程中依然需要將胸前的皮下組織分離出較大的切口，對患者造成的創(chuàng)傷依然較大，易對患者頸部皮膚感覺神經造成擠壓或拉扯，促使機體出現(xiàn)應激反應等[2]。目前在良性甲狀腺結節(jié)的治療中采用傳統(tǒng)外科手術及腔鏡手術切除術治療的研究眾多，但小空間腔鏡運用在甲狀腺切除手術治療良性甲狀腺結節(jié)研究相對較少。本研究旨在探究小空間腔鏡甲狀腺切除手術治療良性甲狀腺結節(jié)的療效及對患者應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2020年9月27日東莞市東南部中心醫(yī)院收治的80例良性甲狀腺結節(jié)患者為研究對象。納入標準：①經B超等影像學檢查確診；②臨床診斷與良性甲狀腺結節(jié)診斷標準相符合[3]。排除標準：①凝血障礙者；②合并有嚴重的心血管及肝腎疾病者；③伴有甲狀腺功能亢進者。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組各40例。觀察組患者年齡28～43歲，平均(30.71±6.89)歲；病程7～12個月，平均(8.61±3.32)個月；結節(jié)最大徑線24～54 mm，平均(30.41±7.45)mm；甲狀腺瘤17例，結節(jié)性甲狀腺23例。對照組患者年齡29～44歲，平均(31.76±5.89)歲；病程6～13個月，平均(8.89±4.02)月；結節(jié)最大徑線26～59 mm，平均(29.10±8.1)mm；甲狀腺瘤15例，結節(jié)性甲狀腺25例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用小空間腔鏡切除術。具體手術方法：①采用全麻及靜脈氣管插管，手術取仰臥、分腿位，在患者頭側安放顯示器便于術者觀察。②從患者胸乳內側切開10 mm左右的切口，將10 mm trocar從患者切口處置入到皮下組織并穿入到胸骨上窩處后，注入CO2，控制患者術中CO2壓力穩(wěn)定在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，將分離棒置入后對皮下間隙進行分離操作，完成分離后將30°10 mm的腔鏡置入。③在患者兩側乳暈上緣切開5 mm左右切口，置入5 mm trocar從皮下組織穿到分離間隙處。④將患者上、下甲狀軟骨喉結到胸骨上窩及左、右胸鎖乳突肌前緣的頸前皮下間隙均用超聲刀分離，創(chuàng)建腔鏡切除術的手術操作空間。沿著患者頸部頸白線位置切開，并分離、縫吊患者的頸前肌，使得患者甲狀腺在腔鏡下盡可能的暴露。⑤用超聲刀切開患者的甲狀腺峽部，使得患者的氣管在腔鏡下盡可能的暴露，進行解剖處位置的標記，然后在緊貼患者甲狀腺處，及真假甲狀腺包膜間進行手術操作，切斷患者顯露的甲狀腺附近的動、靜脈并電凝，按照下到上、外到內的順序將患者甲狀腺完全游離后，切除患者甲狀腺左右兩側的大部分腺體，只保留緊貼背內側的少部分腺體。⑥將切除下腺體送檢，待收到良性病理報告后進行頸白線縫合，安置入槽式引流管于甲狀腺切面，并從兩側乳暈切口引出。⑦引流結束對切口進行黏合處理。

