丁紅萍 季曉燕 黃江 陳之陽

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是2型糖尿病患者常見的微血管并發(fā)癥，2型DR發(fā)生率為60%～90%[1]。DR進展較快，嚴重程度與糖尿病病程密切相關(guān)，若診治不及時極易導致視野缺損、視力下降，嚴重者視力喪失，其中視力喪失比例可達8%，影響患者生活質(zhì)量。因此，盡早診斷DR具有重要的臨床意義[2]。尋找可評估DR的指標并分析與微血管損傷的關(guān)系，對于評估DR進展、及時采取針對性的治療措施具有重要指導價值。幾丁質(zhì)酶1(CHIT1) 是巨噬細胞合成分泌的功能性蛋白，具有調(diào)控自身免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)以及調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞功能等作用，鳶尾素(Irisin)則可直接通過損傷血管內(nèi)皮細胞而導致糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，兩者均參與糖尿病以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展過程[3-4]。CHIT1、Irisin表達水平與糖尿病密切相關(guān)，而目前關(guān)于兩種血清因子在不同類型DR患者體內(nèi)的變化情況以及與微血管損傷的關(guān)系尚未完全明確。因此，本研究通過探討我院2018年6月至2020年6月收治的106例糖尿病患者血清CHIT1、Irisin與DR的關(guān)系，并分析DR進展至增生型DR的影響因素，為DR的早期診斷和干預性治療提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年6月至2020年6月收治的106例糖尿病患者，根據(jù)疾病類型分為A組(增生型DR患者)、B組(非增生型DR患者)、C組(無視網(wǎng)膜病變患者)，年齡32～70(47.70±5.75)歲，病程2～14(7.36±2.45)年。本研究已獲得本院倫理委員會批準。納入標準：(1)符合《中國2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病的診斷標準[5]；(2)符合《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[6]中DR的診斷標準，其中增生型DR的臨床癥狀為視網(wǎng)膜、視盤出現(xiàn)新生血管，纖維膜、視網(wǎng)膜的血管粘連，甚至出現(xiàn)玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離；非增生型DR臨床表現(xiàn)為毛細血管點狀出血、瘤樣膨出，且眼底出現(xiàn)孤立球形紅點。排除標準：(1)自身免疫性疾病，造血系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)異常；(2)高血壓、機械性碰撞等引起的視網(wǎng)膜病變；(3)1型糖尿病；(4)糖尿病合并嚴重并發(fā)癥；(5)心、肝、腎等嚴重功能障礙；(6)資料缺失。

1.2 檢測方法血清CHIT1、Irisin水平檢測：患者入組后于次日清晨采集空腹外周肘靜脈血約3 mL，共2管，其中1管用于檢測患者血清CHIT1、Irisin水平，靜置1 h后4000 r·min-1離心10 min，取上層血清保存于-80 ℃待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清CHIT1、Irisin水平，檢測試劑盒購自上海酶聯(lián)免疫生物科技有限公司[7-8]。分別配制系列濃度的CHIT1、Irisin標準血清樣品，以系列濃度為橫坐標，以光密度為縱坐標，擬合標準曲線方程，檢查待測樣品的光密度，帶入標準曲線方程換算成濃度即可。

微血管內(nèi)皮功能檢測： FACSCount 流式細胞儀檢測患者外周血循環(huán)內(nèi)皮細胞(CEC)、內(nèi)皮祖細胞(EPC)、循環(huán)祖細胞(CPC) 水平[9]，收集乙二胺四乙酸抗凝靜脈血1 mL(3份)，輕微混勻，2 h檢測。每個樣本取100 μL加入流式細胞檢測專用管，其中CEC管中加入CD146-PE單抗、Mouse IgG2a PE單抗，EPC管中加入抗CD34、抗VEGFR-2 (CD309)、抗CD45單抗，CPC管中加入CD34+-FITC熒光單抗，混勻避光30 min，加入紅細胞裂解液，避光10 min，1500 r·min離心5 min后棄上清液，加入PBS洗滌3次，加入固定液，上機檢測進行數(shù)據(jù)采集，計算細胞表達水平。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血清CHIT1、Irisin水平以及外周血細胞比例比較三組患者血清CHIT1、Irisin水平以及外周血細胞(CEC、EPC、CPC)比例差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001)，其中A組患者血清CHIT1水平、CEC比例均明顯高于B組、C組，而Irisin水平、EPC和CPC比例均明顯低于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)(見表1)。

表1 三組患者血清CHIT1、Irisin水平以及外周血細胞比例比較

2.2 DR患者血清CHIT1、Irisin水平與外周血細胞比例的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，A組、B組患者血清CHIT1水平與CEC比例均呈正相關(guān)(r=0.535、0.500，均為P<0.001)，與EPC比例(r=-0.426、-0.398,均為P<0.001)和CPC比例(r=-0.486、-0.425,均為P<0.001)均呈負相關(guān)。而A組、B組患者血清Irisin水平與CEC比例均呈負相關(guān)(r=-0.576、-0.601,均為P<0.001)，與EPC比例(r=0.438、0.420,均為P<0.001)和CPC比例(r=0.504、0.496,均為P<0.001)均呈正相關(guān)。

2.3 影響患者發(fā)生增生型DR的單因素分析106例患者中增生型DR患者29例，其他患者共77例，增生型DR患者的糖尿病病程、血清CHIT1水平、尿微量白蛋白均明顯高于其他患者(均為P<0.05)，增生型DR患者血清Irisin水平明顯低于其他患者(P<0.05)(見表2)。增生型DR患者與其他患者之間其他指標差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

