林華培,曾潔明

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510800)

原發(fā)性凍結(jié)肩又稱為特發(fā)性肩周炎，是指無明確病因下出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及主被動活動功能均受限的一種自限性疾病，絕大多數(shù)患者在發(fā)病后1～3年內(nèi)自愈[1]，但仍有部分患者會遺留不同程度的肩部疼痛及關(guān)節(jié)活動障礙[2]。目前，原發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)病機制尚不明確，大量研究表明關(guān)節(jié)囊和肩袖間隙組織的增厚、攣縮及纖維化是其主要病理改變，炎癥纖維化在發(fā)病過程中起到非常重要的作用[3]。原發(fā)性凍結(jié)肩屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，因年老氣血不足、筋脈失養(yǎng)，外加風(fēng)、寒、濕邪入侵所致，治宜祛風(fēng)散寒、活血祛瘀。關(guān)于原發(fā)性凍結(jié)肩的治療有多種方案，但仍缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，無統(tǒng)一循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。針對原發(fā)性凍結(jié)肩的主要病理改變，基于肩關(guān)節(jié)鏡入路解剖特點、針刀和火針的優(yōu)缺點及作用機制，本研究設(shè)計了套管針刀組合火針治療風(fēng)寒濕型原發(fā)性凍結(jié)肩的臨床試驗，取得確切療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合原發(fā)性凍結(jié)肩中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]且中醫(yī)證型屬于風(fēng)寒濕型；病程3～9個月；患者年齡40～68歲。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有肩部外傷史者；合并肩袖撕裂、肱二頭肌肌腱炎、肩部骨折及脫位者；合并肩關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核者；肩部局部有皮損、皮疹及感染者；伴嚴重的內(nèi)科疾病及精神疾病者；有發(fā)熱癥狀者；凝血功能異常者。

1.3一般資料 選取 2017年4月—2019年4月在廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受治療的風(fēng)寒濕型原發(fā)性凍結(jié)肩患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男12例，女18例；年齡40～65(51.7±6.1)歲；病程3～9(5.45±2.01)個月。觀察組男9例，女21例；年齡42～68(53.0±5.7)歲；病程3～9(5.60±2.19)個月。2組患者性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0．05)，具有可比性。本研究經(jīng)過廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(201705)，患者均自愿加入并簽署知情同意書。

1.4治療方法 2組均給予統(tǒng)一的康復(fù)治療：行前屈、外展、內(nèi)旋、外旋肩關(guān)節(jié)活動鍛煉及肌力抗阻鍛煉，每天3次，每次30 min，功能康復(fù)需持久緩慢、循序漸進地進行，每次肩關(guān)節(jié)活動范圍應(yīng)盡可能達到最大。

1.4.1對照組 采用套管針刀松解術(shù)治療：根據(jù)肩關(guān)節(jié)鏡盂肱關(guān)節(jié)入路解剖特點，采用盂肱關(guān)節(jié)前方入路、后方入路及前上外側(cè)入路的皮膚定位點作為穿刺點，分別相對應(yīng)地松解肩關(guān)節(jié)前方、后方關(guān)節(jié)囊及韌帶組織以及肩袖間隙組織。具體操作方法：患者取坐位，暴露患側(cè)肩部，皮膚定位后常規(guī)消毒，術(shù)者戴無菌手套，進行無菌操作，予無菌洞巾覆蓋治療區(qū)，用0.9%氯化鈉溶液將2%鹽酸利多卡因注射液按1∶1比例稀釋，在選定的穿刺點分別用3～5 mL利多卡因稀釋液進行局部麻醉，麻醉滿意后，取0.9 mm×65 mm的漢卿牌中號一次性使用水針刀(生產(chǎn)許可證號：豫食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150045號)作為套管針刀，依次在選取的穿刺點進針，當(dāng)針下有落空感時，說明刀刃端已進入肩關(guān)節(jié)腔，稍將刀刃端回退至肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊或肩袖間隙組織表面，針刀刃緊貼關(guān)節(jié)囊或袖間隙組織表面進行剝離及松解，針刀刃方向與身體矢狀面平行，垂直方向進行剝離及松解前、后關(guān)節(jié)囊組織，盡可能挑撥及離斷關(guān)節(jié)囊組織，針刀刃方向與身體斜冠面平行，水平方向剝離及松解肩袖間隙組織，且針刀刃端盡可能朝前內(nèi)下方向，注意避免損傷岡上肌及肱二頭肌肌腱。術(shù)畢，常規(guī)消毒后予無菌輸液貼貼敷針孔。每10 d治療1次，連續(xù)治療2次。

