龍 慶，李 俊，聞 永，何 彬，黃橙紫，李 艷

(1. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

外剝內(nèi)扎術(shù)是目前治療混合痔運用最廣的經(jīng)典術(shù)式，但因麻醉因素、補液過多、切口疼痛、術(shù)后肛門填塞物過多及精神緊張等原因[1]，混合痔術(shù)后很容易出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥。若處理不及時或處理不當(dāng)，患者反復(fù)多次用力排尿容易引起手術(shù)切口創(chuàng)面出血及切口邊緣水腫，加劇切口疼痛而影響術(shù)后恢復(fù)，并可繼發(fā)尿路感染、反流性腎病、急性腎衰竭等，給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。臨床上對混合痔術(shù)后尿潴留的治療多采取熱敷、按摩、心理療法及口服或肌注藥物等方法[2]，但仍有些患者療效欠佳，行導(dǎo)尿術(shù)雖有效，但其為侵入性治療，易導(dǎo)致尿道黏膜損傷及尿路感染等。相關(guān)研究表明，耳穴撳針及穴位貼敷對預(yù)防膀胱痙攣及術(shù)后尿潴留具有較好的效果[3-6]。筆者通過采用耳穴撳針聯(lián)合穴位貼敷防治混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后尿潴留，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 符合2012年7月中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[7]中混合痔診斷標準，并在腰麻下行外剝內(nèi)扎術(shù)者；年齡18～70 歲；自愿參加本研究且簽署知情同意書。

1.2排除標準 合并心、腦、肝、腎功能損害，血液系統(tǒng)疾病，精神病及腫瘤患者等不能耐受手術(shù)者；耳部及下腹部皮膚有破潰、感染及皮膚過敏者；合并泌尿系疾病如尿路結(jié)石、尿路狹窄、尿路感染及前列腺增生等患者；孕婦或哺乳期婦女。

1.3一般資料 選擇2019年10月—2020年6月到西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科就診診斷為混合痔的80例患者，采用隨機分組數(shù)字表將納入患者分為2組：對照組40例，男23例，女17例；年齡19～57(51.6±6.8)歲；病程1～28(8.28±6.91)年；手術(shù)時間11～29(16.88±4.31)min。觀察組40例，男21例，女19例；年齡18～59(50.7±6.6)歲；病程1～35(10.20±8.29)年；手術(shù)時間10～31(16.55±5.53)min。2組患者性別、年齡、病程及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(KY2020142)。

1.4治療方法 所有患者均術(shù)前告知手術(shù)后排尿注意事項；術(shù)前清潔灌腸，排盡大小便?；颊呔谘崧樽硐滦型鈩儍?nèi)扎術(shù)，手術(shù)均由工作經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)師操作。術(shù)后限制補液量，根據(jù)患者肛緣切口滲血情況，適當(dāng)松解部分敷料減少對肛周及尿道的壓迫，鼓勵患者排尿，給予心理安慰、聽流水聲等誘導(dǎo)排尿。

1.4.1對照組 術(shù)后予五苓散穴位貼敷。操作：在術(shù)后1 h進行，取穴中極、關(guān)元、氣海，參照《腧穴名稱與部位》(GB/T 12346-2006)進行選穴定位。穴位貼敷中藥為五苓散，處方組成為：澤瀉15 g、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝各10 g。將上述藥物研末，加入醋、甘油及蜂蜜調(diào)和，用膠布制成厚約5 mm，大小約2 cm×2 cm的膏藥藥餅貼敷于上述諸穴，貼敷時間4 h，治療1次。

1.4.2觀察組 在上述穴位貼敷的基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴撳針。選取雙側(cè)耳穴腎、膀胱、三焦、輸尿管，參照《耳穴名稱與部位》(中華人民共和國國家標準GB/T13734-2008)進行耳穴定位。操作:用75%酒精棉簽消毒所選耳穴,然后用鑷子夾取撳針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格:0.22×1.5 mm，注冊證編號：蘇械注準20162270966)的透氣膠布,將撳針埋于上述耳穴,再用拇指和示指指腹以適當(dāng)力量從耳郭的正面與背面按壓撳針以刺激穴位,刺激強度以其自身耐受為宜，指導(dǎo)患者按壓上述耳穴，每次5 min，每日3次，24 h后取出撳針，治療1次。

1.5觀察指標 ①首次排尿量：患者首次排尿使用有刻度的容器收集尿液便于統(tǒng)計尿量。②首次排尿尿等待時間評分:1 min以下，計0分；1～5 min，計2分；>5～10 min，計4分；10 min以上，計6分。③小腹癥狀評分：小腹無脹滿感，計0分；小腹有輕微脹滿感，計2分；小腹有明顯的脹滿感，計4分；小腹脹滿感明顯，且伴有腹痛，計6分。④尿潴留發(fā)生率：尿潴留的臨床表現(xiàn)及診斷標準參照《痔病》[8]：術(shù)后6～8 h未能自行排尿；癥狀：尿急，窘迫感，下腹脹痛、拒按；體征：恥骨上方隆起，壓痛，叩診濁音，可觸及脹大的膀胱。

2 結(jié) 果

2.12組患者首次排尿量比較 觀察組和對照組首次排尿量分別為(252.75±81.34)mL、(211.38±70.05)mL，觀察組明顯多于對照組(P<0.05)。

2.22組患者首次排尿尿等待時間評分和小腹癥狀評分比較 觀察組首次排尿尿等待時間評分和小腹癥狀評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后患者首次排尿尿等待時間評分和小腹癥狀評分比較分)

2.32組患者尿潴留發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生尿潴留1例(2.5%)，對照組發(fā)生尿潴留8例(20.0%)，觀察組尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.42組不良反應(yīng)比較 2組患者均未發(fā)生皮膚過敏、灼傷、水泡等不良反應(yīng)。

