侯立強(qiáng)

山東省淄博市中心醫(yī)院藥品調(diào)劑科，山東淄博 255036

糖尿病是一種臨床上比較常見的慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其并發(fā)癥類型諸多，對(duì)患者生命安全、預(yù)后產(chǎn)生不利影響。糖尿病性黃斑水腫是糖尿病視網(wǎng)膜病變的一種，也是糖尿病視力下降的重要原因[1-2]。血管內(nèi)皮生長因子具有促進(jìn)新生血管增生、提升血管滲透性的作用，且參與糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病黃斑水腫病變發(fā)生及發(fā)展過程，而眼底新生血管也是近年來眼科研究相關(guān)領(lǐng)域的重點(diǎn)課題[3-4]。對(duì)此，抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療是糖尿病黃斑水腫治療的重要方式，常見的抗VEGF藥物包括康柏西普、雷珠單抗等[5-7]。而玻璃體腔注射藥物，藥物直接作用于局部，能夠就近治療而達(dá)到更好控制療效、改善預(yù)后的目的[8-9]。該次研究以2018年2月—2020年10月期間該院就診的糖尿病性黃斑水腫患者130例為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，分別予以激光光凝、激光光凝+玻璃體腔注射抗VEGF藥物，分析組間治療效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究選取該院就診的糖尿病性黃斑水腫患者130例，利用隨機(jī)原則分為對(duì)照組、觀察組。對(duì)照組，65例（72眼），男34例（36眼），女31例（36眼）；年齡22～79歲，年齡平均（58.98±12.36）歲；糖尿病病程3～29年，平均病程（8.94±3.38）年。觀察組，65例（70眼），男33例（35眼），女32例（35眼）；年齡25～80歲，年齡平均（59.15±11.44）歲；糖尿病病程3～27年，平均病程（8.53±3.79）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均患有2型糖尿?。虎谘强刂瀑|(zhì)量較好，且糖化血紅蛋白水平≤10%；③意識(shí)清楚，無精神系統(tǒng)疾病；④知情同意，且自愿參與；該次研究獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌狞S斑水腫，有其他黃斑病變；②入組前3個(gè)月內(nèi)接受過激光光凝或玻璃體腔內(nèi)注入藥物治療；③既往玻璃體切除術(shù)；④藥物過敏。

1.2 方法

對(duì)照組通過激光光凝方案進(jìn)行治療，儀器參數(shù)設(shè)置如下：光版、曝光時(shí)間、能量、波長分別為100μm、0.1 s、80～150 mW、波長577 nm；以中心凹為起點(diǎn)，在起點(diǎn)上、下距離各2PD-中心凹外1/3PD處開展光凝治療，不同光斑需間隔1個(gè)光斑直徑。觀察組利用激光光凝+玻璃體腔注射抗VEGF藥物進(jìn)行治療：①激光光凝治療方案與對(duì)照組一致。②玻璃體腔注射抗VEGF藥物方案如下：局麻，常規(guī)鋪消毒巾，0.25 g/L碘伏沖洗患眼結(jié)膜囊，擇取角膜緣后3.5～4.0 mm處為眼部進(jìn)針點(diǎn)，注入康柏西普（應(yīng)用量0.05 mL），壓迫、眼部包扎；術(shù)后7 d、激光光凝后7 d及30 d，各注射1次康柏西普。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：（1）組間治療效果差異。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①顯效，Log MAR視力表視力提升＞3行，黃斑水腫完全消退；②有效，Log MAR視力表視力提升2～3行，黃斑水腫僅部分消退；③無效，Log MAR視力表視力提升1行或未提升，黃斑水腫不消退，或水腫加重；顯效率及有效率總和為總有效率。（2）不同時(shí)間點(diǎn)黃斑指標(biāo)差異。統(tǒng)計(jì)患者治療前3 d、治療后7 d、治療后28 d的黃斑中心厚度、黃斑總體積，分析組內(nèi)及組間數(shù)據(jù)差異。（3）組間眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異。分析組間治療前、治療后眼動(dòng)脈（OA）的收縮期峰速（PSV）、脈動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（CRA）的PSV、PI、RI水平差異。（4）組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異。統(tǒng)計(jì)一過性高眼壓、輕微球結(jié)膜下出血、眼內(nèi)炎、色素上皮損傷發(fā)生情況，分析兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

觀察組治療總有效率為92.86%，高于對(duì)照組的80.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)黃斑指標(biāo)對(duì)比

觀察組、對(duì)照組治療后7、28 d黃斑中心厚度、黃斑總體積均低于治療前3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后7 d黃斑中心厚度、黃斑總體積均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療前3 d、治療后28 d黃斑中心厚度與對(duì)照組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)黃斑指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)黃斑指標(biāo)比較（±s）

組別黃斑中心厚度（μm）治療前3 d 治療后7 d 治療后28 d黃斑總體積（mm）治療前3 d 治療后7 d 治療后28 d觀察組（n=70）對(duì)照組（n=72）t值P值511.20±115.95508.37±113.490.1470.883250.25±55.68315.91±59.706.773<0.001243.70±48.58246.13±49.190.2960.76811.20±1.2811.06±1.300.6460.5197.22±0.918.10±0.955.634<0.0016.85±0.677.11±0.722.2260.028

2.3 兩組患者眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

觀察組治療后OA的PSV水平高于對(duì)照組及治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PI、RI指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后CRA的PSV水平、PI水平高于對(duì)照組及治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），RI水平均低于對(duì)照組及治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

