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        達格列凈聯(lián)合西格列汀治療脆性2型糖尿病的臨床研究

        2021-07-21 07:46:26吳永和游育東盧秋華
        中外醫(yī)療 2021年14期
        關(guān)鍵詞:西格列汀達格

        吳永和,游育東,盧秋華

        福建省龍巖市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科,福建龍巖 364000

        糖尿病為終身性慢性代謝疾病,部分病例病情控制難度較高,血糖穩(wěn)定性差,即為脆性糖尿病[1]。脆性糖尿病在1型糖尿病中較高發(fā),2型糖尿?。═2MD)作為主要糖尿病病型,也可見此類分型。在2型糖尿病中,脆性糖尿病多見于晚期病例,該類病例胰島功能基本喪失,受功能衰竭影響,血糖呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)[2]。因缺少內(nèi)源性胰島素,此類病例通過外源性胰島素進行血糖控制,但與機體自然胰島素相比,外源性胰島素對血糖的調(diào)控機制具有特殊性,能動性較差,輔助調(diào)節(jié)作用較低,常見血壓顯著波動,故而對于此類病例,必須尋求更具實效性的用藥方法[3]。該文從2019年5月—2020年10月脆性T2MD中選取87例,說明達格列凈與西格列汀的聯(lián)合用藥方法,觀察藥效影響,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取該院收治的87例脆性T2MD病例,按用藥方法分為兩組,A組44例,性別:男/女=26/18,年齡41~57歲,平均(48.83±7.42)歲;BMI(26.67±2.31)kg/m2;病程3~10年,平均(6.24±1.13)年。B組43例,性別:男/女=27/16,年齡41~55歲,平均(48.81±7.39)歲;BMI(26.65±2.27)kg/m2;病程2~9年,平均(6.22±1.09)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

        納入標準:①2型糖尿病確診;②尿糖3.0 g/d,F(xiàn)PG指標波動>5.55 mmol/L,血糖波動>11.10 mmol/L;③不定期出現(xiàn)低血糖;④尿酮體陽性較多發(fā);⑤糖化血紅蛋白(HbA1c)指標6.5%~10.0%,F(xiàn)PG指標<11.1 mmol/L;⑥聯(lián)合用藥治療>6個月,未見預期效果;⑦同意參與且配合持續(xù)治療。

        排除標準:①短期(1個月內(nèi))DPP抑制或胰島素相關(guān)用藥;②糖尿病病史>10年;③精神異常;④ALT指標>3倍常規(guī)指標;⑤總膽紅素>2倍常規(guī);⑥TG>6.78 mmol/L;⑦合并并發(fā)癥;⑧妊娠哺乳期;⑨違禁用藥、酗酒;⑩惡性腫瘤及心臟病。

        1.2 方法

        全員進行胰島素治療,科學管理飲食。

        A組采用磷酸西格列汀+達格列凈治療:①西格列汀:磷酸西格列汀片用藥(國藥準字J20140095),選用100 mg片劑,1片/次,1次/d。②達格列凈:達格列凈片用藥(國藥準字J20170040),10 mg/片,10 mg/次,1次/d。③持續(xù)用藥12周。④以糖化血紅蛋白儀進行血糖監(jiān)測。

        B組采用磷酸西格列汀治療,西格列汀用法用量及療程同A組。

        1.3 觀察指標

        ①血糖控制水平:治療前后檢測即空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)與HbA1c指標。②病情穩(wěn)定性:觀察即餐后血糖波動情況(PPGE指數(shù))與即日間血糖均差(MODD指數(shù))。③炎癥反應:測評IL-4指標、IL-6指標、TNF-α指標。④不良反應:頭暈、惡心、低血壓、心率過緩等不良反應。

        1.4 統(tǒng)計方法

        以SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者血糖控制水平對比

        A組血糖指標低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組患者血糖指標比較(±s)

        表1 兩組患者血糖指標比較(±s)

        項目A組(n=44)治療前 治療12周B組(n=43)治療前 治療12周t組間治療后值 P組間治療后值FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)HbA1c(%)9.72±0.6014.56±0.9510.89±1.736.53±0.419.07±1.027.10±1.349.74±0.5614.53±0.8910.90±1.686.91±0.549.61±1.019.69±1.837.9587.1267.6230.0210.0190.013

        2.2 兩組患者病情穩(wěn)定性對比

        治療12周后,A組PPGE低于<B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),A組MODD低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者的PPGE、MODD指標比較[(±s),mmol/L]

        表2 兩組患者的PPGE、MODD指標比較[(±s),mmol/L]

