李薇薇，趙穎，孫嘉康，張立新，馬濤，谷新順，郝國貞

肺動脈高壓（PAH）是指肺動脈壓力升高達到一定界限的肺血管疾病，已成為臨床上常見的危重癥疾病之一[1]。該病機制復(fù)雜，并發(fā)癥多，預(yù)后差，猝死風(fēng)險大，具有較高的死亡率，嚴(yán)重影響患者生命健康[2]。據(jù)調(diào)查，目前全球PAH發(fā)病率約1%，年齡＞65歲的老年人群發(fā)病率高達10%，且來自發(fā)展中國家的患病人數(shù)為總患病人數(shù)的80%左右[3,4]。因此，臨床上需對PAH患者進行早期診斷及治療，改善預(yù)后。右心導(dǎo)管檢查（RHC）是通過靜脈插入心導(dǎo)管至右側(cè)心腔及大血管的檢查方法，在診斷PAH、評估心功能中發(fā)揮著重要作用。然而，RHC具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，且操作復(fù)雜、費用高昂，難以普及[5,6]。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）是探頭經(jīng)過胸壁診斷心臟疾病的檢查方法，具有安全無創(chuàng)、便于操作、經(jīng)濟有效等特點，在臨床上受到廣泛應(yīng)用[7]。本研究旨在比較TTE和RHC評估PAH患者的血流動力學(xué)參數(shù)，觀察兩種方法的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年10月至2019年10月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科收治的PAH患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；臨床資料不全者。根據(jù)肺動脈收縮壓（sPAP）分為輕度（36～50 mmHg）28例，中度（51～70 mmHg）31例，重度（＞70 mmHg）19例。本研究通過河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 TTE采用Philips iE 33多普勒超聲診斷儀，頻率3～5 MHz。囑患者取左側(cè)臥位并自然屏氣，采集三尖瓣反流頻譜及肺動脈瓣反流頻譜，記錄患者心率，采用估測法計算右心房壓（RAP）。在靜息狀態(tài)下測量并計算：SPAP=4×（三尖瓣反流速度）2+RAP，肺動脈舒張壓（dPAP）=4×（肺動脈瓣舒張末期峰值速度）2+RAP，肺動脈平均壓（mPAP）=4×（肺動脈瓣舒張早期峰值速度）2+RAP，右心輸出量（RCO）=（右室舒張末期容積-右室收縮末期容積）×心率[9]。

1.2.2 RHC常規(guī)消毒麻醉，建立靜脈通路，連接Swan-Ganz六腔漂浮導(dǎo)管和Vigilance血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)，穿刺頸內(nèi)靜脈，置入導(dǎo)管至右下肺動脈，導(dǎo)管另一端與壓力換能器相連接，在心導(dǎo)管室手術(shù)室借助X線透視和壓力監(jiān)測下緩慢推進，直接測量sPAP、dPAP、mPAP，并應(yīng)用Vigilance I連續(xù)心排量監(jiān)測系統(tǒng)采用熱稀釋法動態(tài)測量RCO。RHC檢查時同步完成TTE檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PAH患者基線資料PAH患者中男性33例，女性45例，平均年齡（59.36±11.42）歲，平均體重（54.73±10.28）kg，體質(zhì)指數(shù)（21.48±4.02）kg/m2，表1。

表1 PAH患者基線資料

2.2 不同病因PAH患者TTE與RHC檢查情況TTE與RHC檢查在慢性阻塞性肺病相關(guān)性PAH患者數(shù)量中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 不同病因PAH患者TTE與RHC檢查情況

2.3 PAH患者TTE與RHC血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析TTE測量sPAP、dPAP、mPAP、RCO與RHC之間具有較好的相關(guān)性（r=0.773，0.759，0.693，0.802；P＜0.05），表3。

表3 PAH患者TTE與RHC血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析（±s）

表3 PAH患者TTE與RHC血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析（±s）

注：PAH：肺動脈高壓；TTE：經(jīng)胸超聲心動圖；RHC：右心導(dǎo)管檢查；sPAP：肺動脈收縮壓；dPAP：肺動脈舒張壓；mPAP：肺動脈平均壓；RCO：右心輸出量

項目 RHC（n=78） TTE（n=78） r值 P值sPAP（mmHg） 83.27±21.39 85.61±20.48 0.773 0.008 dPAP（mmHg） 59.42±27.03 62.55±30.87 0.759 0.010 mPAP（mmHg） 46.86±13.54 53.09±14.66 0.693 0.015 RCO（L/min） 3.60±1.21 3.15±1.59 0.802 ＜0.001

