杜少杰,侯俊德,陳永學(xué)

(邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056001)

胸腔鏡手術(shù)的全稱為電視輔助胸腔鏡手術(shù)，是在現(xiàn)代攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械及裝備輔助下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的一種微創(chuàng)胸外科新技術(shù)。相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、免疫及肺功能影響小、并發(fā)癥少且外觀更美等優(yōu)點(diǎn)，它改變了胸外科疾病的傳統(tǒng)治療理念，是未來胸外科發(fā)展的主要方向[1-2]。胸腔鏡手術(shù)操作仍然是一種有創(chuàng)操作，插入戳卡會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)和人體血流動(dòng)力學(xué)的變化，給患者術(shù)后帶來疼痛和不適,延長術(shù)后下床時(shí)間,不利于術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程?？焖倏祻?fù)外科(ERAS)理念是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以減少患者臨床并發(fā)癥，減輕應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)患者快速康復(fù)為目的的一種圍術(shù)期處理優(yōu)化措施[3]。近年來，ERAS在臨床各科中均具有較為廣泛的應(yīng)用并取得了良好的應(yīng)用效果[4-5]。本研究探討了ERAS在胸腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 早期肺癌或肺良性腫塊需行胸腔鏡手術(shù)的肺段切除患者，年齡≤75歲，具有胸腔鏡根治術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證，無凝血功能障礙，無廣泛性胸腔粘連，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 不能耐受單肺通氣麻醉者，合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、嚴(yán)重糖尿病者，肢體活動(dòng)障礙者，有縱隔或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，精神、血液及自身免疫疾病者，術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者。

1.3一般資料 選擇邯鄲市中心醫(yī)院2017年5月—2019年3月收治的行胸腔鏡手術(shù)患者90例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字法將90例納入患者分為2組：對(duì)照組45例，男28例，女17例；年齡49～71(60.3±6.5)歲；病理類型：早期肺癌25例，肺良性腫塊20例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，糖尿病14例；冠心病11例。ERAS組45例，男26例，女19例；年齡45～74(59.8±6.6)歲；病理類型：早期肺癌23例，肺良性腫塊22例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，糖尿病15例；冠心病10例。2組患者性別、年齡、病理類型及基礎(chǔ)疾病等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(20170385)。

1.4方法 所有患者均采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療，入院后均行血液常規(guī)檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等，并全面評(píng)估患者病情。

1.4.1對(duì)照組 患者采取胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期常規(guī)策略：術(shù)前進(jìn)行入院常規(guī)宣教，完成各項(xiàng)檢查及病情評(píng)估，告知患者及家屬病情情況、手術(shù)內(nèi)容及注意事項(xiàng)；術(shù)前12 h禁食，8 h禁水，常規(guī)灌腸準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后放置胃管及導(dǎo)尿管；采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣。術(shù)中室溫控制在25 ℃，不強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液加溫，不限制補(bǔ)液。術(shù)后臥床休息，術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液3 000～5 000 mL，術(shù)后2～4 d補(bǔ)液2 000～3 000 mL；無漏氣，胸片顯示肺基本復(fù)張，引流量<100 mL拔除胸管引流管；術(shù)后72 h拔除導(dǎo)尿管；采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48 h，術(shù)后第3天可下床活動(dòng)；12 h內(nèi)禁食禁飲，12 h后開始進(jìn)食流食、半流食，逐漸過渡至正常飲食。

1.4.2ERAS組 采用基于ERAS理念的胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期策略：術(shù)前完成各項(xiàng)檢查及病情評(píng)估，告知患者及家屬病情情況、手術(shù)內(nèi)容及注意事項(xiàng)，同時(shí)詳細(xì)講解ERAS理念，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，告知術(shù)后可能需要的康復(fù)時(shí)間及康復(fù)建議；術(shù)前6 h禁食，2 h口服溫糖水300～400 mL，不行腸道準(zhǔn)備；不放置胃管，僅放置導(dǎo)尿管；采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣。術(shù)中給予加熱毯保溫，室溫控制在25 ℃，采用40 ℃溫蒸餾水沖洗胸腔，術(shù)中需補(bǔ)充液體均加熱至36.0～37.0 ℃；補(bǔ)液控制在1 000 mL以內(nèi)。維持基本補(bǔ)液量情況下盡量減少補(bǔ)液，術(shù)后當(dāng)天<2 500 mL，術(shù)后2～4 d<2 000 mL；無漏氣，胸片顯示肺基本復(fù)張，引流量<300 mL拔除胸管引流管；術(shù)后48 h拔除導(dǎo)尿管；采用硬膜外導(dǎo)管持續(xù)泵入止痛藥物持續(xù)維持48 h鎮(zhèn)痛。術(shù)后待患者體征穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。第1天進(jìn)行深呼吸鍛煉、床上翻身及腿部屈伸活動(dòng)等，第2天下床適當(dāng)活動(dòng)2～3次，第3天后增加下床活動(dòng)次數(shù)，并逐漸恢復(fù)日?；A(chǔ)活動(dòng)；術(shù)后不做過多飲食限制，患者恢復(fù)清醒后即可進(jìn)食流食。

