陳源 陳海英 項(xiàng)曉麗 陳可 俞晶晶 黃正如

青光眼是以病理性眼壓升高為特征的全球首位不可逆致盲性眼病。控制眼壓為目前治療青光眼的最有效措施，手術(shù)治療因其降眼壓的幅度及效果直接、快速，是青光眼臨床治療的一線治療方案[1]。對(duì)同時(shí)符合濾過手術(shù)及白內(nèi)障手術(shù)指征的患者行青白聯(lián)合術(shù)，即晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)(CPT)是經(jīng)典的手術(shù)方式。此類濾過手術(shù)控制眼壓效果依賴于濾過泡，但濾過泡形成也帶來一些問題，如濾過泡瘢痕化、濾過泡相關(guān)眼表并發(fā)癥等[2-4]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合睫狀體光凝術(shù)(CPC)成為青光眼治療的一種新方法，該術(shù)式通過破壞睫狀體上皮以降低眼壓，不依賴于濾過泡，對(duì)眼表的損害較CPT更小。然而，目前關(guān)于上述兩種抗青光眼手術(shù)的效果及眼表影響的相關(guān)報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)我院收治的采用CTP或CPC治療的原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)合并白內(nèi)障患者資料進(jìn)行了匯總及分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性研究。納入2017年3月至2020年6月因PACG合并白內(nèi)障于本院行手術(shù)治療101例(101眼)患者，年齡(71.39±0.64)歲，其中男47例、女54例。根據(jù)患者接受手術(shù)方式不同分為CPC組和CPT組：CPC組患者共46例46眼(術(shù)眼的對(duì)側(cè)眼為自身對(duì)照眼)；CPT組患者共55例55眼(術(shù)眼的對(duì)側(cè)眼為自身對(duì)照眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：藥物或激光治療不能控制青光眼病情進(jìn)展或不能耐受藥物治療，同時(shí)晶狀體混濁影響工作或生活者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部創(chuàng)傷或手術(shù)者；(2)合并有眼瞼疾病、翼狀胬肉、葡萄膜炎等可能造成雙眼眼表情況明顯差異者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并獲得我醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并同意。

1.2 手術(shù)方法CPC主要步驟包括：做透明角膜三平面切口及輔助側(cè)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊后超聲乳化混濁晶狀體，吸除皮質(zhì)，注入黏彈劑加深前房，距角膜緣約3.5 mm預(yù)置23G玻璃體切割套管，切除少量前段玻璃體，頂壓對(duì)側(cè)鞏膜使睫狀突暴露于瞳孔區(qū)，直視下對(duì)睫狀突進(jìn)行光凝，根據(jù)術(shù)前眼壓控制情況，光凝范圍180°～270°，能量為160～240 mW，以睫狀突發(fā)白、皺縮為度；囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，水密透明角膜切口，縫合鞏膜穿刺口。CPT主要步驟包括：做穹隆或角膜緣為基底結(jié)膜瓣，以角膜緣為基底做4 mm×4 mm鞏膜瓣、透明角膜三平面切口及輔助側(cè)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊后超聲乳化混濁晶狀體，吸出皮質(zhì)，植入人工晶狀體，加深前房，卡巴膽堿縮瞳，于原板層鞏膜瓣下切除約1.5 mm×1.0 mm小梁組織，行寬基底周邊虹膜切除，恢復(fù)鞏膜瓣并縫合，水密縫合結(jié)膜瓣。所有患者的手術(shù)過程均順利，無(wú)驅(qū)逐性出血、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 圍手術(shù)期處理CPC組：術(shù)前抗青光眼藥物控制眼壓，復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液每天4次滴眼；術(shù)后應(yīng)用地塞米松靜脈滴注，局部復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液頻滴，復(fù)方托吡卡胺滴眼液每天4次滴眼活動(dòng)瞳孔、麻痹睫狀肌。CPT組：術(shù)前使用抗青光眼藥物控制眼壓，左氧氟沙星滴眼液滴眼；術(shù)后復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液聯(lián)合普拉洛芬滴眼液每天4次滴眼，阿托品眼用凝膠每天2次麻痹睫狀肌、散瞳。兩組患者術(shù)后5～7 d前房?jī)?nèi)無(wú)活動(dòng)性炎癥及淺前房時(shí)予以出院。

