張會萍，周毓青，龔菁菁，陳田田，何碧媛

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院 華東師范大學(xué)附屬婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200051)

胎兒腎積水是胎兒泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的畸形，隨病因及程度不同，臨床處理方法及預(yù)后亦不同。文獻(xiàn)[1]報道，65%的胎兒腎積水為一過性生理表現(xiàn)，無需干預(yù)；如持續(xù)存在并進(jìn)行性加重，出生后需盡早復(fù)查甚至手術(shù)治療，以避免病情進(jìn)展造成不可逆的腎功能損傷[2]。產(chǎn)前超聲是目前公認(rèn)的篩查及診斷胎兒腎積水的主要方法。胎兒腎盂分離可能發(fā)生于中、晚孕期，但中孕期超聲檢查難以檢出胎兒所有泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常。孕28～32周超聲有助于早期發(fā)現(xiàn)胎兒遲發(fā)型畸形，臨床常于此時段針對性觀察胎兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育情況。本研究分析孕28～32周超聲針對性篩查胎兒腎盂分離的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2017年6月于上海市長寧區(qū)婦幼保健院接受常規(guī)產(chǎn)檢的孕28～32周孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎；②臨床資料完整；③孕18～24周、孕37～40周接受常規(guī)產(chǎn)檢，超聲資料完整。排除既往曾孕育畸形胎兒以及胎兒合并泌尿系統(tǒng)外其他系統(tǒng)畸形者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：2013-L-0425)，檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8(經(jīng)腹部超聲探頭C1-5-D，頻率1～5 MHz)、Samsung WS80A(經(jīng)腹部超聲探頭CA1-7A，頻率1～7 MHz)及Hitachi HI Vision Avius(經(jīng)腹部超聲探頭C715，頻率1～5 MHz)彩色多普勒超聲診斷儀。由3名超聲科醫(yī)師(具有10年以上產(chǎn)科超聲檢查經(jīng)驗，2名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師)完成所有檢查，經(jīng)討論得出診斷結(jié)果。

于孕28～32周在常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查基礎(chǔ)上針對性篩查胎兒有無腎盂增寬，于雙腎橫切面測量并記錄腎盂最大前后徑(anteroposterior diameter, APD)，以7 mm≤APD<10 mm為輕度腎盂分離(輕度組)，APD≥10 mm為重度腎盂分離(重度組)。

1.3 分析方法 回顧性分析2組胎兒孕18～24周超聲聲像圖，觀察腎盂分離情況；前瞻性觀察2組胎兒孕37～40周腎盂分離情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①孕16～27周，APD<4 mm為無腎盂分離，4 mm≤APD<7 mm為輕度腎盂分離，APD≥7 mm為重度腎盂分離(圖1、2)；②孕28周及以上，APD<7 mm為腎盂無分離，7 mm≤APD<10 mm為輕度腎盂分離，APD≥10 mm為重度腎盂分離(圖3、4)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗比較胎兒腎盂分離分布情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共篩查19 232名孕28～32周單胎妊娠孕婦、38 464只胎腎，最終18 945名孕婦、37 890只胎腎入選。

2.1 孕28～32周胎兒腎盂分離情況 于孕28～32周共檢出160胎(160/18 945，0.84%)、223只腎盂分離(223/37 890，0.59%)。其中97胎(97/160，60.63%)單側(cè)腎盂分離，63胎(63/160，39.37%)雙側(cè)腎盂分離，單側(cè)腎盂分離多于雙側(cè)(χ2=7.256，P=0.007)。223只胎腎存在腎盂分離，其中左腎124只(124/223，55.61%)、右腎99只(99/223，44.39%)，雙側(cè)腎盂分離發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.819，P=0.093)。223只腎盂分離胎腎中，輕度組178只(178/223，79.82%)，重度組45只(45/223，20.18%)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=79.557，P<0.001)。

2.2 2組胎腎孕18～24周腎盂分離情況 回顧性分析孕18～24周胎兒聲像圖，輕度組20只胎腎 (20/178，11.24%)無腎盂分離，126只 (126/178，70.79%)輕度腎盂分離，32只 (32/178，17.98%)重度腎盂分離；重度組1只 (1/45，2.22%)無腎盂分離，18只 (18/45，40.00%)輕度腎盂分離，26只 (26/45，57.78%)重度腎盂分離；2組胎腎腎盂分離程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.25，P<0.01)。

2.3 2組胎腎孕37～40周腎盂分離情況 追蹤觀察孕37～40周胎兒聲像圖，146只胎腎(146/223，65.47%)仍存在腎盂分離；其中15只 (15/146，10.27%)孕18～24周時未見腎盂分離，而孕37～40周時9只(9/15，60.00%)出現(xiàn)輕度腎盂分離、6只 (6/15，40.00%)重度腎盂分離。

圖1 孕婦33歲，孕21周，超聲聲像圖示胎兒右腎APD為3.3 mm，無腎盂分離；胎兒左腎APD為4.6 mm，腎盂輕度分離 圖2 孕婦29歲，孕22周，超聲聲像圖示胎兒雙腎APD分別為9.8 mm及15.1 mm，雙腎腎盂重度分離

