高偉超，顏宇博，王楓，曹艷秋

（錦州市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)三科，遼寧 錦州 121000）

未足月胎膜早破（PPROM）是產(chǎn)科常見病癥，且能誘發(fā)絨毛膜羊膜炎，進一步危害產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局。其中，組織學絨毛膜羊膜炎（HCA）是較常見的一類，且HCA通常不會引發(fā)明顯的臨床癥狀，產(chǎn)前易受到忽視。HCA會嚴重影響母嬰安全，而明確導(dǎo)致PPROM患者發(fā)生HCA的危險因素，有利于預(yù)測HCA，進而指導(dǎo)后續(xù)的診治方案，改善母嬰預(yù)后?；诖?，本研究分析PPROM患者發(fā)生HCA的影響因素，旨在為臨床預(yù)測HCA提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年4月至2019年3月于本院接受治療的101例PPROM產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生HCA分為HCA組（n=66）與無HCA組（n=35）。HCA組年齡22～36歲，平均年齡（28.93±2.31）歲；孕周28～33周，平均孕周（30.49±0.77）周；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。無HCA組年齡22～36歲，平均年齡（28.89±2.33）歲；孕周28～33周，平均孕周（30.47±0.79）周；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。診斷標準：產(chǎn)婦羊膜、絨毛膜及臍帶中任一組織發(fā)生炎性細胞浸潤（即每處高倍視野下可見＞5個的炎性細胞），且不伴有臨床絨毛膜羊膜炎的表現(xiàn)（體溫≥38℃、子宮壓痛、陰道分泌物異味、產(chǎn)婦心率≥100/min、胎兒心率≥160次/min），即可診斷為HCA。納入標準：①參考《胎膜早破的診斷與處理指南（2015）》[1]中的相關(guān)標準確診，包括根據(jù)末次月經(jīng)及超聲檢查確定孕周為28～33周，陰道檢查可見pH試紙變色且陰道內(nèi)有羊水；②臨床資料與影像學資料完整。排除標準：①入院時已臨產(chǎn)；②伴有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等妊娠合并癥；③患有臨床絨毛膜羊膜炎。

1.2 方法 PPROM產(chǎn)婦入院后，立即采用地塞米松注射液（鼎復(fù)康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41020404）治療，每次6 mg，每隔12 h肌注1次，連續(xù)注射2 d；行常規(guī)的預(yù)防感染治療與宮縮抑制；嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的體溫、血壓、宮縮、胎動等體征，定期檢查白細胞計數(shù)與血清CRP水平，定期行超聲檢查；行常規(guī)的胎心監(jiān)護。

1.3 觀察指標 比較兩組年齡、產(chǎn)次、羊水過少、破膜孕周、潛伏期時間的分布狀況與產(chǎn)婦分娩前的白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。羊水過少為入院時超聲檢查示羊水最大暗區(qū)垂直深度≤20 mm，或羊水指數(shù)≤50 mm。潛伏期時間為破膜至分娩的時間。產(chǎn)婦分娩前選用BC3000型血細胞分析儀（武漢阿里路醫(yī)療器械有限公司）測定白細胞計數(shù)（WBC）。產(chǎn)婦分娩前采靜脈血3 mL，離心處理分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，采用多因素Logistics回歸分析檢驗PPROM產(chǎn)婦發(fā)生HCA的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 HCA組羊水過少、破膜孕周＜32周、潛伏期時間為≤168 h的占比高于無HCA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較[n（%）]

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，羊水過少、破膜孕周（＜32周）、潛伏期時間（≤168 h）是導(dǎo)致PPROM產(chǎn)婦發(fā)生HCA的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 PPROM產(chǎn)婦發(fā)生HCA的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 白細胞計數(shù)與CRP水平比較 分娩前，HCA組CRP水平高于無HCA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組白細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組白細胞計數(shù)與CRP水平比較（±s）

表3 兩組白細胞計數(shù)與CRP水平比較（±s）

注：HCA，組織學絨毛膜羊膜炎；CRP，C反應(yīng)蛋白

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2.4 PPROM產(chǎn)婦發(fā)生HCA的多元Logistic回歸分析 將PPROM產(chǎn)婦的HCA發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將白細胞計數(shù)、CRP水平作為自變量（均為連續(xù)變量），建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，CRP水平是PPROM產(chǎn)婦發(fā)生HCA的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表4。