1.5觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：包括胸腔引流管拔除時(shí)間，首次排便時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用；胸腔引流管拔管指征：病情穩(wěn)定，無呼吸困難，引流液顏色變淡，24 h內(nèi)引流量<300 mL即可拔除胸腔引流管。②術(shù)后疼痛情況：采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后1，2，3，5 d疼痛情況，總分10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。③血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平：分別于術(shù)前及術(shù)后1，2，3，5 d采集患者清晨外周靜脈血3 mL，離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中CRP水平，CRP試劑盒購自武漢默沙克生物科技公司，檢測(cè)操作嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行。④術(shù)后并發(fā)癥：記錄2組患者術(shù)后肺部感染、胸腔積液、心律失常、肺不張及急性呼吸窘迫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床指標(biāo)情況 ERAS組胸腔管引流拔除時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院治療時(shí)間及治療費(fèi)用均顯著短于或少于對(duì)照組(P<0.001)。見表1。

表1 2組胸腔鏡手術(shù)患者臨床指標(biāo)比較

2.22組術(shù)后VAS評(píng)分變化情況 2組術(shù)后VAS評(píng)分逐日下降，ERAS組術(shù)后1，2，3，5 d VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.32組術(shù)后血清CRP水平變化情況 2組術(shù)前血清CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1 d血清CRP水平出現(xiàn)顯著升高，之后逐日下降，ERAS組術(shù)后1，2，3，5 d血清CRP水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后血清CRP水平比較

2.42組術(shù)后并發(fā)癥情況 ERAS組發(fā)生肺部感染、胸腔積液、肺不張及心律失常各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率8.9%(4/45)，對(duì)照組發(fā)生肺部感染3例、胸腔積液2例、心律失常4例、肺不張及急性呼吸窘迫各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率24.4%(11/45)，ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

胸腔鏡技術(shù)切口小，術(shù)野病變顯示更清晰，創(chuàng)傷小，可使患者更快康復(fù)。目前，隨著電視胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，該技術(shù)已成為胸膜疾病、肺部疾病、食管疾病及縱隔疾病患者臨床首選治療手段[6-7]。如何進(jìn)一步減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥、加速術(shù)后康復(fù)是目前臨床上廣大醫(yī)務(wù)人員一致努力的方向。ERAS理念是一種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科聯(lián)合策略管理模式，通過優(yōu)化圍術(shù)期中一系列干預(yù)措施，以加速患者術(shù)后康復(fù)及降低醫(yī)療成本[8]。近年來，隨著ERAS理念在國內(nèi)的引進(jìn)及在臨床各個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用，已被證實(shí)為一種有效、可靠的圍術(shù)期策略新模式。任占良等[9]研究顯示，ERAS策略能夠降低肺癌胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。車曉麗[10]報(bào)道，ERAS策略能夠縮短肺葉切除患者住院時(shí)間，節(jié)約治療費(fèi)用。

本研究在遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合我院的實(shí)際情況，將ERAS理念應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期的策略中，結(jié)果顯示ERAS組胸腔管拔除時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院治療時(shí)間較對(duì)照組更短，治療費(fèi)用更少。提示ERAS有助于縮短胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后引流時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)，從而減少治療費(fèi)用，同楊彥龍等[11]報(bào)道結(jié)果一致。

持續(xù)的疼痛不僅影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，還會(huì)加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CRP是機(jī)體受到炎癥刺激、創(chuàng)傷及疼痛時(shí)由肝臟分泌的一種急性相蛋白，其水平的高低直接體現(xiàn)炎癥及應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究中，術(shù)后1～2 d，2組CRP均維持在較高水平，之后開始逐日降低并逐漸降低至術(shù)前水平。在此過程中，ERAS組CRP水平始終低于對(duì)照組。提示ERAS策略有助于減低胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，這與術(shù)前對(duì)患者的健康教育、心理輔導(dǎo)及未行腸道準(zhǔn)備有密切關(guān)系。Dolejs等[12]研究也證實(shí)了術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備有助于減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。由于患者在胸腔鏡手術(shù)過程中會(huì)處于全身裸露狀態(tài)，同時(shí)在受到麻醉作用的影響下，會(huì)造成患者在手術(shù)過程中處于低體溫狀態(tài)，進(jìn)而增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)中給予有效的保溫措施可以有效避免患者體溫過低的情況[13]。此外，Lee等[14]研究表明，圍術(shù)期進(jìn)行限制性補(bǔ)液并對(duì)補(bǔ)液進(jìn)行加熱也是減少手術(shù)感染及并發(fā)癥的重要原因。本研究結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這與術(shù)中實(shí)施的保溫措施及限制性補(bǔ)液等密切有關(guān)。

綜上所述，ERAS策略可有效減輕胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，臨床干預(yù)效果滿意。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。