        階段A組(n=44)治療前 治療12周B組(n=43)治療前 治療12周t組間治療后P組間治療后值值PPGE MODD 3.60±1.492.25±0.341.39±0.741.05±0.303.61±1.372.27±0.412.20±1.301.51±0.317.2647.3220.0100.012

        2.3 兩組患者機體炎癥反應對比

        用藥后,A組炎性因子指標低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組患者炎性因子指標比較(±s)

        表3 兩組患者炎性因子指標比較(±s)

        項目A組(n=44)治療前 治療12周B組(n=43)治療前 治療12周t組間治療后值 P組間治療后值IL-4(pg/mL)IL-6(pg/mL)TNF-α(U/mL)14.93±3.927.64±1.3213.50±4.166.97±2.364.18±0.535.54±1.2214.95±3.877.66±1.3513.48±4.238.47±3.165.37±1.027.83±1.267.1037.5158.0040.0120.0140.011

        2.4 兩組患者不良反應、發(fā)生情況對比

        A組不良反應發(fā)生率(4.55%)與B組(11.63%)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

        表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

        3 討論

        在糖尿病中,2型占比病例具有高占比,因機體胰島素分泌減弱或發(fā)生胰島素抵抗而誘發(fā)糖尿病,病程后期,胰島β細胞顯著衰退,胰島素分泌無法支持身體血糖調(diào)節(jié),出現(xiàn)血糖紊亂,穩(wěn)定性降低,即發(fā)生脆性T2MD,治療難度高于常規(guī)糖尿病。飲食結(jié)構(gòu)變化引起的營養(yǎng)攝入失衡,生活習慣不良,以及壓力增加,對2型糖尿病發(fā)病皆產(chǎn)生影響,在綜合作用下,糖尿病日漸高發(fā)。此類病癥當前無根治手段,核心療法為長期用藥控制。T2MD的主要危害在于并發(fā)癥高發(fā),長期血糖異常影響,危害神經(jīng)系統(tǒng)與末梢血管,引起心腦血管病變,同時可危害腎臟健康,降低T2MD病例生存質(zhì)量,縮短生存周期,對病例自身、家庭和社會均造成壓力,長期用藥也加重經(jīng)濟負擔,增加醫(yī)療壓力。病程推進以后,T2MD病例機體分泌胰島素的功能日漸衰退最終喪失,常規(guī)用藥無法有效應對此階段病情[4]。

        對于脆性T2MD界定,當前缺少統(tǒng)一標準,根據(jù)《實用內(nèi)分泌學》相關(guān)定義,該次研究以血氧5.55 mmol/L為篩選指標,同時要求日常尿糖量高于3.0 g。脆性T2MD的核心表現(xiàn)為低血糖發(fā)作不規(guī)律,缺少可靠性預測標準,進行尿酮體檢測,常見陽性反應。日常血糖監(jiān)測顯示,該類病例常見血糖大幅度波動,波動幅度常見超過11.1 mmol/L,對于此種波動,缺少確診原因。此種糖尿病較之常規(guī)病例更難控制,此時期機體對胰島素過度敏感,胰島素用藥時,血糖對胰島素的敏感性增強,小劑量調(diào)整也可誘發(fā)血糖指標顯著波動,胰島素穩(wěn)定用藥、飲食運動控制良好時,也常見血糖波動[5]。

        年齡對血糖控制水平有直接影響,老齡化加劇后,糖尿病也更加高發(fā),因代謝系統(tǒng)異常,脆性T2MD無法提供足量胰島素維持血糖代謝,對外源性胰島素更加依賴,胰島素用量須謹慎控制,動態(tài)調(diào)節(jié),否則會導致酮癥酸中毒發(fā)生或出現(xiàn)低血糖,在血糖顯著波動時,低血糖也更易發(fā)作。因血糖穩(wěn)定性差,氧化反應更加活躍,在氧化作用下,血管內(nèi)皮較易發(fā)生損傷,促進并發(fā)癥高發(fā)?;谝陨媳尘?,必須強化血糖控制,縮少血糖波動幅度,促進T2MD良性轉(zhuǎn)歸。

        醫(yī)學研究表明,外源性胰島素控制血糖的水平降低時,低血糖發(fā)生率提升,在醫(yī)源性低血糖影響下,心血管事件較易發(fā)生。脆性T2MD病通常為長周期治療,胰島素分泌嚴重衰弱,血糖變化時,中樞神經(jīng)反應較弱,該神經(jīng)中負責介導作用的交感神經(jīng)不足,綜合作用下,低血糖因而高發(fā)。脆性T2MD血糖不穩(wěn)定,應科學調(diào)節(jié)血糖控制水平,結(jié)合血糖指標變化,觀察胰島細胞狀態(tài),合理調(diào)整用藥,減少低血糖癥狀,緩解心血管壓力,減少心血管不良事件[6]。