表4 PPROM產(chǎn)婦發(fā)生HCA的多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

絨毛膜羊膜炎是PPROM的常見并發(fā)癥，分為臨床絨毛膜羊膜炎與HCA兩類，而隨著圍產(chǎn)期護理保健水平的提升，前者的發(fā)病率明顯降低，HCA成為絨毛膜羊膜炎的主要類型。

HCA可導(dǎo)致早產(chǎn)、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、新生兒腦發(fā)育異常等不良妊娠結(jié)局，因此，應(yīng)及早診斷，盡快治療[2-3]。本研究結(jié)果顯示，HCA組中羊水過少、破膜孕周＜32周、潛伏期時間為≤168 h的占比高于無HCA組（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，羊水過少、破膜孕周（＜32周）、潛伏期時間（≤168 h）是導(dǎo)致PPROM產(chǎn)婦發(fā)生HCA的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。HCA的發(fā)生主要與感染有關(guān)，而羊水能防止外界微生物的入侵，具有一定的抑菌作用，因此，羊水量減少會提升產(chǎn)婦的感染風險，進而提高HCA發(fā)生率[4]。此外，HCA可抑制羊水的生成，羊水過少提示產(chǎn)婦可能已經(jīng)發(fā)生HCA。因此，必要時應(yīng)對羊水過少的PPROM患者行胎盤、胎膜及臍帶的病理檢查，明確其是否發(fā)生HCA。余靜[5]研究結(jié)果顯示，破膜孕周較早是導(dǎo)致PPROM產(chǎn)婦發(fā)生HCA的危險因素，與本研究結(jié)果一致。因此，臨床上應(yīng)尤為關(guān)注破膜孕周＜32周的產(chǎn)婦，必要時也應(yīng)對此類產(chǎn)婦行病理檢查。潛伏期時間為破膜至分娩的時間，本研究發(fā)現(xiàn)≤168 h的潛伏期時間內(nèi)，產(chǎn)婦發(fā)生HCA的風險較高，與李婷婷等[6]的研究結(jié)果基本一致，而李婷婷等[6]的研究報告還指出，破膜后1周內(nèi)，產(chǎn)婦發(fā)生HCA的風險會隨時間增高，1周后則出現(xiàn)降低趨勢。有研究[7]指出，破膜后48～168 h是產(chǎn)婦宮內(nèi)感染的高發(fā)階段，這也可能是≤168 h的潛伏期時間內(nèi)HCA高發(fā)的原因之一。因此，PPROM產(chǎn)婦破膜后1周內(nèi)是通過治療干預(yù)降低HCA發(fā)生率的關(guān)鍵時期。本研究結(jié)果還顯示，HCA組分娩前的CRP水平高于無HCA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，CRP水平是PPROM產(chǎn)婦發(fā)生HCA的危險因素。CRP是臨床評估感染狀況與炎癥反應(yīng)程度的常用指標，輕微的炎癥反應(yīng)即可導(dǎo)致CRP水平明顯增高。因此，定期檢測PPROM產(chǎn)婦的CRP水平對預(yù)測HCA的發(fā)生具有重要意義。白細胞計數(shù)也是評估感染狀況的可靠指標，但本研究并未發(fā)現(xiàn)其在HCA的預(yù)測中具有較高價值，原因可能為產(chǎn)婦孕期的生理變化及產(chǎn)前接受的糖皮質(zhì)激素治療也可導(dǎo)致白細胞計數(shù)增高[8]。此外，本研究屬于回顧性分析，樣本的選取受到一定局限且樣本量較小，PPROM產(chǎn)婦發(fā)生HCA的影響因素仍有待在未來展開大樣本量的前瞻性研究做出進一步分析。

綜上所述，羊水過少、破膜孕周、潛伏期時間、分娩前CRP水平與PPROM產(chǎn)婦發(fā)生HCA密切相關(guān)，且產(chǎn)婦破膜后1周內(nèi)是降低HCA發(fā)生率的關(guān)鍵時期。