圖3 孕婦37歲，孕30周，超聲聲像圖示胎兒左腎APD為5.7 mm，無腎盂分離；胎兒右腎APD為15.1 mm，腎盂重度分離 圖4 孕婦25歲，孕30周，超聲聲像圖示胎兒雙腎APD分別為8.1 mm及9.2 mm，雙腎腎盂輕度分離

孕37～40周時，輕度組65只 (65/178，36.52%)無腎盂分離，61只 (61/178，34.27%)輕度腎盂分離，52只(52/178，29.21%)重度腎盂分離；重度組12只(12/45，26.67%)無腎盂分離，3只 (3/45，6.67%)輕度腎盂分離，30只 (30/45，66.67%)重度腎盂分離；2組胎兒腎盂分離程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.25，P<0.01)。

3 討論

根據(jù)《中國產(chǎn)科超聲檢查指南》[5]，應(yīng)于妊娠20～24周行Ⅲ級超聲檢查，以系統(tǒng)篩查胎兒結(jié)構(gòu)；如無異常，妊娠期通常繼續(xù)行Ⅰ級超聲檢查，不行胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查。APD是常規(guī)超聲評價胎兒腎盂分離最常用、最重要的指標(biāo)，測量簡便易行，重復(fù)性好，不受主觀因素影響，但不能評估腎盞及腎實質(zhì)變化，評估部分胎兒腎盂分離程度及預(yù)后不夠準(zhǔn)確[6-7]。Grignon分級、APD與腎臟前后徑比值、腎實質(zhì)厚度及腎動脈阻力指數(shù)等指標(biāo)可為評價胎兒腎盂分離提供更多信息，結(jié)合臨床需求聯(lián)合應(yīng)用多項指標(biāo)有助于更準(zhǔn)確地評估胎兒腎盂分離程度及評估預(yù)后轉(zhuǎn)歸[8-11]，但會延長產(chǎn)前超聲檢查時間，不適合臨床普遍開展。胎兒MR檢查有助于明確腎盂分離病因、累及范圍及嚴(yán)重程度等，彌補(bǔ)超聲的不足[12-13]；但其價格昂貴，且受孕周及胎動影響較大，亦不適用于常規(guī)產(chǎn)前檢查。

本研究對晚孕早期(孕28～32周)孕婦行針對性超聲篩查胎兒腎盂分離，結(jié)果顯示腎盂分離胎兒中單側(cè)腎盂分離顯著多于雙側(cè)腎盂分離、輕度腎盂分離多于重度腎盂分離，而左、右側(cè)腎盂分離發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。孕28～32周檢出的腎盂分離胎兒在孕18～24周及孕37～40周情況不盡相同，部分胎兒孕18～24周并無腎盂分離，提示于孕28～32周行針對性超聲檢查有助于提前檢出遲發(fā)型胎兒腎盂分離，且可動態(tài)觀察胎兒腎盂分離情況，有助于判斷腎積水程度及發(fā)展趨勢，為產(chǎn)前咨詢及處理提供依據(jù)。

本研究于孕28～32周檢出的178只輕度腎盂分離胎腎中，孕18～24周時70.79%為輕度分離，17.98%為重度分離，11.24%無分離；45只重度腎盂分離胎腎中，孕18～24周僅1只(2.22%)無腎盂分離，多數(shù)在孕18～24周即出現(xiàn)重度分離(57.78%)或輕度分離(40.00%)。以上結(jié)果提示，多數(shù)胎兒腎盂分離、尤其是重度腎盂分離在孕18～24周即已出現(xiàn)。

于孕28～32周檢出且至孕37～40周仍存在腎盂分離的146只胎腎中，15只(10.27%)孕18～24周并無腎盂分離，其中9只至孕37～40周為輕度腎盂分離、6只為重度腎盂分離，表明部分胎兒腎盂分離可于晚孕期方才出現(xiàn)，且其中重度腎盂分離占比較高。于孕28～32周行針對性超聲檢查有助于提前發(fā)現(xiàn)此類病例，提供合理產(chǎn)前指導(dǎo)及施行進(jìn)一步診療干預(yù)。

孕28～32周針對性超聲檢查檢出的腎盂分離至孕37～40周可表現(xiàn)為輕度分離、重度分離或無分離； 36.52%于孕28～32周檢出存在輕度腎盂分離及26.67%存在重度分離胎腎至孕37～40周已無明顯腎盂分離表現(xiàn)，考慮其為胎兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育不完善所致生理性腎盂分離，隨胎兒腎臟不斷發(fā)育而自然消退[6]。對于大部分至孕37～40周仍存在腎盂分離、尤其是重度分離者，出生后新生兒腎臟超聲檢查必不可少。結(jié)合新生兒腎臟超聲及中孕期、晚孕早期和晚孕晚期胎兒腎臟超聲，可了解腎盂分離的動態(tài)變化趨勢，為預(yù)測腎臟分離轉(zhuǎn)歸及其治療措施等提供重要信息。

綜上所述，胎兒腎盂分離呈動態(tài)變化，孕28～32周針對性超聲檢查有助于及時檢出持續(xù)性腎盂分離及重度腎盂分離，為臨床進(jìn)一步檢查與處理提供依據(jù)。但本研究樣本來源于單中心，有待多中心、大樣本分析進(jìn)一步完善。