李 艷

(江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院,江蘇 徐州 221002)

質(zhì)子泵抑制劑可以在酸性環(huán)境中對胃壁細胞質(zhì)子泵產(chǎn)生作用,其會抑制壁細胞中H+向胃腔的轉(zhuǎn)運,阻礙胃酸分泌,會對各種刺激因素所引發(fā)的胃酸分泌以及基礎(chǔ)胃酸分泌進行抑制,當前臨床在對胃酸疾病的治療中應(yīng)用較為普遍,其抑酸效果明顯[1]。質(zhì)子泵抑制劑不僅在胃食管反流病、消化性潰瘍以及上消化道出血中進行應(yīng)用,還可以對藥物所造成的應(yīng)激性潰瘍以及胃黏膜損傷進行抑制[2]。最近幾年,隨著質(zhì)子泵抑制劑的普遍應(yīng)用,不合理用藥現(xiàn)象也越來越顯著。因此為了能夠提高用藥合理性,本文針對我院質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)進行合理用藥專項點評并針對結(jié)果進行分析,見下文。

1 資料和方法

1.1 一般資料

針對徐州市第一人民醫(yī)院各科室2020年1月-12月的80例患者展開本次研究,患者中男39例,女41例,年齡為38～59歲,平均年齡為(52.36±2.58)歲,所有患者均知曉并自愿參與研究。

1.2 方法

依照《反流性食管炎和消化性潰瘍應(yīng)用治療指南》《中國慢性胃炎共識意見》等評估用藥合理性,內(nèi)容包括藥物用法用量、使用指征、劑型選擇、藥物相互作用、藥物選擇以及其他不合理用藥情況。

1.3 觀察指標

分析各科室的PPIs使用情況,同時PPIs不合理用藥情況展開分析并對其結(jié)果進行詳細記錄[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

在不合理用藥中,用藥指征不明顯所占比例較高(P<0.05)。詳見表1。

表1 PPIs不合理用藥情況分析[n(%)]

3 討論

質(zhì)子泵抑制劑為抑制胃酸分泌類藥物,在壁細胞受體H+-K+-ATP酶活性進行抑制后可以對胃酸形成進行抑制,進而實現(xiàn)治療目標。當前臨床對于消化性潰瘍的治療逐漸對抑酸治療進行了關(guān)注,而對于PPI,其抑酸效果明顯,能夠提高治療有效率、減少并發(fā)癥產(chǎn)生。但是最近幾年,PPI的普遍應(yīng)用,不合理用藥現(xiàn)象越來越多。并且無適應(yīng)證使用PPI患者逐漸增加,一般都是使用非甾體抗炎藥物、類固醇以及抗血小板藥物等對胃黏膜損傷進行抑制。

3.1 用藥指征不明顯

首先,在質(zhì)子泵抑制劑不合理應(yīng)用中,主要為用藥指征不明顯,通常情況下,如果患者無需對應(yīng)激性潰瘍的高危因素進行預防,則不建議使用質(zhì)子泵抑制劑進行預防性注射[4]。如通過抗菌藥物對呼吸內(nèi)科患者實行抗感染治療,其使用指征并不明顯。因此需要按照相關(guān)要求對非甾體類抗炎藥物、抗血小板藥物以及糖皮質(zhì)激素等進行合理使用,并按照聯(lián)合用藥情況、用藥劑量以及患者自身相關(guān)因素進行整體性思考,如果有必要可以使用PPIs對胃酸膜損傷進行預防。

對于應(yīng)激性潰瘍,在使用PPI對其進行預防的過程中,需要對藥物的有效性以及可能會引起的不良反應(yīng)、治療費用等進行充分思考。患者若不存在內(nèi)科疾病、胃腸道不適癥狀,則可以應(yīng)用PPI對胃黏膜進行有效保護,該類手術(shù)應(yīng)用PPI對應(yīng)激性潰瘍進行預防并不存在較為顯著的指征。患者入院后,常規(guī)PPI并不能使預防應(yīng)激性潰瘍的高危因素獲得有效滿足,因此不建議對PPI進行預防性應(yīng)用,在一些患者診斷待查類疾病、肺部感染等不存在嚴重感染、凝血機制異常、肝腎功能衰竭以及胃腸道潰瘍病史等,均無法充分滿足應(yīng)激性潰瘍高危人群。足夠量PPI可以有效降低胃酸水平,胃酸的消化蛋白質(zhì)、殺菌、促進鈣鐵吸收以及促進膽汁、胰液分泌等生理作用顯著,但是未見顯著臨床癥狀,除此之外,不良反應(yīng)的增加,抑制胃酸也會引起營養(yǎng)物質(zhì)缺乏以及消化不良等一系列癥狀。