        炎性因子可促進淋巴細胞高效率分化,在此過程中IgG釋放,降低T淋巴細胞活性,同時導致胰島β細胞迅速凋亡,進而引起糖尿病。在炎性因子中,TNF-α因子屬于多肽炎性因子,當其過度分泌時,可引起熱反應,內(nèi)皮功能受其影響發(fā)生損傷,引起皮膚潰瘍,重癥可造成膿毒性休克[7]。

        脆性T2MD治療時,臨床常以西格列汀用藥,但其療效較弱,常見血糖控制不良。該藥可抑制即二肽基肽酶4(DPP-4),避免其對腸促胰島激素產(chǎn)生水解作用,激活腸促胰島激素,改善其指標,利用葡萄糖依賴作用,提升胰島素細胞活性,促進大量釋放,同時可抑制胰高糖素。然而西格列汀存在局限性,許多T2MD病例無法通過該藥單藥控制[8]。

        達格列凈可對鈉和葡萄糖的蛋白協(xié)同轉(zhuǎn)運過程產(chǎn)生抑制作用,作用于機體腎臟,降低腎小管對糖類敏感度,抑制其二次吸收葡萄糖,促進葡萄糖高水平排泄,進而調(diào)節(jié)血漿葡萄糖指標。受多因素影響,T2MD病例常見胰島素抵抗,表現(xiàn)為胰島素無法高效率攝取葡萄糖并對其轉(zhuǎn)化利用,此為T2MD發(fā)病主要誘因。在臨床監(jiān)控T2MD胰島素抵抗情況時,可監(jiān)測HOMA-β指標和HOMA-IR指標。T2MD病例胰島素抵抗加劇,胰島β細胞活性減弱[9],在治療時應補充胰島素,增強胰島素敏感性,但此方法對脆性T2MD患者作用有限,難以有效穩(wěn)定血糖[10]。達格列凈用藥可對葡萄糖排出產(chǎn)生正向作用,通過減少糖分吸收促進機體血糖穩(wěn)定,不受胰島素活躍性和敏感性影響[11],不僅如此,達格列凈用藥作用于腸道,加速分泌腸降糖素,影響合成葡萄糖激酶的過程[12],從而對胰島β細胞產(chǎn)生保護作用,促進HOMAIR減弱[13]。

        聯(lián)用以上兩種藥物,對病例BMI指數(shù)無顯著影響,可穩(wěn)定控制血糖,減少血糖波動[14]。分析藥物作用,西格列汀對DPP-4進行移植,降低其活性后,機體GLP-1降低分泌效率[15],胰高糖素生成延緩,胰島素加速分泌[16],在此作用下,β細胞加速修復,胰島細胞功能改善[17],可減弱饑餓感,控制飲食攝入,避免體質(zhì)量過度增長[18]。達格列凈用藥后,可對SGLT2分子進行選擇性抑制[19],致使腎小管二次吸收胰島素的作用減弱[20],加速尿糖代謝,促使糖經(jīng)由尿液大量排出[21]。不僅如此,達格列凈還可緩解胰島素抵抗,減少胰島組織細胞損傷[22],優(yōu)化胰島素抵抗水平[23],促進血糖科學調(diào)控,促進指標平穩(wěn)降低[24]。聯(lián)合用藥綜合發(fā)揮作用,通過不同機制干預,促進脆性T2MD治療,發(fā)揮協(xié)同藥效。

        該次研究中,聯(lián)合用藥后,A組FPG、2 hPG指標用藥后降低,HbA1c變化顯著,降低幅度較大,以上指標是血糖變化的核心指示指標,相關(guān)變化表明該組血糖控制水平較高。PPGE是反應餐后血糖穩(wěn)定性的指標,MODD統(tǒng)計則可反映日間血糖變化,分析其變化平均絕對差,可科學評價血糖波動情況。分析血糖穩(wěn)定性,A組波動幅度較小,表明A組降糖過程相對平穩(wěn),此種情況可促進T2MD病例耐受。分析炎癥反應,A組炎性因子活躍性降低,說明炎癥反應減弱,并發(fā)癥風險降低,減少低血糖發(fā)作。抑制炎性反應,可促進內(nèi)皮組織完好,保護組織功能,減少并發(fā)癥。

        綜上所述,在脆性T2MD治療中以達格列凈與西格列汀用藥,發(fā)揮藥物聯(lián)用影響,對脆性T2MD有積極作用,可降低血糖指標,促進平穩(wěn)降糖,緩解炎癥反應,用藥風險較低,臨床效果較好。

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