表2 增生型DR患者與其他患者一般資料比較

2.4 影響患者發(fā)生增生型DR的多因素分析以糖尿病患者是否為增生型DR(是=1，否=0)為因變量，以糖尿病病程、CHIT1水平、Irisin水平、尿微量白蛋白為自變量，其中糖尿病病程、CHIT1水平、Irisin水平、尿微量白蛋白均以實際值賦值，Logistic回歸分析顯示，糖尿病病程、CHIT1水平、Irisin水平、尿微量白蛋白均是糖尿病患者發(fā)生增生型DR的影響因素(均為P<0.05)(見表3)。

表3 影響患者發(fā)生增生型DR的多因素分析

3 討論

DR發(fā)病機制復雜，以長期高血糖、慢性缺氧和缺血為視網(wǎng)膜組織的病理變化基礎(chǔ)，通過激活氧化應(yīng)激反應(yīng)而損傷視網(wǎng)膜微血管，誘導血管異常增生、玻璃體積血等，甚至引發(fā)視網(wǎng)膜脫離。糖尿病為內(nèi)分泌代謝性疾病，機體血糖濃度升高是引起并發(fā)性視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵因素，糖尿病患者發(fā)生微血管病變、大血管病變時，體內(nèi)CEC、EPC、CPC往往處于異常表達狀態(tài)，可直接提示微血管內(nèi)皮功能異常[10-11]。同時，本研究結(jié)果顯示，隨著DR患者疾病進展，CEC、EPC、CPC異常狀態(tài)更明顯，由此推斷，DR患者微血管損傷可能與血管生成因子和抑制因子拮抗導致血管內(nèi)皮細胞功能異常相關(guān)。患者血清CHIT1、Irisin與2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，在高血糖的作用下異常表達，進而影響糖脂代謝，調(diào)控內(nèi)皮細胞功能。本研究結(jié)果顯示，A組患者血清CHIT1水平明顯高于B組、C組，而Irisin水平明顯低于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，表明隨著疾病進展，CHIT1水平呈上升趨勢，而Irisin水平呈下降趨勢，與李娜等[12]研究結(jié)果相似，其研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者血清CHIT1處于高表達狀態(tài)，體內(nèi)高血糖引起的炎癥反應(yīng)可激活巨噬細胞并誘導CHIT1的分泌，CHIT1參與了視網(wǎng)膜的炎癥反應(yīng)，加重了視網(wǎng)膜病變程度。Irisin作為骨骼肌運動收縮后產(chǎn)生的多肽激素肌肉因子，可通過調(diào)節(jié)血糖濃度而調(diào)控機體代謝，且研究證實Irisin與糖尿病、胰島素抵抗等相關(guān)[13]，Irisin可通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)而發(fā)揮對DR的保護作用。另外，El-Lebedy等[14]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者血清Irisin水平低于健康人群，結(jié)合本研究進一步證實Irisin水平通過調(diào)節(jié)血糖濃度的變化而延緩DR進展。

本研究中Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，A組、B組患者血清CHIT1水平與CEC比例均呈正相關(guān)，與EPC和CPC比例均呈負相關(guān)，而A組、B組患者血清Irisin水平與CEC比例均呈負相關(guān)，與EPC和CPC比例均呈正相關(guān)(均為P<0.001)，表明DR患者血清Irisin、CHIT1水平與患者血管內(nèi)皮功能、微血管損傷存在相關(guān)性，可作為糖尿病患者患有微血管損傷類疾病的評價指標。Sonmez等[15]研究也證實，2型糖尿病患者的血清CHIT1水平增加，表明血管內(nèi)皮功能障礙，即CHIT1可通過誘導血管內(nèi)皮損傷而造成DR的發(fā)生、發(fā)展，說明CHIT1水平與血管內(nèi)皮功能障礙存在相關(guān)性。姚楊等[16]研究發(fā)現(xiàn)，Irisin水平降低可導致糖脂代謝紊亂，進而加重血管內(nèi)皮細胞損傷，導致血管病變和DR進展，而DR程度加重又可進一步降低Irisin水平，因此，糾正DR患者糖脂代謝紊亂的同時需要密切關(guān)注患者血清Irisin水平變化情況，對于早期防治2型糖尿病患者合并DR具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者發(fā)生增生型DR與糖尿病病程、尿微量白蛋白以及血清Irisin、CHIT1水平存在關(guān)聯(lián)，且進一步通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程、CHIT1水平、Irisin水平、尿微量白蛋白均是糖尿病患者發(fā)生增生型DR的影響因素(均為P<0.05)，其中CHIT1是增生型DR的危險因素，而Irisin是增生型DR的保護因素。DR患者一旦新生血管形成，則標志著進展至增生型DR，引發(fā)不可逆的視網(wǎng)膜缺血、缺氧，引起微血管損傷。CHIT1可促進視網(wǎng)膜血流灌注以及白蛋白滲出，同時還能抑制血管活性物質(zhì)的生成，進而誘導血管內(nèi)皮功能紊亂，促進視網(wǎng)膜血管異常增生，導致DR的進展；Irisin可促進白色脂肪細胞(具有節(jié)省能量的功能)轉(zhuǎn)變?yōu)楹稚炯毎?具有消耗能量的功能)，增加能量釋放，降低血清葡萄糖濃度[17]，故而對DR起到保護作用。兩種血清因子相互拮抗，共同維持視網(wǎng)膜微血管穩(wěn)態(tài)，一旦表達水平失衡，則導致DR的發(fā)生、發(fā)展，進而增加不良預后風險。

綜上所述，2型DR患者血清CHIT1、Irisin水平異常表達，且與微血管損傷密切關(guān)聯(lián)，是DR患者進展至增生型DR的影響因素，對于血清因子調(diào)控DR的具體作用機制仍需進一步研究論證。