吳宇航

(泉州市中醫(yī)院針灸一區(qū),福建 泉州 362000)

小兒哮喘[1]是兒科常見的疾病類型,發(fā)病率較高且病情呈反復發(fā)作,其主要臨床癥狀類似于呼吸道癥狀,如哮喘、氣喘、胸悶、(或)咳嗽[2]等傳統(tǒng)中醫(yī)所說的哮喘。在兒童成長和發(fā)育過程中,會特別損害呼吸功能[3]、運動功能[4]、血液功能[5]、神經功能[6]。對患兒的身體健康造成嚴重危害,不利于其生長發(fā)育,治療不及時或治療不恰當會導致病情遷延不愈,繼而發(fā)展為成人哮喘,導致其肺功能受損,甚至還會導致部分患兒完全喪失體力活動能力,對其生活質量的提高影響較大,所以及時有效的治療至關重要。根據權威研究報告,兒童哮喘的發(fā)病率為3%,每年以1%的比例增加[7]。但是,兒童哮喘的治療目前還處于探索階段。因此,兒童哮喘的臨床預防和治療成為小兒科、呼吸內科和康復科的關注焦點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來自2020年7月-2020年8月在泉州市中醫(yī)院針灸一區(qū)進行三伏灸穴位敷貼治療,年齡在6～14周歲之間的支氣管哮喘慢性持續(xù)期患兒。

1.2 方法

1.2.1 分組方法

根據三伏灸穴位貼敷后患兒皮膚有無起泡對其進行分組。無泡組：三次貼敷共8穴,皮膚無起泡反應。起泡組：三次貼敷共8穴,任何一穴起泡即可納入。

1.2.2 治療方法

2020年第一伏、第二伏、第三伏的第一日各貼敷1次,共3次,貼后6～8小時后取下；穴位的選擇為大椎、膻中、肺俞、膏肓[8]；首先用新鮮生姜汁將穴位皮膚搓熱搓紅,待局部出現紅暈后取白芥子、細辛、延胡索、甘遂以及姜汁調制成藥餅,并將其置于2.8cm×2.8cm的透氣膠布上固定于穴位,6～8h后取下[8]。

1.3 療效評價指標

運用國際上公認的用于評估和檢測兒童哮喘的重要尺度C-ACT(生活質量量表)的臨床效果,可以反映兒童的哮喘管理水平,并有效地評估兒童的生活質量。從不同的觀點評價哮喘癥狀的發(fā)生和抑制的7個項目組成,評價了對日常生活的影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究采用軟件SPSS 20.0分析整理錄入數據,計量資料以均數±標準差表示,計數資料以[n(%)]表示,P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 受試者一般資料

表1表明,起泡組和無泡組各項資料之間無顯著差異(P>0.05)。說明兩組患兒具有可比性。

2.2 臨床療效

臨床療效比較發(fā)現,起泡組在三伏治療后的評分明顯高于無泡組。詳見表2。

表2 兩組治療前后C-ACT評分

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)認為,兒童哮喘的發(fā)生主要是由于天生體虛或維護不足,肺中痰液聚積,而又外感風寒或風疾導致的。且在冬季寒冷的天氣對孩子的癥狀影響更為惡劣。由于兒童陽氣不足,無法祛痰外出,導致痰持續(xù)存在難以治愈。肺的功能為保持氣機通暢,肺氣不足的話,其上升和下降功能失調,更由于肺中痰涎積聚,加重肺功能的失調。因此,肺氣不足是兒童哮喘復發(fā)的主要原因。故此,應以理氣化痰為主要治療手段。

三伏灸屬于天灸的一種,運用“冬病夏治”和“子午流注”的理論基礎,主要操作方法是在對疾病有主治作用的穴位上敷貼進行特殊調配過的藥物,利用具有溫熱藥性中藥材加強溫陽利肺穴位的治療作用,從而達到疏通經絡、理氣行血、調理陰陽以治療冬季易加重的里虛寒證及陽氣不足證的傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法[9]。三伏灸首次記載于《張氏醫(yī)通》,使用細辛、延胡索和其他藥物敷貼于特定穴位來防治肺系疾病的復發(fā)。這也是三伏灸的現代應用的治療起源。三伏天的特征是旺盛的陽氣,促進氣血的循環(huán),孔穴開啟。肺屬金,夏至后的第三個庚日是第一伏,夏至后的第四個庚日是第二伏,而秋初的第一個庚日是第三伏。庚日屬金,陽氣盛,此時用溫陽藥物激發(fā)肺中正氣,可達事半功倍之療效,故選庚日治肺。所以三伏灸不僅有溫灸之功效,更結合穴位刺激之效,皮膚起泡后,痰從膿中去除,促進疾病的改善和治愈。