1.4.2觀察組 采用套管針刀松解術(shù)組合火針療法治療：套管針刀松解術(shù)方法同對照組，松解術(shù)后暫不拔針，將刀刃端回退至關(guān)節(jié)囊及肩袖間隙組織表面，將無針頭注射器連接套管針刀刀柄處接口，回抽吸出松解處及殘留在針刀套管里的血液，防止血液降低火針的溫度，術(shù)者左手固定好套管針刀，右手持0.5 mm×90 mm大號漢卿牌筋骨針(生產(chǎn)許可證號：豫食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20130015號)的針柄，將針體置于酒精燈燒至通紅后快速垂直刺入針刀套管，火針針刺深度以針尖突破肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊或肩袖間隙組織為宜，快進快出，不留針。每個穿刺點火針針刺5次，每次火針刺入時，微調(diào)套管針刀的方向。術(shù)畢，常規(guī)消毒后予無菌輸液貼貼敷針孔。每10 d治療1次，連續(xù)治療2次。

1.5觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療1個月后、治療3個月后、治療6個月后，采用VAS評分評價患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況，采用Constant-Murley評分評價患者肩關(guān)節(jié)功能；分別于治療前及治療6個月后測量肩關(guān)節(jié)前屈、外展、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋角度，評估肩關(guān)節(jié)活動度；記錄2組患者有無不良事件發(fā)生。

2 結(jié) 果

所有納入的研究對象均順利完成治療，并獲得6個月隨訪，未出現(xiàn)脫落病例。

2.12組患者VAS評分、Constant-Murley評分比較 治療前2組患者VAS評分、Constant-Murley評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療1個月、治療3個月、治療6個月后，2組患者VAS評分逐漸降低，Constant-Murley評分逐漸升高，且觀察組VAS評分、Constant-Murley評分改善程度均明顯優(yōu)于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組風(fēng)寒濕型原發(fā)性凍結(jié)肩患者治療前后VAS評分、Constant-Murley評分比較分)

2.22組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較 治療前2組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療6個月后，2組患者肩關(guān)節(jié)活動度均較治療前顯著提高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組風(fēng)寒濕型原發(fā)性凍結(jié)肩患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

凍結(jié)肩根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性凍結(jié)肩及繼發(fā)性凍結(jié)肩，前者是指沒有明顯誘因下自然發(fā)病，后者一般繼發(fā)于其他疾病或有明確的發(fā)病原因，兩者在病理學(xué)及磁共振上的主要表現(xiàn)基本一致，均表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)囊、滑膜組織及喙肱韌帶的增厚[6-7]。關(guān)于原發(fā)性凍結(jié)肩發(fā)病機制眾說紛紜，尚無定論，但大多數(shù)學(xué)者研究表明主要與炎癥反應(yīng)及纖維化、神經(jīng)源性炎癥、內(nèi)分泌、高血脂癥等因素有關(guān)[8-9]，且各種因素可能在發(fā)病過程中相互并存，相互促進，協(xié)同作用。

目前，國內(nèi)外尚無治療原發(fā)性凍結(jié)肩的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，大部分臨床醫(yī)生主張根據(jù)該疾病的發(fā)展階段、個人臨床經(jīng)驗及患者的具體情況來制定個體化方案，其最終目的都是為了縮短病程、緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動度，提高患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治療早期大多采用藥物治療、物理治療以及功能恢復(fù)鍛煉等方式[11]，部分患者疼痛得到緩解并在一定程度上恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，但療程較長，療效不持久，易復(fù)發(fā)。對于保守治療療效不佳的患者可以選擇手術(shù)治療，研究表明手術(shù)能迅速地提高肩關(guān)節(jié)活動度，改善肩關(guān)節(jié)功能，縮短病程，能獲得滿意的臨床療效[12]，但有術(shù)后再粘連、感染、腋神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥以及麻醉風(fēng)險，絕大部分患者拒絕行手術(shù)治療。