1.2.2 對照組 該組患者采用常規(guī)腔鏡手術切除術。具體手術方法：①采用全麻及靜脈氣管插管，手術取仰臥、分腿位，在患者頭側安放顯示器便于術者觀察。從患者雙乳內側緣作10 mm大小切口，將10 mm trocar置入到患者皮下組織，并穿刺到患者胸部皮下，注入CO2，控制患者術中CO2壓力穩(wěn)定在6 mmHg將分離棒置入后對皮下間隙進行分離操作，完成分離后將30°10 mm的腔鏡置入。②在患者兩側乳暈上緣切開5 mm左右切口口，置入5 mm trocar從皮下組織穿到分離間隙處。③將患者上、下甲狀軟骨喉結到胸骨上窩及左、右胸鎖乳突肌前緣的頸前皮下間隙均用超聲刀分離，創(chuàng)建腔鏡切除術的手術操作空間。沿著患者頸部頸白線位置切開，并分離、縫吊患者的頸前肌，使得患者甲狀腺在腔鏡下盡可能的暴露。④用超聲刀切開患者的甲狀腺峽部，使得患者的氣管在腔鏡下盡可能的暴露，進行解剖處位置的標記，然后在緊貼患者甲狀腺處，及真假甲狀腺包膜間進行手術操作，切斷患者顯露的甲狀腺附近的動、靜脈并電凝，按照下到上、外到內的順序將患者甲狀腺完全游離后，切除患者甲狀腺左右兩側的大部分腺體，只保留緊貼背內側的少部分腺體。⑤將切除下腺體送檢，待收到良性病理報告后進行頸白線縫合，安置入槽式引流管于甲狀腺切面，并從兩側乳暈切口引出。⑥引流結束對切口進行黏合處理。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)比較兩組患者的治療效果。療效評價標準[4]：痊愈：甲狀腺彩超顯示患者甲狀腺無甲狀腺功能減退及甲狀腺結節(jié)再發(fā)，身體各項機能恢復良好；有效：甲狀腺彩超顯示患者甲狀腺的甲狀腺功能明顯改善，身體機能漸漸恢復；無效：甲狀腺彩超顯示患者甲狀腺功能減退，且甲狀腺結節(jié)再發(fā)。治療總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組患者手術的各項指標。記錄兩組患者出血量、手術時間、引流量、引流時間、術后住院時間、疼痛評分的手術指標。疼痛評分參照視覺模擬評分量表(VAS)進行評價，最低0分(無痛)，最高10分最痛，評分越高，提示疼痛越劇烈。(3)比較兩組患者手術前后的應激反應水平。于術前、術后48 h采集兩組患者空腹12 h后的5 mL靜脈血并標記，將患者血樣標本進行10 min的3 000 r/min離心，待血清分離后進行冷凍保持待測。采用免疫比濁法檢測患者血清中的超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-8(interleukin-8，IL-8)水平。(4)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率97.5%，明顯高于對照組的82.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.000，P=0.025＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者的手術各項指標比較 觀察組患者的術中出血量、手術時間、引流量、引流時間、術后住院時間、疼痛評分明顯少(短)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術各項指標比較(±s)

表2 兩組患者的手術各項指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40出血量(mL)16.03±4.56 20.05±6.15 3.321 0.001手術時間(min)53.51±7.21 57.48±8.08 2.319 0.012引流量(mL)72.21±20.65 85.68±21.33 2.870 0.003引流時間(d)2.09±0.43 2.49±0.58 3.504 0.001術后住院時間(d)3.51±0.61 3.78±0.68 1.869 0.033疼痛評分(分)3.03±0.91 4.08±0.88 5.246 0.001

2.3 兩組患者手術前后的應激反應水平比較 術前，兩組患者的hs-CRP、IL-8、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學意 義(P＞0.05)；術 后48 h，兩 組患者的hs-CRP、IL-8、TNF-α水平均較術前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的應激反應水平比較(±s)

表3 兩組患者手術前后的應激反應水平比較(±s)

注：與本組術前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40術前9.89±2.99 10.12±3.02 0.342 0.367術后48 h 2.19±0.68a 8.63±2.01a 19.195 0.001術前35.94±4.41 36.11±4.72 0.166 0.434術后48 h 16.46±4.61a 21.38±3.32a 5.477 0.001術前40.05±6.98 41.72±7.88 1.003 0.159術后48 h 24.42±4.91a 29.17±6.18a 3.806 0.001 hs-CRP(mg/L) IL-8(ng/L) TNF-α(ng/L)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，明顯低于對照組的35.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.038，P=0.003＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