本研究根據泉州市中醫(yī)院針灸一區(qū)經驗方,以大椎、膻中、肺俞雙、膏肓雙作為貼敷穴位。1.督脈上的大椎穴屬于陽氣旺盛之穴。在這里應用溫藥,可以補充哮喘患兒陽氣、刺激患兒全身氣機循環(huán),刺激患兒肺、脾、腎三臟陽氣,達到溫陽扶正氣機的目的。2.任脈上的膻中穴,所有的氣病都可以此穴治療。哮喘兒童的肺功能不全。通過刺激膻中,可以調節(jié)咳嗽和哮喘。同時,它還可以刺激任脈的陽氣。3.足太陽膀胱經上的肺俞穴,是治療肺病的重要穴位。根據子午流注理論,肺俞反映了肺病,可以直接作用于肺調節(jié)肺功能,肺俞的刺激可以調節(jié)肺經氣機,使肺的內部和外部產生相應的效果。三伏灸貼敷日期為庚日,庚屬金,根據子午流注理論,肺俞在金日的氣血循環(huán)活躍。此時,針灸的作用對肺病有明顯的效果。4.足太陽膀胱經上的膏肓穴,經常被用作治療陽氣不足和風寒的關鍵點。它可以刺激經絡,消除寒邪,祛除風濕,補正驅邪的,達到治療疾病的作用。以上四個穴位互相作用,旨在刺激全身陽氣及經絡的作用,以達到調節(jié)肺氣化痰的作用。

在本研究中,從清代《張氏醫(yī)通》記載的治療哮喘的白芥子涂法汲取靈感,選取藥物組成、劑量配比為白芥子∶細辛∶延胡索∶甘遂=3∶3∶1∶1。膏藥中白芥子溫陽化痰、理氣止痛,細辛祛風散寒通鼻竅,甘遂祛肺系飲證；延胡索性味辛、苦,溫通散氣化瘀。

四藥之中,白芥子刺激性最大,白芥子油通過與生姜汁的搭配,大大增加了白芥子中揮發(fā)性成分對皮膚黏膜的反應,刺激了經絡的氣血運行,白芥子油和生姜汁對皮膚滲透性很強,它們對其他藥物的溶解有很強的刺激作用,還可以對皮膚的表皮和真皮層起到刺激作用,調動真皮淺層的免疫細胞活性,增強藥物的滲透性,因此生姜與白芥子被公認為臨床上有效的起泡劑。在尤菊松等[9]的研究中,白芥子被認為味極辛、性溫,歸肺經,有強大的走竄力量。刺激皮膚,強化藥物滲透,去除皮膚內膜外的痰,有緩解疼痛、止咳嗽、化痰的作用。對灸引起的皮膚潰瘍時,有解表祛風、通鼻竅逐飲的功效。在基礎研究中,白芥子中的揮發(fā)性成分可以啟動和調節(jié)人體相關的免疫反應,對各種炎癥有很好的效果,對因全身免疫力下降而引發(fā)的病癥也有一定的治療效果。

《中華人民共和國藥典》中對細辛的描述為“性味辛溫,有小毒,功效：解表散寒,祛風止痛,通竅,溫肺化飲。”當代實驗室研究發(fā)現[10],細辛油有明顯的中樞抑制作用,小劑量可以緩解支氣管平滑肌,從而改善氣道痙攣的病癥。細辛中的揮發(fā)性成分可舒張松解實驗室小鼠的氣道痙攣,細辛醚也有一定的緩解呼吸肌緊張的作用。此外,其提取物肌注也能改善阿片受體激動劑對機體呼吸功能的抑制。

延胡索味辛、苦,性溫,功效辛散溫通、行氣活血,在《本草求真》：延胡索,不論是血是氣,積而不散者,服此力能通達,以其性溫,則于氣血能行能暢,味辛則于氣血能潤能散,所以理一身上下諸藥?，F代研究表明,延胡索對中樞神經有顯著的抑制效果?？人院拖l(fā)生的時候可以抑制神經脈沖傳導。同時,延胡索也有緩解氣道痙攣、控制炎癥,鎮(zhèn)咳化痰的功效[11]。

甘遂功效瀉水逐飲、消腫散結,對小兒哮喘的陳痰有祛除的效果。另外,現代研究中,其對聚氰基脂肪酸酯和刀豆蛋白A細胞誘導的淋巴細胞有轉換抑制功并能明顯抑制遲發(fā)型超敏反應,故可以緩解急慢性支氣管炎的臨床癥狀[12]。