1.4 檢查項(xiàng)目所有患者術(shù)后1 d檢查眼壓，術(shù)后4周復(fù)診時(shí)進(jìn)行眼壓及眼表檢查，主要利用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，患者填寫眼表疾病指數(shù)(OSDI)問卷及眼表綜合分析儀(Keratography,德國(guó)Oculus公司)檢測(cè)眼表指數(shù)。通過OSDI量表對(duì)患者的癥狀及主觀感覺進(jìn)行量化評(píng)估。OSDI總得分位于0～100，得分越高表明癥狀越重。眼表綜合分析儀的檢測(cè)指標(biāo)包括淚河高度(TMH)、首次非侵入性淚膜破裂時(shí)間(NIBUTf)和平均淚膜破裂時(shí)間(NITBUTav)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。以兩組患者對(duì)照眼的眼表指數(shù)作為基線資料，兩組之間 OSDI、TMH、NIBUTf和 NITBUTav比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。CPC組術(shù)眼入院時(shí)眼壓為(35.4±13.7)mmHg(1 kPa =7.5 mmHg)，使用3(2,3)種抗青光眼藥物治療，CPT組術(shù)眼入院時(shí)眼壓為(38.1±10.1)mmHg，使用3(3,3)種抗青光眼藥物治療。兩組術(shù)眼入院時(shí)眼壓及使用抗青光眼藥物數(shù)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t眼壓=-1.07，P眼壓=0.29；ω用藥數(shù)量=1172，P用藥數(shù)量=0.40)。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)后眼壓比較術(shù)后1 d，CPC組、CPT組術(shù)眼眼壓分別為(21.6±3.2)mmHg和(13.8±4.1)mmHg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.80、P=0.00)。術(shù)后4周，CPC組、CPT組術(shù)眼眼壓分別為(14.0±2.8)mmHg和(14.4±3.2)mmHg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.74,P=0.46)。術(shù)后4周，CPC組使用0(0,1)種抗青光眼藥物繼續(xù)控制眼壓，CPT組使用0(0,1)種抗青光眼藥物，兩組患眼降眼壓藥物數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(w=1345.00,P=0.53)。

2.3 兩組患者各項(xiàng)眼表指數(shù)的比較術(shù)后4周，CPC組術(shù)眼OSDI評(píng)分高于其對(duì)側(cè)眼，分別為(35.52±11.54)分和(24.70±9.09)分，TMH、NIBUTf和NITBUTav指數(shù)均低于對(duì)側(cè)眼，各自分別為(0.28±0.11)mm和(0.37±0.14)mm、(7.54±3.32)s 和(13.77±4.05)s、(10.77±3.10)s和 (16.75±3.77)s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tOSDI=-8.06,POSDI=0.00;tTMH=9.07,PTMH=0.00;tNIBUTf=11.34,PNIBUTf=0.00;tNITBUTav=10.15,PNITBUTav=0.00)。CPT組患者術(shù)眼OSDI評(píng)分高于其對(duì)側(cè)眼，分別(42.02±10.55)分和22(18,27)分，TMH、NIBUTf和NITBUTav均低于對(duì)側(cè)眼，各自分別為(0.17±0.08)mm 和(0.32±0.12)mm、(5.13±2.00)s和(13.96±4.39)s、(8.41±2.39)s和 (16.33±4.83)s，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(wOSDI=374.00,POSDI=0.00;tTMH=8.11,PTMH=0.00;tNIBUTf=14.91,PNIBUTf=0.00;tNITBUTav=13.92,PNITBUTav=0.00)。

進(jìn)一步對(duì)兩種術(shù)式對(duì)眼表的影響進(jìn)行分析，將術(shù)眼與對(duì)側(cè)眼的各項(xiàng)指標(biāo)差值進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示：CPC組患者雙眼差值均小于CPT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)(見表2)。