原發(fā)性凍結(jié)肩中醫(yī)又稱為“五十肩”“漏肩風(fēng)”，屬于“痹證”中“肩痹”范疇，中醫(yī)證型分為風(fēng)寒濕型、瘀滯型、氣血虛型[13]，以風(fēng)寒濕型多見。治療以祛風(fēng)散寒、活血祛瘀、補益氣血為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明火針通過熱刺激穴位和淺表病灶部位，使局部組織被高溫灼至炭化，能快速減輕局部組織充血水腫、攣縮粘連及缺血等病變，加快局部血液循環(huán)，熱灼能止血及破壞局部神經(jīng)，促進病變組織和神經(jīng)修復(fù)，具有抗炎止痛、改善循環(huán)、神經(jīng)修復(fù)、調(diào)節(jié)免疫等作用[14-15]。中醫(yī)認為火針具有扶陽通脈、祛風(fēng)散寒、消腫止痛、化瘀散結(jié)、生肌止癢等功效，但火針難以對粘連、攣縮的組織進行充分的松解，火針進針需通過皮膚、皮下組織，再達深部組織，當(dāng)火針刺入深部組織時溫度已經(jīng)明顯降低甚至已“熄火”，難于維持針具的高溫狀態(tài)，無法對深部病灶組織發(fā)揮有效的作用。針刀通過對病灶組織的切割、剝離，充分松解粘連，改善血液循環(huán)、加速局部組織新陳代謝，能抑制局部炎癥反應(yīng)、減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能[16]，但針刀在松解時會造成局部組織水腫、滲出、出血，導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)新的粘連，易造成疾病復(fù)發(fā)。

本研究采用套管針刀直接針對肩部病變的關(guān)節(jié)囊及肩袖間隙組織進行充分的松解，根據(jù)肩關(guān)節(jié)鏡入路解剖特點，挑選肩關(guān)節(jié)鏡盂肱關(guān)節(jié)前方入路、后方入路及前上外側(cè)入路的皮膚定位點與入路方向進行穿刺，能較精確地定位病變區(qū)域，精準(zhǔn)、充分地松解肩關(guān)節(jié)組織粘連，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動功能，這有別于以往選取穴位或痛點作為穿刺點進行松解。本研究綜合火針及針刀的作用機制和各自的優(yōu)缺點，設(shè)計了套管針刀組合火針，選取空心的漢卿牌中號水針刀作為套管針刀進行組織松解，利用套管對局部軟組織的阻隔，使燒紅的火針能迅速通過水針刀的空心套管直接插入關(guān)節(jié)囊及肩袖間隙組織，避免火針刺入皮膚后的降溫甚至“熄火”。在針刀松解后的區(qū)域進行火針治療，利用火針高溫的熱凝原理，能熱灼止血、減輕水腫，破壞局部神經(jīng)、快速緩解疼痛，從而提高臨床療效，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，2組患者不同時間段VAS評分、Constant-Murley評分相比較，觀察組均優(yōu)于對照組；治療后半年2組患者肩關(guān)節(jié)活動度較治療前均顯著提高，且觀察組顯著高于對照組。說明套管針刀組合火針治療風(fēng)寒濕型原發(fā)性凍結(jié)肩臨床療效優(yōu)于單純針刀治療，但其作用機制尚不清楚，這將是下一步研究的方向和重點。

綜上所述，套管針刀組合火針治療風(fēng)寒濕型原發(fā)性凍結(jié)肩臨床療效優(yōu)于單純針刀治療，早期臨床療效確切，且不增加不良事件的風(fēng)險，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、風(fēng)險低等優(yōu)點，但本研究樣本量小，隨訪時間短，遠期療效尚不明確，有待將來大樣本、多中心的研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。