汪濤 韓欣言

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)是一種無角膜瓣、微創(chuàng)的角膜屈光手術(shù)新方式[1]。SMILE無需制作角膜瓣并且切口小，可以安全、有效地進行近視及散光的矯正，表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性及可預(yù)測性[2-3]。SMILE由于缺少眼球識別系統(tǒng)，目前無法實現(xiàn)眼球旋轉(zhuǎn)補償、瞳孔主動跟蹤以及波前像差或角膜地形圖引導(dǎo)等功能?；颊咦坏狡脚P位時眼球會發(fā)生旋轉(zhuǎn)，最大可達17°。散光軸向偏差過大會導(dǎo)致散光欠矯，也會增加角膜像差[4]。我們通過Sirius三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)對角膜標(biāo)記，并與非標(biāo)記SMILE術(shù)后角膜像差進行比較，總結(jié)相關(guān)影響因素，從而為臨床治療提供可靠依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機對照研究。選取2020年1月至6月在撫順市眼病醫(yī)院激光近視眼治療中心接受SMILE的患者49例(98眼)，其中男23例、女26例，年齡18～45(28.10±8.25)歲，屈光狀態(tài)球鏡度為-0.50～-10.00 D，柱鏡度為≤-5.00 D。將患者隨機分為標(biāo)記組和對照組，其中標(biāo)記組51眼，對照組47眼。按照術(shù)前柱鏡度不同再將標(biāo)記組患者分為2組：低散光組(柱鏡度為-0.75～-1.50 D，26眼)和高散光組(柱鏡度>-1.50 D，25眼)?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；角膜透明，形態(tài)正常；2年內(nèi)的屈光度基本穩(wěn)定(每年變化≤-0.50 D)；停戴軟性角膜接觸鏡>1周，停戴硬性角膜接觸鏡>3周，停戴角膜塑形鏡>3個月；術(shù)前中央角膜厚度≥480 μm，非接觸眼壓≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；術(shù)后中央角膜殘余基質(zhì)床厚度≥280 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有眼部活動性疾??；可疑圓錐角膜；眼部手術(shù)、外傷史；患有自身免疫性疾??；術(shù)后存在干眼、淚膜異常及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。全部患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，并經(jīng)撫順市眼病醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法術(shù)前常規(guī)測量裸眼視力(UCVA)、眼壓，應(yīng)用綜合驗光儀(日本Nidek公司)行主覺驗光，檢查最佳矯正視力(BCVA)，以裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，散瞳驗光并檢查眼底。Sirius三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(意大利CSO公司)測量角膜形態(tài)及角膜像差。

1.3 角膜標(biāo)記方法術(shù)前標(biāo)記組的所有患者均由同一名醫(yī)師進行角膜標(biāo)記?；颊呤褂? g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液(日本Santen公司)進行眼表面麻醉后坐于裂隙燈顯微鏡前，調(diào)整裂隙燈基座面、下頜托座和裂隙燈光帶水平，擺正患者頭位并平視正前方，調(diào)整裂隙燈光帶經(jīng)過瞳孔中央，使用醫(yī)用記號筆在角膜3點鐘位和9點鐘位近角膜緣處標(biāo)記水平軸，兩標(biāo)記點間距8 mm。

1.4 手術(shù)方法全部手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)對患者行結(jié)膜囊沖洗和眼周消毒，4 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次進行眼表面麻醉。運用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)(德國Zeiss公司)進行激光掃描，脈沖頻率為500 kHz，能量為130～160 nJ，角膜帽厚度為120 μm，光學(xué)區(qū)直徑為6.5 mm，角膜帽直徑為微透鏡直徑增加1.0 mm。術(shù)中囑患者注視綠色指示燈，確定好定位中心和完成負壓吸引后，按預(yù)設(shè)的參數(shù)進行激光掃描，完成微透鏡的制作。所有患者均為12點鐘位切口，寬度為2 mm。微透鏡的基底厚度為10～20 μm。掃描完成后，負壓自動釋放。然后在顯微鏡下先分離透鏡前表面，后分離透鏡后表面，將其游離后用顯微透鏡鑷夾出。所有患者手術(shù)過程順利。