3.2 藥物選擇不合理

劑型選擇不合理常見于住院患者,老年患者住院時使用了抗血小板藥物和非甾體類消炎藥,存在相應(yīng)的預防性使用指征,但是按照有關(guān)資料以及藥物說明書,非危重患者在使用PPIs對潰瘍進行預防的過程中,應(yīng)該選擇口服劑型,對于無法口服患者,則考慮對其實行靜脈給藥,一旦患者可以口服,則要調(diào)整為口服劑型。對于糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥物相關(guān)性胃炎所進行的預防中,應(yīng)選擇注射用PPIs,而對于糖皮質(zhì)激素藥物以及非甾體抗炎藥物所引發(fā)的消化道不適,可以口服PPIs,通常情況下不需要使用PPIs進行注射,但是如果皮質(zhì)醇應(yīng)用劑量較大,則可以考慮對注射用PPIs加以應(yīng)用[5]。

3.3 用法用量不合理

用法用量不合理通常以特殊人群超劑量使用為主要表現(xiàn),比如對于老年患者以及肝腎功能障礙患者,在使用泮托拉唑和蘭索拉唑的過程中依舊按照原劑量用藥,并沒有對其用藥量進行合理調(diào)整。對于慢性肝病患者來說,在過量使用PPIs之后,其血漿清除率及肝臟代謝明顯降低,半衰期增加,如果按照常規(guī)劑量對患者進行治療,很容易由于血藥濃度過高而產(chǎn)生各種不良反應(yīng),所以對于肝損傷患者來說,要謹慎使用這種藥物,如果必要則需降低用藥量。PPIs能夠抑制細胞壁上激活的質(zhì)子泵,而對于未激活的質(zhì)子泵,其并不存在抑制作用,因為患者夜間飲食較少,其所激活的質(zhì)子泵數(shù)量也相對較少,因此其抑酸作用并不明顯。此外,用藥劑量過大、療程欠妥等都是導致PPI不合理使用的重要因素,療程過長會造成PPI對胃酸分泌進行持續(xù)性抑制,會為胃內(nèi)細菌滋生提供有效條件,引起各種不適癥狀。因為PPI會對胃酸進行持續(xù)性抑制,長時間使用PPI進行治療很容易影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收,增加感染風險并引起各種臨床問題。當前臨床一般都是依照說明書要求用藥,但是國內(nèi)很多說明書中對于藥物用法用量的書寫相對模糊。PPI口服用藥后吸收速度較快,由于胃內(nèi)pH值及用藥劑量的不同,其生物利用度也存在顯著差異。重復用藥后,受到胃內(nèi)pH值升高的影響,其生物利用度也相對較高,充足劑量的奧美拉唑能夠?qū)ξ杆徇M行抑制,停止4～5小時后則可逐漸恢復到正常水平。因此臨床用藥期間,初始階段要以小劑量用藥為主,如奧美拉唑說明書中對于潰瘍樣癥狀、慢性復發(fā)性反流性食管炎、胃食管反流病等病癥的治療,臨床可以依照患者的現(xiàn)實病情以及藥物耐受性等進行合理調(diào)整。療效通常表現(xiàn)為劑量依賴性,常規(guī)用量為每天一次,每次20mg,若治療四周后患者癥狀依舊沒有產(chǎn)生變化,則需要接受相關(guān)檢查。注射用泮托拉唑鈉說明書藥代動力學表示,半衰期、清除率和給藥劑量、表觀分布容積并不存在相關(guān)性。

3.4 用藥時間長

PPIs治療性使用一般存在明確療程,但是對于預防性應(yīng)用,當前并未形成統(tǒng)一標準。按照《應(yīng)激性潰瘍防止專家建議》相關(guān)內(nèi)容,在患者病情好轉(zhuǎn)并可以進食、接受腸內(nèi)營養(yǎng)、臨床癥狀明顯改善后,可以逐漸從靜脈用藥向口服用藥過度,之后則可以逐漸停止用藥。專項點評結(jié)果表示,療程過長大多集中于圍術(shù)期使用PPIs實行預防性注射患者,例如,泌尿科患者在實行雙J管置入術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療后,其手病情穩(wěn)定,第二天可以僅流質(zhì)飲食,不存在腹瀉現(xiàn)象,但是使用蘭索拉唑行靜脈注射直到出院,其療程相對較長。對于圍術(shù)期患者來說,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以在一定程度上提高胃腸道黏膜血流量,能夠為胃腸道黏膜提供代謝及能力產(chǎn)物,保護細胞及促進黏液釋放作用明顯,是對圍術(shù)期應(yīng)激性潰瘍進行預防的重要方式。

