王華欣，張桂琴，胡秀玲

（湖北省丹江口市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 十堰 442700）

結(jié)直腸癌是一種胃腸道常見的惡性腫瘤，早期臨床癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為乏力、排便習(xí)慣更改、局部腹痛等癥狀，隨著腫瘤的增大，晚期則會出現(xiàn)貧血、體質(zhì)量減輕等全身癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身體健康[1]。臨床主要采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，因傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，預(yù)后效果不理想。而內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)可在內(nèi)鏡監(jiān)測下進(jìn)行手術(shù)操作，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，且具有出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，因此，被廣泛運(yùn)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中[2-3]?；诖?，本研究旨在比較EMR與ESD治療結(jié)直腸癌前病變及早期癌患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年7月至2019年7月接收的97例結(jié)直腸癌前病變及早期癌患者的臨床資料，按治療方式的不同分為EMR組（n=49）與ESD組（n=48）。EMR組男31例，女18例；年齡41～63歲，平均年齡（49.38±7.63）歲；病灶直徑大?。海? cm 23例，≥2 cm 26例。ESD組男31例，女17例；年齡41～64歲，平均年齡（49.33±7.64）歲；病灶直徑大?。海? cm 22例，≥2 cm 26例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整，且符合手術(shù)適應(yīng)證；凝血功能無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心腦血管、肝、腎等臟器疾??；伴有免疫系統(tǒng)疾病；精神疾病。

1.2 方法 治療前對兩組患者心電圖、血常規(guī)、肝腎等功能行常規(guī)檢查，并行全身麻醉。

EMR組實(shí)施EMR治療。麻醉后，實(shí)施黏膜注射切除法：將0.9%濃度氯化鈉注射于基底，隨后將其抬起，使用圈套器切除病變位置；若病變面積較廣，則實(shí)行透明帽法將其切除：腸鏡前端放置透明帽，對黏膜進(jìn)行注射，完成后對其采取負(fù)壓吸引，同時(shí)，將圈套器收緊切除病灶；若患者術(shù)中出血較多，則需進(jìn)行氬離子凝固術(shù)（APC）進(jìn)行止血處理。

ESD組實(shí)施ESD治療。麻醉后，經(jīng)靛胭脂染色或窄帶成像處理后，對病變位置邊緣外側(cè)0.5 cm處用APC行電凝標(biāo)記，操作方法：靛胭脂5 mL+玻璃酸鈉5 mL+腎上腺素1 mL與0.9%氯化鈉溶液充分混合，用23G注射針在黏膜下進(jìn)行注射；若僅直腸部位病變，則直接注射玻璃酸鈉；順標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)用Hook刀切開黏膜，確保術(shù)野清晰時(shí)用TT刀剝離黏膜下層，至完全剝離病變，或?qū)⒉∽儎冸x一定程度時(shí)用圈套器將其切除；術(shù)中出血采取APC處理，或采取鈦夾夾閉以止血。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率。①臨床療效：比較兩組病灶直徑＜2 cm和≥2 cm完全切除率和整塊切除率；②記錄兩組術(shù)中穿孔、感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況；③術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，比較兩組殘留率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組患者病灶直徑＜2 cm的整塊切除率及完全切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ESD組患者病灶直徑≥2 cm的整塊切除率及完全切除率均高于EMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組殘留率及復(fù)發(fā)率比較 ESD組殘留率及復(fù)發(fā)率均低于EMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組殘留率及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]Table 3 Comparison of residual rate and recurrence rate between the two groups[n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌為胃腸道中常見的惡性腫瘤，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中有較高的發(fā)病率及病死率。結(jié)直腸癌發(fā)病后，易造成患者的免疫功能出現(xiàn)障礙，對疾病及外界的抵抗力變?nèi)?，造成患者機(jī)體恢復(fù)遲緩。結(jié)腸癌癌變前高風(fēng)險(xiǎn)因素主要與炎性息肉、結(jié)腸息肉、家族性息肉發(fā)生惡變有關(guān)，若及時(shí)給予治療后，通常不會發(fā)生癌變。因此，早期有效治療，能降低癌變的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，EMR與ESD在治療早期結(jié)直腸癌中廣泛運(yùn)用，且因具有療效顯著、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，已成為治療早期結(jié)直腸癌術(shù)常用手段[5-6]。

EMR治療優(yōu)勢在于能有效切除早期癌變組織，創(chuàng)傷小，且可通過手術(shù)確定癌變范圍及深度，進(jìn)一步提高切除率。但隨著該術(shù)式的逐漸開展，發(fā)現(xiàn)EMR無法完全切除面積較大的病變組織，影響治療效果?；诖耍R床以EMR為基礎(chǔ)開發(fā)出ESD，兩種手術(shù)原理基本相同，均通過黏膜注射分離黏膜層和黏膜下層，隨后切除病變黏膜組織。本研究結(jié)果顯示，兩組病變直徑＜2 cm整塊切除率及完全切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ESD組病變直徑≥2 cm整塊切除率及完全切除率高于EMR組，且殘留率及復(fù)發(fā)率均低于EMR組（P＜0.05）。分析其原因在于，EMR術(shù)式在病灶面積較大時(shí)，無法進(jìn)行整塊分離，需進(jìn)行分塊切除，因此，易發(fā)生病變組織切除不完整的現(xiàn)象；ESD術(shù)式殘留率及復(fù)發(fā)率低于EMR術(shù)，這與ESD手術(shù)能一次性完整剝離病變黏膜、切除范圍較EMR更廣泛，而EMR術(shù)式易發(fā)生病變組織切除不完整密切相關(guān)，因無法有效切斷癌變，導(dǎo)致預(yù)后病變組織復(fù)發(fā)率升高，影響療效[7-10]。另外，本研究結(jié)果顯示，EMR組并發(fā)癥發(fā)生率略低于ESD組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，臨床治療應(yīng)根據(jù)患者自身機(jī)體狀況，選擇最佳手術(shù)方式，以達(dá)到理想治療效果。

綜上所述，ESD和EMR治療結(jié)直腸癌前病變及早期癌患者均有效，但ESD的整塊切除率及完全切除率高于EMR，且復(fù)發(fā)率較低，臨床治療可根據(jù)實(shí)際情況選擇術(shù)式。