于飛艷

天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科四病區(qū) （天津 300350）

急性腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，主要是由于腦供血障礙而引發(fā)的一系列臨床綜合征，起病突然，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[1]。盡早給予該疾病患者溶栓治療能夠有效疏通阻塞血管，盡快恢復(fù)腦血管血流供應(yīng)，從而降低病死率[2]。但溶栓治療后，多數(shù)患者會(huì)伴有不同程度的吞咽障礙，無法經(jīng)口進(jìn)食，若未及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，極易導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮失衡，從而影響神經(jīng)細(xì)胞缺血性損傷的修復(fù)[3]。留置胃管是患者攝入營(yíng)養(yǎng)的有效手段，但對(duì)于急性腦梗死患者溶栓治療后何時(shí)留置胃管目前臨床上尚無統(tǒng)一定論。本研究旨在探討不同胃管留置時(shí)間在急性腦梗死患者溶栓治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年4月于我院接受溶栓治療的84例急性腦梗死患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各42例。對(duì)照組男24例，女18例；年齡28～76歲，平均（44.98±5.61）歲；責(zé)任血管，大腦中動(dòng)脈17 例，大腦中動(dòng)脈分支16 例，頸內(nèi)動(dòng)脈9例。試驗(yàn)組男21例，女21例；年齡25～77歲，平均（45.26±4.82）歲；責(zé)任血管，大腦中動(dòng)脈19例，大腦中動(dòng)脈分支17例，頸內(nèi)動(dòng)脈6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查確診；發(fā)病時(shí)間＜6 h；符合溶栓治療指征；溶栓治療后病情穩(wěn)定，但無法正常經(jīng)口進(jìn)食；家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT 顯示有腦出血或大面積腦梗死；既往有腦血管疾病史；合并有上消化道潰瘍、胃腸道畸形、肺部感染、凝血機(jī)制異常；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；近期曾接受過重大手術(shù)；同時(shí)參與其他研究。

1.2 方法

兩組均接受溶栓治療：入院后，急性腦梗死小組成員初步評(píng)估患者病情，協(xié)助患者完成溶栓前相關(guān)檢查，明確有無溶栓可能，15 min 內(nèi)與家屬初步溝通溶栓事宜，準(zhǔn)備阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰大藥廠，注冊(cè)證號(hào)S20110052，規(guī)格50 mg/支）等溶栓藥物，用藥劑量為0.9 mg/kg，最大用藥劑量不宜超過90 mg/次，先靜脈推注總劑量的1/10，再采用微量泵持續(xù)泵入余下劑量，于60 min 內(nèi)完成，溶栓期間及溶栓24 h 內(nèi)給予患者嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，溶栓24 h 后復(fù)查CT 觀察有無顱內(nèi)出血。

兩組均留置胃管：對(duì)照組于溶栓治療后24 h 留置胃管，試驗(yàn)組于溶栓治療后8 h 留置胃管，采用16Fr 的一次性使用胃管[浙江海圣醫(yī)療器械有限公司，浙食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2660706號(hào)]，嚴(yán)格根據(jù)操作要求留置胃管，備齊用物攜至床邊，先協(xié)助患者取平臥位，測(cè)量好所需的胃管長(zhǎng)度并做好標(biāo)記，一般為44～55 cm，再協(xié)助患者取左側(cè)臥位，操作者站在患者右邊，胃管插入前采用利多卡因膠漿進(jìn)行表面潤(rùn)滑，沿一側(cè)鼻孔輕輕插入胃管，對(duì)于意識(shí)清醒的患者，當(dāng)胃管插至咽喉部時(shí)叮囑其做吞咽動(dòng)作，以便順利將胃管插入，對(duì)于意識(shí)障礙的患者，插管前協(xié)助其去枕，并將其頭部后仰，胃管插至咽喉部時(shí)，托起其頭部，以便胃管沿后壁滑行，若插入不暢，則檢查患者口腔情況，若患者出現(xiàn)嗆咳等不適反應(yīng)，則立即拔出胃管，休息片刻后再次留置胃管，胃管插入成功后用聽診器判斷胃管是否在胃內(nèi)，胃管穩(wěn)固后給予鼻飼喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包含白蛋白、總蛋白及血紅蛋白。（2）比較兩組溶栓效果：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)估，治療后NIHSS 評(píng)分較治療前下降91%及以上為痊愈，治療后NIHSS 評(píng)分較治療前下降46%～90%為顯效，治療后NIHSS 評(píng)分較治療前下降18%～45%為有效，NIHSS 評(píng)分較治療前下降18%以下為無效[4]；溶栓總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包含胃反流、誤吸、吸入性肺炎及消化道出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

治療前，兩組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（g/L，±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（g/L，±s）

組別 例數(shù) 白蛋白治療前 治療后試驗(yàn)組 42 26.47±15.05 48.76±10.91對(duì)照組 42 26.79±14.52 42.82±8.65 t 0.209 5.783 P 0.648 0.016組別 例數(shù) 總蛋白治療前 治療后試驗(yàn)組 42 46.16±8.78 73.59±6.82對(duì)照組 42 46.53±7.01 67.95±9.77 t 0.164 5.566 P 0.685 0.018組別 例數(shù) 血紅蛋白治療前 治療后試驗(yàn)組 42 83.76±7.27 127.63±10.4對(duì)照組 42 87.28±8.06 121.46±9.74 t 0.350 5.886 P 0.839 0.015

2.2 兩組溶栓效果比較

試驗(yàn)組溶栓總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組溶栓效果比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

阿替普酶是急性腦梗死患者溶栓治療的主要藥物，能夠有效誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，快速清除腦血管阻塞，從而挽救瀕臨缺血壞死的腦組織，改善臨床癥狀，但是預(yù)后轉(zhuǎn)歸除與溶栓時(shí)間有關(guān)外，還與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)[1]。因此，加強(qiáng)對(duì)急性腦梗死患者溶栓治療后的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。留置胃管是營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑，能夠使無法經(jīng)口進(jìn)食的腦梗死患者獲得充足的營(yíng)養(yǎng)，以往傳統(tǒng)觀念認(rèn)為溶栓治療后24 h 盡量不要留置胃管，以免對(duì)胃腸道造成不良刺激，近年來越來越多的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)延遲留置胃管不利于腸黏膜屏障功能的改善及損傷組織的修復(fù)，極易延緩病情康復(fù)進(jìn)程，降低溶栓治療效果[5]。

吳慶等[6]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者于溶栓治療后8 h 留置胃管，住院時(shí)間短于常規(guī)24 h 留置胃管，且誤吸與吸入性肺炎發(fā)生率分別為16.2%、5.4%，均低于常規(guī)24 h 留置胃管的51.4%、21.6%，P＜0.05。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組，溶栓總有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相似，提示溶栓治療后8 h 給予急性腦梗死患者留置胃管，不但能夠改善各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，有效滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，同時(shí)還有利于提高機(jī)體抵抗力，加快神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，從而提高溶栓效果。此外，阿替普酶靜脈注射后2 h 血漿纖維蛋白原下降25%以上才會(huì)引發(fā)消化道出血，本研究于溶栓治療8 h 后留置胃管，不但未增加消化道出血發(fā)生率，還有效促進(jìn)了胃腸激素分泌，改善了胃腸功能，從而減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，溶栓治療后8 h 給予急性腦梗死患者留置胃管，能夠有效改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高溶栓效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。