1.5 錐鏡旋轉(zhuǎn)方法術(shù)中囑患者注視綠色指示燈，確定好定位中心。負壓吸引完成后，對照組患眼按預(yù)設(shè)參數(shù)進行激光掃描，完成微透鏡的制作。標(biāo)記組患眼通過左側(cè)監(jiān)視器觀察術(shù)前水平點與監(jiān)視器十字線水平位的相對位置，在激光掃描開始前，轉(zhuǎn)動負壓環(huán)使角膜標(biāo)記點與十字線水平位重合，按預(yù)設(shè)的參數(shù)進行激光掃描，完成微透鏡的制作。

1.6 術(shù)后用藥及隨訪手術(shù)完畢后術(shù)眼立即滴妥布霉素地塞米松滴眼液(比利時Alcon公司)和3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液(日本Santen公司)。術(shù)后 1 d 起使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液(日本Santen公司)滴眼，每天4次，每3天遞減1次，9 d后減量至停藥；妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次滴眼，每周遞減1次，1個月后減量至停藥。3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液每天4次滴眼，1個月后停藥。記錄術(shù)后 1個月和3個月術(shù)眼UCVA及角膜像差。

1.7 角膜像差檢查方法使用意大利CSO公司生產(chǎn)的Sirius三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)檢查術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月術(shù)眼角膜像差情況。檢查均由同一名技術(shù)熟練的操作員完成?；颊咴谧匀粻顟B(tài)下瞬目后立即進行檢查。囑患者術(shù)眼注視檢查儀器的藍色光標(biāo)，充分暴露角膜，每例患者重復(fù)檢查3次，選取重復(fù)性良好的圖像進行分析，并詳細記錄瞳孔直徑為5 mm時角膜光學(xué)區(qū)域的總角膜像差(TCA)、總高階像差(HOA)、散光、彗差、三葉草差(TA)及球面像差(SA)。像差大小用均方根(RMS)來表示，單位是微米(μm)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包進行。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩對比采用獨立樣本t檢驗進行分析。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)記組與對照組患者視力、像差比較

2.1.1 視力比較術(shù)前，標(biāo)記組和對照組患眼 UCVA 分別為(0.513±0.121)logMAR和(0.495±0.113)logMAR，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.759,P=0.450)。術(shù)后1個月，全部患眼UCVA均達到或高于術(shù)前BCVA，標(biāo)記組與對照組患眼UCVA分別為(-0.039±0.093)logMAR和(-0.037±0.085)logMAR，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.111，P=0.912)；術(shù)后3個月，標(biāo)記組與對照組患眼UCVA分別為(-0.042±0.089)logMAR和(-0.039±0.091)logMAR，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.165，P=0.869)。

2.1.2 像差比較術(shù)前，標(biāo)記組與對照組患眼TCA、HOA、散光、彗差、TA及SA相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，標(biāo)記組與對照組患眼TCA、HOA、散光、彗差、TA及SA相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P=0.000)(表1)。

表1 術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月標(biāo)記組與對照組像差比較

2.2 高散光組與低散光組比較術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月，高散光組與低散光組患眼TCA、HOA、彗差、TA及SA相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 高散光組與低散光組像差比較

3 討論

SMILE是通過飛秒激光按預(yù)設(shè)參數(shù)在角膜基質(zhì)內(nèi)進行精確定位聚焦并進行立體掃描，切割出一定大小、具有特定屈光度的角膜基質(zhì)透鏡，再通過角膜邊緣周切口將分離出的透鏡取出，從而改變角膜的曲率，以達到矯正近視的作用。

SMILE 無需進行角膜瓣制作，因此能更好地維持角膜原有的生物力學(xué)特性[5]。周邊切口長度只有2～4 mm，且多位于12點或11點鐘位，因此角膜神經(jīng)切斷較少，術(shù)后干眼發(fā)生率降低[6]。研究表明，SMILE是安全、有效的，具有良好的可預(yù)測性和穩(wěn)定性，且術(shù)后高階像差增加較少，可以帶來更優(yōu)的視覺質(zhì)量[7]。