表2 兩組術(shù)眼與對(duì)照眼各項(xiàng)指標(biāo)差值的組間比較

3 討論

睫狀體光凝術(shù)曾被認(rèn)為只能適用于難治性青光眼的治療，但近幾年國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)睫狀體光凝術(shù)的適應(yīng)證有了新的認(rèn)識(shí)[1,5-7]。睫狀體光凝術(shù)與白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可用于多種青光眼的治療，且安全有效。我們?cè)诙嗄杲逘铙w光凝術(shù)治療新生血管性青光眼、創(chuàng)傷性青光眼、濾過手術(shù)失敗性青光眼的基礎(chǔ)上開展CPC治療PACG發(fā)現(xiàn)，術(shù)前眼壓與睫狀體光凝的范圍有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系經(jīng)驗(yàn)值：術(shù)前眼壓為21～40 mmHg，光凝范圍180°～210°；術(shù)前眼壓為41～50 mmHg，光凝范圍210°～270°；術(shù)前眼壓>50 mmHg，光凝范圍>270°。該術(shù)式的降眼壓效果好于單純白內(nèi)障手術(shù)[8-9]。Marco等[10]報(bào)道CPC、CPT兩種術(shù)式均能有效控制眼壓，但后者可在更少的抗青光眼藥物輔助下達(dá)到目標(biāo)眼壓；而Lau等[11]認(rèn)為前者降眼壓幅度弱于后者且術(shù)后需使用更多數(shù)量抗青光眼藥物。以上報(bào)道結(jié)果與本研究結(jié)果之間存在差異，其原因可能與病例納入標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)?，F(xiàn)有的各種青光眼手術(shù)都具有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。外引流手術(shù)的主要不足之處是濾過泡早期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，由于濾過泡瘢痕化，小梁切除術(shù)和Ahmed引流閥植入術(shù)等外引流手術(shù)的成功率隨著時(shí)間的推移逐漸降低。睫狀體光凝術(shù)通過破壞睫狀體減少房水生成而降低眼壓，其遠(yuǎn)期降眼壓效果比較穩(wěn)定。睫狀體光凝術(shù)的主要不足之處是術(shù)后早期炎癥反應(yīng)和與此相關(guān)的術(shù)后早期一過性高眼壓的發(fā)生率偏高，但通過術(shù)前應(yīng)用甾體類和非甾體類滴眼液和術(shù)后散瞳、抗炎治療，術(shù)后炎癥反應(yīng)都能得到快速而有效的控制。

濾過手術(shù)是控制青光眼患者眼壓的經(jīng)典方法，但作為一種濾過泡依賴的術(shù)式，其本身還存在一些不可避免的眼表并發(fā)癥。濾過手術(shù)對(duì)結(jié)膜組織有較大的損害，同時(shí)術(shù)后形成的隆起濾過泡可影響眼瞼瞬目功能和淚膜的涂布，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降[12]。在接受小梁切除術(shù)后患者較易出現(xiàn)淚膜滲透壓增加[13]、TMH下降、BUT縮短、SLT減少及角膜熒光素染色評(píng)分增加[14]。濾過手術(shù)后，角膜周邊樹突狀細(xì)胞密度、角膜基質(zhì)神經(jīng)分布及瞼板腺均一性降低[15]，并可導(dǎo)致眼表多種脂質(zhì)介質(zhì)[16]及基因表達(dá)[17]發(fā)生改變。而聯(lián)合晶狀體超聲乳化術(shù)的濾過手術(shù)，將使眼表?yè)p傷較單純小梁切除術(shù)更加嚴(yán)重[18-19]，這可能與白內(nèi)障手術(shù)會(huì)進(jìn)一步破壞角膜緣神經(jīng)有關(guān)。與濾過手術(shù)控制眼壓的機(jī)制不同，睫狀體光凝術(shù)不依賴濾過泡，對(duì)結(jié)膜損傷小，其通過破壞部分睫狀突，減少房水生成從而控制眼壓。結(jié)合本研究的結(jié)果，我們認(rèn)為對(duì)于眼表狀況較好的青光眼白內(nèi)障患者，CPC和CPT均有利于保護(hù)患者視功能、延緩盲的發(fā)生；而對(duì)于眼表功能評(píng)估很差的患者，CPC或許為更優(yōu)的一種術(shù)式選擇。

雖然避開了濾過泡對(duì)淚膜的影響，但是本研究中結(jié)果表明：CPC仍會(huì)造成一定的眼表?yè)p傷。其原因除了晶狀體超聲乳化術(shù)本身可對(duì)眼表造成損傷外[20]，睫狀體光凝術(shù)后較嚴(yán)重的前房葡萄膜炎可能也是引起眼表?yè)p傷的因素之一。Trinh等[21-22]在前葡萄膜炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體結(jié)膜組織中檢測(cè)到了Th1和Th2型免疫應(yīng)答。在前葡萄膜炎患者的淚液中,IL-1β、IL-15、IL-23等多種炎癥因子亦被檢測(cè)出[23]。而大量研究已經(jīng)證實(shí)炎癥會(huì)損傷眼表[24-25]。但是由于睫狀體光凝術(shù)后的炎癥是可控的，患者眼部不適感隨著炎癥的減輕會(huì)逐漸消退。

綜上，CPC與CPT對(duì)PACG患者眼壓控制效果相近，但前者對(duì)眼表的損害小于后者。對(duì)長(zhǎng)期青光眼藥物治療、合并有干眼癥、瞼板腺功能障礙等疾病的青光眼患者，CPC或許為一種更優(yōu)的方法。但由于本研究隨訪時(shí)間較短、病例數(shù)較少，需待更大規(guī)模、更遠(yuǎn)期的隨訪資料對(duì)研究結(jié)論進(jìn)一步確認(rèn)。