3 討 論

尿潴留是混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達52%[9]，嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，增加患者痛苦，延長住院時間，降低患者對治療效果的滿意度。中醫(yī)學(xué)認為尿潴留屬于“癃閉”的范疇，以尿量減少、排出困難，甚則小便閉塞不通為主癥，小便點滴而出成為癃，小便閉塞不通為閉。癃閉的病位在膀胱，但與腎、三焦、肺、脾的關(guān)系最為密切?；旌现袒颊咭蛐g(shù)前灌腸及術(shù)中創(chuàng)傷損傷正氣，創(chuàng)面出血，血溢脈外，耗氣傷精損陽，氣血不足，津液輸布失常，水濕內(nèi)停，膀胱水道受阻，加之患者術(shù)后切口疼痛、精神緊張等懼怕解小便，恐則傷腎，腎氣不足；或因手術(shù)創(chuàng)傷致氣血經(jīng)絡(luò)受損，或因術(shù)后肛門敷料填塞致氣血阻滯，氣滯血瘀，均可導(dǎo)致膀胱氣化不利，三焦氣化功能失常，尿液不能排出則發(fā)為本病。

穴位貼敷是中醫(yī)外治法的重要組成部分，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，將中藥配伍后制成膏藥或者選用某些液體調(diào)制成糊狀制劑，在人體適當(dāng)?shù)难ㄎ贿M行貼敷，通過外敷藥物透皮吸收及對穴位的敏感性和持續(xù)長久的刺激，具有藥物和穴位的雙重功效，將藥物治療以及針灸治療的優(yōu)點相結(jié)合，激發(fā)經(jīng)氣，條暢氣血，以達到治療疾病的目的，具有適應(yīng)證廣、操作簡單、價格低廉、療效確切等特點[10]。本研究中穴位貼敷藥物五苓散出自《傷寒雜病論》，具有溫陽化氣、利水滲濕之功，是臨床上治療小便不利的經(jīng)典方，由澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝共五味藥物組成。方中重用澤瀉為君，直達膀胱以利水滲濕，臣以茯苓、豬苓，二藥味甘淡性平，健脾利水滲濕；豬苓利水滲濕，主治小便不利，水腫等，二藥可增強君藥澤瀉利水滲濕之功。佐以白術(shù)可健脾益氣，燥濕利水，佐以桂枝助膀胱氣化而利小便?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明五苓散方中諸藥具有利尿、改善血液循環(huán)、抗炎及調(diào)節(jié)免疫等作用[11-15]，其利尿作用可能是通過排鈉[16]、下調(diào)腎臟AQP-1 mRNA表達水平[17]等實現(xiàn)。因癃閉病位在膀胱，位于下腹部，所以本研究遵循近部取穴的原則，穴位貼敷所選穴位氣海、關(guān)元、中極穴均位于下腹部，任脈的循行與膀胱有著密切的關(guān)系，故臨床中治療癃閉多選擇任脈腧穴[18-19]。氣海穴為“諸氣之?！?，“蓋人之元氣所生也”，是補氣的要穴，具有溫陽益氣、固本補虛之功，刺激該穴可以疏通下焦氣機，助膀胱氣化而通利小便。關(guān)元穴為小腸募穴，足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，有補虛培元固本之效。 中極穴為膀胱募穴，為足三陰、任脈之會，刺激膀胱募穴治療膀胱病變，通調(diào)三陰，而利小便，均是治療癃閉的常用穴位[20]?！巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”，將五苓散貼敷于上述諸穴后，穴位對貼敷藥物具有敏感性和放大效應(yīng)，藥物貼敷于穴位后可快速在相應(yīng)的靶器官產(chǎn)生較強的藥理效應(yīng)，直達病所，走下焦溫陽化氣、利水滲濕，助膀胱氣化則小便自解。

撳針屬于皮內(nèi)針的一種，針埋入皮下后，通過針刺經(jīng)絡(luò)腧穴及留針的作用，對皮膚和經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的針刺刺激,提高腧穴的興奮性和傳導(dǎo)性，激發(fā)人體正氣，調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能,從而持續(xù)促進經(jīng)絡(luò)氣血的有序運行[21-22]。耳為“宗脈之所聚”， 十二經(jīng)脈皆通于耳，耳與臟腑經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系，耳穴是軀體與內(nèi)臟信息的反應(yīng)點，通過刺激耳穴,可調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑和經(jīng)絡(luò)的功能，通過調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽而防病治病。所選耳穴腎穴可補腎益氣，膀胱穴可調(diào)節(jié)膀胱氣化功能，配以三焦穴可通調(diào)三焦氣機，輸尿管穴可通利水道。將撳針埋于上述諸穴，與耳穴貼壓相比撳針淺刺持續(xù)埋于耳部皮下，粘貼更為牢固，不易移位、脫落，保證了刺激的持續(xù)性，能給耳穴以更強而持久的穩(wěn)定刺激，諸穴合用，共奏助膀胱氣化而通利小便之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次排尿量多于對照組，首次排尿尿等待時間評分、小腹癥狀評分及尿潴留發(fā)生率均低于對照組。說明耳穴撳針聯(lián)合穴位貼敷可以有效預(yù)防混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后患者尿潴留的發(fā)生，效果優(yōu)于單純穴位貼敷治療。但在臨床上運用耳穴撳針及穴位貼敷防治尿潴留在取穴、留針或貼敷時間及用藥上沒有統(tǒng)一標準，本次研究樣本量較小，今后可進行大樣本、多中心、隨機對照臨床研究及相關(guān)基礎(chǔ)實驗，以探尋防治混合痔術(shù)后尿潴留的最佳治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。