近年來，由于經濟高速發(fā)展，健康檢查意識逐步提高，甲狀腺良性結節(jié)檢出率呈增高趨勢[5-6]。甲狀腺良性結節(jié)多為甲狀腺腺瘤和結節(jié)性甲狀腺腫，通常該類結節(jié)比較小，無不良癥狀只要進行定期復查隨訪即可，但有的甲狀腺良性結節(jié)比較大，導致頸部包塊，從而壓迫氣管、食管等讓患者出現(xiàn)呼吸困難，吞咽困難等癥狀，針對該類甲狀腺良性結節(jié)多采取外科手術切除治療[7-9]。雖然開放切除術在治療甲狀腺良性結節(jié)上具有一定的效果，但開放切除術手術風險較大，術中出血量多，并發(fā)癥發(fā)生率高，患者術后恢復慢。隨著微創(chuàng)技術得到進一步發(fā)展，對甲狀腺良性結節(jié)治療上，腔鏡切除術已成為目前臨床常采用的方法，相較于開放手術，腔鏡切除術對甲狀腺功能傷害較小。但由于腔鏡切除術需要在胸前皮下分離較大手術操作空間，患者頸部創(chuàng)傷依然大，會直接損傷患者頸部感覺神經，促使機體發(fā)生應激反應，因此尋找一種在更小的手術操作空間分離甲狀腺組織顯得極其重要[10-12]。

為了優(yōu)化手術，臨床醫(yī)師在熟練地掌握了腔鏡下甲狀腺良性結節(jié)切除術后，對腔鏡切除術方法進行提煉，對手術操作工具進行改良，發(fā)現(xiàn)小空間腔鏡切除手術在外科治療甲狀腺良性結節(jié)上具有更多優(yōu)勢[13-14]。由于小空間腔鏡甲狀腺切除手術具有較小且隱蔽的手術切口，術后感染等并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，已成為良性甲狀腺結節(jié)切除術的一種新型選擇。小空間腔鏡切除術，通過胸乳作切口，利用置入加長trocar穿刺到患者上、下兩處甲狀軟骨、胸骨上窩以及左、右兩側胸鎖乳突肌前緣，從而建立操作遠小于腔鏡的手術操作空間，同時術者在該空間上操作效果類似于在頸部開放手術，避免了較大的創(chuàng)傷，有利于患者術后恢復，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，也保證了美觀[15-16]。在本次研究中，筆者將研究對象分為兩組，一組采用小空間腔鏡切除手術治療甲狀腺良性結節(jié)，一組采用腔鏡切除術治療。采用小空間腔鏡切除手術治療的患者術中出血量、手術時間、引流量、引流時間、術后住院時間、疼痛評分均明顯低于采用腔鏡切除術的患者，說明小空間腔鏡切除術安全性更高，更能減輕患者疼痛。由于兩組手術過程均能對患者產生應激反應使得hs-CRP、IL-8、TNF-α水平升高對患者甲狀腺功能造成一定的損傷，對比兩組患者術后24 h、48 h的hs-CRP、IL-8、TNF-α水平發(fā)現(xiàn)，采用小空間腔鏡切除手術治療患者hs-CRP、IL-8、TNF-α水平均明顯低于采用腔鏡切除術的患者，說明用小空間腔鏡切除手術能有效改善手術的應激反應，減輕手術損傷。同時，對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率、治療的總有效率發(fā)現(xiàn)，采用小空間腔鏡切除手術治療患者并發(fā)癥發(fā)生率更低、治療的總有效率更高，說明采用小空間腔鏡切除治療甲狀腺良性結節(jié)效果更好。

綜上所述，采用小空間腔鏡甲狀腺切除手術治療良性甲狀腺結節(jié)對患者造成的創(chuàng)傷小，恢復快，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高、治療效果明顯，具有實用臨床價值。