上述諸藥通過經絡穴位的刺激作用,調整臟腑氣血,互相激發(fā)、互相協(xié)同,提高療效。

在這項研究中,兩組都顯著改善了兒童支氣管哮喘發(fā)作的持續(xù)時間,起泡組C-ACT量表優(yōu)于無泡組。說明三伏灸起泡后的反應會直接影響效果。原因如下：三伏灸的第一天是庚日,金氣旺盛,適合治療肺系疾病。庚日用溫熱性質的藥物貼敷在穴位上,適用于刺激肺的功能。所以,三伏灸不僅有與藥物的治療效果,還具有穴位刺激的效果。皮膚起泡化膿后,可以清除肺部沉積的痰液,進而促進疾病的治愈。在穴位的選擇上,以任督脈、全身氣機和肺臟對應陽氣旺盛的穴位,標本兼治,以達到治療效果。基于上述研究結果,本研究觀察了起泡組的起泡尺寸。由于起泡分組沒有標準定義,在本實驗中,大中小型水泡分組根據孩子的體形定義了大多數家長可以接受的水泡大小。其中在中水泡(直徑0.5～1厘米)21例。直徑>1cm被定義為大水泡,發(fā)現2例。直徑0.5cm以下的定義為小泡沫,發(fā)現18例。

在研究中也發(fā)現了,兩名大水泡患者的哮喘發(fā)作次數較其他兩種患者低,中水泡患兒哮喘的平均發(fā)作次數也低于小水泡患兒。C-ACT評分數據相近,因為樣本量小,無統(tǒng)計學意義,所以無法明確水泡大小不同時產生的的治療效果。但是,三伏灸后水泡起的越大,C-ACT比值越高,治療效果越明顯,這意味著水泡的大小會影響客觀指標。這為未來的研究打下了一個基礎,提供了觀察的思路,但在臨床中也發(fā)現大水泡的愈合時間偏長,疼痛也越大。在此期間,由于傷口的清潔問題,未能保持傷口干燥,會出現諸如粘液滲出,分泌物、貼敷處皮膚發(fā)紅發(fā)燙、甚至重癥感染等癥狀,這些現象也會誘發(fā)出患兒原本已緩解的哮喘癥狀。因此,本研究表明,臨床上使用的三伏灸必須出現中等大小的水泡,水泡過大應立即外科專科治療。從藥物方面分析,在對三伏灸敷貼后為何會起泡的探索中,宋曉平等[13]發(fā)現白芥子在三伏灸貼敷藥物中所占的比例多少直接影響患者的起泡狀態(tài)。所用貼劑中白芥子含量越高,患者皮膚起泡越明顯,水泡越大。從而發(fā)現,三伏灸貼敷起泡的關鍵是白芥子在方藥中所占比例的多少。根據關于對其的一系列研究發(fā)現,白芥子甙遇水后經芥子酶解后所得揮發(fā)油名白芥子油,含有異硫氰酸對羥基芐酯,其有刺鼻辛辣氣味及刺激作用,應用于皮膚,有溫熱的感覺并使之發(fā)紅起泡。推測可能原因是,使用三伏天的天灸藥物時,其可直接作用到病變部位,能快速有效緩解支氣管痙攣,控制炎癥,鎮(zhèn)咳化痰； 吸收后的藥物通過皮膚間層的儲存功能,緩慢進入血液循環(huán),避免了其他給藥途徑血藥濃度的峰谷現象,功效更穩(wěn)定長久； 藥物經皮膚直接吸收幾乎不通過肝臟和消化道,減少了肝臟首過效應和胃腸滅活,使有效血藥濃度提高,并能減輕藥物胃腸刺激引起的不適。白芥子油可以改變用藥皮膚的滲透壓,增強透氣性,使細辛、延胡索、甘遂等藥效更易被皮膚滲透吸收。通過經絡的作用達到臟腑處,發(fā)揮治療的作用。而郁露等[14]研究發(fā)現白芥子炮制后,可使白芥子甙發(fā)生化學變化,遇水后則無法經芥子酶作用為白芥子油,從而大大減少了對穴位表皮的刺激作用,但炒白芥子在腸胃中更容易出現效果,外用治療效果遠不及生白芥子。所以泉州中醫(yī)院針灸科經過多年的研究和臨床實踐,調整了生、炒白芥子兩者之間的比例,在生白芥子∶炒白芥子比例為3∶2時,患者皮膚反應即可以達到治療作用也可減少患者的痛苦。

綜上所述,三伏灸的穴位貼敷對治療兒童哮喘有很好的臨床效果。皮膚是否起泡會影響哮喘兒童治療的臨床效果。三伏灸起泡可以大大減少孩子的癥狀,達到滿意的治療效果。