CRA PSV(cm/s) PI RI觀察組（n=70）組別 時(shí)間OA PSV(cm/s) PI RI對(duì)照組（n=72）治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值t組間治療前值P組間治療前值t組間治療后值P組間治療后值17.56±2.4230.71±3.0828.088<0.00118.10±2.3820.45±2.745.494<0.0011.3410.18220.987<0.0011.12±0.300.89±0.165.660<0.0011.11±0.220.95±0.194.670<0.0010.2270.8212.0330.0440.65±0.080.53±0.098.338<0.0010.66±0.090.60±0.103.784<0.0010.6990.4864.380<0.0019.28±2.3812.35±3.476.104<0.0019.01±2.5010.48±3.372.9730.00350.6590.5113.2580.0011.30±0.221.61±0.316.823<0.0011.29±0.201.49±0.284.932<0.0010.2840.7772.4220.0170.76±0.160.60±0.116.894<0.0010.78±0.150.71±0.123.0920.00240.7690.4435.690<0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組患眼治療后不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

當(dāng)糖尿病病程在5年以上時(shí)，大約1/4的糖尿病患者存在黃斑水腫情況，若糖尿病病程超過10年，則黃斑水腫發(fā)病率更高，而黃斑水腫能夠引起視力下降等臨床表現(xiàn)，能夠?qū)颊叩纳钯|(zhì)量造成嚴(yán)重負(fù)面影響[10-11]。血-視網(wǎng)膜屏障包括內(nèi)、外屏障，前者包含血管內(nèi)皮細(xì)胞、膠體細(xì)胞等結(jié)構(gòu)，后者包含視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞等結(jié)構(gòu)，兩者正常是機(jī)體視力正常的重要保證。但若該屏障遭受損傷，則很容易造成視網(wǎng)膜實(shí)質(zhì)層內(nèi)滲入蛋白質(zhì)及水分等物質(zhì)，引起液體在黃斑區(qū)積聚，視網(wǎng)膜發(fā)生不同程度的厚度增加，引起黃斑水腫。而VEGF參與了黃斑水腫發(fā)生發(fā)展過程，增加能夠?qū)σ暰W(wǎng)膜產(chǎn)生刺激，造成白細(xì)胞黏附，激起體內(nèi)的炎性反應(yīng)，進(jìn)而提高視網(wǎng)膜血管管壁的通透性，導(dǎo)致蛋白等物質(zhì)進(jìn)入，形成黃斑水腫病變[12-14]。

目前，已有多項(xiàng)措施針對(duì)黃斑水腫病變的治療，比如，抗VEGF藥物注射、激光光凝治療等[15-16]。激光光凝是一種在臨床上應(yīng)用率逐漸提升的治療手段，通過破壞感光細(xì)胞，減少外層視網(wǎng)膜耗氧量，形成的激光瘢痕，能夠擴(kuò)散至視網(wǎng)膜內(nèi)層，改善視網(wǎng)膜內(nèi)層氧供應(yīng)不足的情況，還可造成視網(wǎng)膜小動(dòng)脈發(fā)生不同程度的收縮，提高血流阻力水平，降低流體靜水壓，使得水分重新進(jìn)入血管，緩解黃斑水腫。但需要注意的是，由于VEGF等原因，不僅使得視網(wǎng)膜出現(xiàn)缺血缺氧情況，還能引起局部纖維血管增生。新生的血管彈性不足，出血風(fēng)險(xiǎn)高，以往采用玻璃體切割術(shù)開展治療，很容易出現(xiàn)玻璃體積血等情況，進(jìn)而引起玻璃體積血，造成視力突然下降。而玻璃體積血僅依靠口服藥物治療的難度較大，對(duì)手術(shù)效果也造成嚴(yán)重不利影響。因此需調(diào)整針對(duì)黃斑水腫病變的治療手段，避免出現(xiàn)玻璃體積血等不良后果。

康柏西普屬于一種抗VEGF藥物，能夠阻斷VEGF信號(hào)傳遞，降低視網(wǎng)膜血管通透性，且減少新生血管的形成，抑制玻璃體血管增殖[17]。因此將康柏西普作為玻璃體腔注射藥物，能夠拮抗VEGF作用，改善黃斑水腫及視力下降情況。該次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后OA的PSV水平高于對(duì)照組（P＜0.05），PI、RI指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05），治療后CRA的PSV水平、PI水平高于對(duì)照組（P＜0.05），RI水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究證實(shí)，相對(duì)于單用激光光凝方案而言，聯(lián)合應(yīng)用激光光凝、康柏西普方案進(jìn)行治療，改善眼部血流動(dòng)力學(xué)的臨床效果更好。該次研究顯示，觀察組治療前3 d的黃斑中心厚度及黃斑總體積與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后7 d黃斑中心厚度及黃斑總體積數(shù)據(jù)均低對(duì)照組（P＜0.05），治療后28 d黃斑中心厚度與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），黃斑總體積數(shù)據(jù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究顯示，在激光光凝治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)用康柏西普，改善黃斑水腫方面獲得的臨床效果好于單用激光光凝治療。但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示，激光光凝聯(lián)用或不聯(lián)用康柏西普在糖尿病黃斑水腫病變的治療方面效果相當(dāng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[17]，激光光凝+康柏西普治療總有效率為90.9%，高于單用激光光凝的76.6%（P＜0.05）；與該次研究中，觀察組治療總有效率為92.86%，高于對(duì)照組的80.56%（P＜0.05），結(jié)果相似。說明激光光凝、康柏西普方案在提升視力方面的臨床效果好于單用激光光凝。

綜上所述，糖尿病性黃斑水腫是糖尿病視網(wǎng)膜的常見病變，與VEGF關(guān)系密切，應(yīng)用抗VEGF藥物用于玻璃體腔注射，能夠降低黃斑水腫病變嚴(yán)重程度，提升視力。