術(shù)中體位改變、頭位不正、單眼固視和眼球旋轉(zhuǎn)是導(dǎo)致散光軸向誤差的主要原因[8]。在目前SMILE無法實現(xiàn)眼球靜態(tài)旋轉(zhuǎn)補償功能的情況下，如何對散光軸向進行精準(zhǔn)的矯正顯得至關(guān)重要。我們通過術(shù)前對角膜水平位進行標(biāo)記，術(shù)中通過調(diào)整錐鏡的位置帶動眼球旋轉(zhuǎn)，使眼球標(biāo)記位與水平位重合，獲得了散光軸向的精準(zhǔn)對位。Chen等[9]研究顯示，術(shù)前角膜標(biāo)記顯著降低了眼球的旋轉(zhuǎn)誤差，對于SMILE矯正較高度數(shù)的散光是安全、有效、可行的方法。

目前能夠進行角膜像差測量的設(shè)備很多，其中意大利CSO公司出產(chǎn)的Sirius三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)是測量角膜像差應(yīng)用較為廣泛的設(shè)備之一。Sirius通過Scheimpflug旋幅相機和Placido盤對角膜前后表面地形圖、角膜曲率、全角膜厚度以及角膜像差等進行測量，彌補了Pentacam只能通過Scheimpflug旋幅相機技術(shù)在測量角膜前表面周邊數(shù)據(jù)不足的問題[10-13]。

既往研究表明，SMILE矯正散光時容易出現(xiàn)散光欠矯[14]。Ivarsen等[15]報道，SMILE矯正散光時，對于柱鏡度低于-2.50 D者會出現(xiàn)13%的欠矯，對于柱鏡度大于-2.50 D者會出現(xiàn)高達16%的欠矯。亦有報道SMILE術(shù)后散光欠矯平均約為11%，可以通過對目標(biāo)矯正散光進行10%的加量來進行精確矯正[16]。Hou等[17]通過對散光的矢量分析發(fā)現(xiàn)，造成SMILE矯正散光術(shù)后出現(xiàn)欠矯的主要原因是散光軸向的變化，這其中對視力恢復(fù)影響最為重要的因素就是術(shù)前散光軸向。

產(chǎn)生散光軸向變化的原因很多，例如術(shù)后早期切口的炎癥反應(yīng)[18]以及中心對位等[19]。在保證術(shù)中良好中心對位和術(shù)后使用藥物控制炎癥反應(yīng)的前提下，術(shù)前散光軸向的精準(zhǔn)測量和術(shù)中散光軸向的對位準(zhǔn)確性就顯得格外重要。我們通過角膜標(biāo)記法對術(shù)中角膜散光軸向進行精確對位，保證了術(shù)中散光軸向和術(shù)前軸向測量的一致性，減少了術(shù)后散光欠矯和高階像差的產(chǎn)生，進而提高了患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。通過觀察，角膜標(biāo)記者術(shù)后角膜高階像差較未行標(biāo)記者減少，獲得了更優(yōu)質(zhì)的視覺質(zhì)量；我們亦發(fā)現(xiàn)在角膜標(biāo)記者中，術(shù)前低散光度與高散光度患眼術(shù)后角膜高階像差比較無明顯差別，這說明角膜標(biāo)記法對于低散光度者同樣適用。

SMILE術(shù)后部分角膜基質(zhì)被切除，角膜像差改變，因此，角膜像差的測量是評估屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量的客觀指標(biāo)。角膜標(biāo)記法SMILE使患者在獲得良好術(shù)后視力的同時，亦很好地補償了患者術(shù)中眼球自旋等引起的眼位不正的情況，提高了 SMILE矯正散光的精準(zhǔn)性。精確的散光矯正不但顯著降低了散光的欠矯程度和軸向誤差，同時也減少了角膜高階像差，獲得更優(yōu)的視覺質(zhì)量。對于散光度數(shù)較高的患者，采用角膜標(biāo)記法進行SMILE是一種安全、有效、便捷的方法。