3.5 重復用藥

重復用藥指的是同類藥物、同種藥物或者是藥理作用大體相同的藥物聯(lián)合應(yīng)用。PPIs在和H+-K+-ATP相結(jié)合后會起到抑酸作用,如果同時應(yīng)用兩種及兩種以上的PPIs,則會對相同靶點進行競爭,在競爭漸趨飽和后,其抑酸效果并不會得到強化。對于PPIs重復用藥現(xiàn)象,其常見于注射和口服劑型同時應(yīng)用,例如使用泮托拉唑注射同時口服雷貝拉唑腸溶膠囊則為重復用藥。

3.6 聯(lián)合用藥不當

對于大部分PPIs來說,其一般都是經(jīng)由細胞色素P450酶系代謝,而氯吡格雷的肝藥酶代謝途徑和PPIs大體相同,其血小板聚集作用明顯。氯吡格雷很容易損傷胃黏膜,且部分PPIs會對氯吡格雷治療效果產(chǎn)生影響,提高血栓不良事件風險,其中最為顯著的就是奧美拉唑?qū)β冗粮窭姿a(chǎn)生的抑制作用,所以臨床在對患者進行治療的過程中,應(yīng)該盡可能對奧美拉唑和氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用進行避免。一些醫(yī)生只是對藥品用法用量及適應(yīng)證進行了重視,并沒有對藥品藥理作用機制以及類別進行重視,治療期間,若單一藥物治療效果并不明顯,只是依照適應(yīng)證開出消化系統(tǒng)藥物,并對藥理作用相同藥物進行聯(lián)合應(yīng)用,則很容易引起不合理用藥。H2受體拮抗劑可以有效抑制M膽堿受體激動劑及五肽胃泌素所誘發(fā)的胃酸分泌,并且還可以對食物、基礎(chǔ)胃酸等所引起的夜間胃酸分泌起到抑制作用。雖然PPI和H2受體拮抗劑的藥理作用機制存在明顯差異,但有文獻表示,在對難治性以及復雜性胃腸疾病進行治療的過程中,可以將PPI和H2受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用,但是相關(guān)循證醫(yī)學研究表示,當前并沒有充足的臨床實踐對其聯(lián)合應(yīng)用效果進行證實。

3.7 溶媒選擇不當

溶媒選擇不當主要以蘭索拉唑30mg+0.9%氯化鈉溶液250mL；泮托拉唑40mg+100mL 5%葡萄糖氯化鈉注射液為主要表現(xiàn)。在酸性環(huán)境中,泮托拉唑的穩(wěn)定性相對較差,但是葡萄糖氯化鈉注射液及葡萄糖注射液有著較高的酸性,其會對泮托拉唑的穩(wěn)定程度產(chǎn)生影響,因此不建議將其聯(lián)合應(yīng)用。而對于蘭索拉唑,其建議靜脈滴注時間為30分鐘、250mL,滴注時間長,溶媒量較大,因此蘭索拉唑溶媒可以選擇100mL 0.9%氯化鈉注射液。

3.8 藥物相互作用

硫糖鋁、奧美拉唑和鉍劑的聯(lián)合應(yīng)用,二者的用藥時間沒有間隔,但是因為胃黏膜保護劑需要通過胃酸水解之后才可以使其作用獲得充分展現(xiàn),而對于奧美拉唑,其主要作用就是抑制胃酸分泌,兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用會在一定程度上降低胃黏膜保護劑療效。有研究發(fā)現(xiàn),兩種藥物不良相互作用所占比例約為14%。PPI中,奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑等都是應(yīng)用較為廣泛的肝藥酶抑制劑,臨床用藥過程中需要思考其聯(lián)合藥物是否會被抑制代謝。奧美拉唑能夠有效延長地西泮、華法林以及苯妥英鈉消除；雷貝拉唑能夠提高地高辛等藥物濃度,同時還可以對酮康唑吸收進行抑制,因此在應(yīng)用PPI的過程中,要充分思考不同藥物之間的相互作用以及可能會引起的不良反應(yīng)。

綜上,我院PPI的臨床應(yīng)用中存在諸多不合理現(xiàn)象,如聯(lián)合用藥不當、用法用量不適宜以及超說明書用藥等,臨床在用藥時應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證,遵照藥品說明書及權(quán)威指南用藥,注意特殊人群的個體化給藥方案制定,藥劑科應(yīng)對醫(yī)護人員就用藥進行知識培訓并展開處方點評,以確保患者用藥安全有效。