2.4 輕度PAH患者TTE與RHC血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析輕度PAH患者TTE測量sPAP、dPAP、mPAP、RCO與RHC之間呈低相關(guān)（r=0.495，0.472，0.429，0.518；P＜0.05），表4。

表4 輕度PAH患者TTE與RHC血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析（x±s）

2.5 中度PAH患者TTE與RHC血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析中度PAH患者TTE測量sPAP、dPAP、mPAP、RCO與RHC之間呈高相關(guān)（r=0.841，0.826，0.785，0.873；P＜0.05），表5。

表5 中度PAH患者TTE與RHC血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析（±s）

表5 中度PAH患者TTE與RHC血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析（±s）

注：PAH：肺動脈高壓；TTE：經(jīng)胸超聲心動圖；RHC：右心導(dǎo)管檢查；sPAP：肺動脈收縮壓；dPAP：肺動脈舒張壓；mPAP：肺動脈平均壓；RCO：右心輸出量

項目 RHC（n=78） TTE（n=78） r值 P值sPAP（mmHg） 61.62±22.07 62.95±21.58 0.841 0.000 dPAP（mmHg） 55.10±28.11 59.87±30.42 0.826 0.001 mPAP（mmHg） 42.34±15.69 48.22±15.74 0.785 0.005 RCO（L/min） 3.49±1.46 3.01±1.53 0.873 0.000

2.6 重度PAH患者TTE與RHC血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析重度PAH患者TTE測量sPAP、dPAP、mPAP、RCO與RHC之間呈中度相關(guān)（r=0.796，0.751，0.729，0.814；P＜0.05），表6。

表6 重度PAH患者TTE與RHC血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析（±s）

表6 重度PAH患者TTE與RHC血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析（±s）

注：PAH：肺動脈高壓；TTE：經(jīng)胸超聲心動圖；RHC：右心導(dǎo)管檢查；sPAP：肺動脈收縮壓；dPAP：肺動脈舒張壓；mPAP：肺動脈平均壓；RCO：右心輸出量

項目 RHC（n=78） TTE（n=78） r值 P值sPAP（mmHg） 85.19±21.34 89.52±20.77 0.796 0.003 dPAP（mmHg） 60.48±26.81 64.30±24.56 0.751 0.011 mPAP（mmHg） 57.16±11.47 62.94±12.08 0.729 0.013 RCO（L/min） 3.24±1.65 2.97±1.53 0.814 0.000

3 討論

PAH是由多種因素導(dǎo)致的以肺血管阻力進行性增加為特征的疾病。其早期臨床表現(xiàn)不明顯，易被患者忽略，大部分患者中晚期才出現(xiàn)呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀，導(dǎo)致右心衰竭，甚至猝死[10]。因此，該病具有潛在致命性風(fēng)險，死亡率較高，臨床上需盡早對PAH患者進行篩查、診斷及治療，降低死亡率。目前，RHC是診斷PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有有創(chuàng)、費用高、普及度低等局限性，難以在臨床上廣泛應(yīng)用[11]。TTE作為臨床常用的心血管疾病檢查手段，安全有效，方便易行，費用較低，圖像清晰，有較高敏感度和特異度，在診斷疾病、評估病情、判斷預(yù)后等方面起到關(guān)鍵作用[12,13]。

血流動力學(xué)參數(shù)作為反映心血管系統(tǒng)功能情況的參數(shù)，可應(yīng)用于多種疾病的診斷及治療中[14]。肺動脈壓是血流動力學(xué)檢查的關(guān)鍵參數(shù)，可體現(xiàn)右室后負荷和肺血管阻力大小。隨著PAH患者病情的加重，心肌功能不可逆性的逐步惡化，sPAP、dPAP、mPAP也隨之升高，導(dǎo)致患者預(yù)后情況不佳[15,16]。心輸出量是一側(cè)心室每分鐘泵出的血液量，可反映機體心臟功能情況。當(dāng)PAH患者右心功能衰竭時，機體心肌細胞減少，心肌收縮力下降，從而導(dǎo)致RCO降低[17,18]。

本研究結(jié)果顯示，RHC與TTE檢查在慢性阻塞性肺病相關(guān)性PAH患者數(shù)量中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。TTE診斷該類PAH患者肺動脈壓程度的價值低于其他病因的PAH患者，可能原因是該類PAH患者胸腔過度充氣，難以獲取質(zhì)量佳的三尖瓣反流信號。Janda等[19]對TTE與RHC測定肺動脈壓的相關(guān)性進行系統(tǒng)評價的研究中報道，針對于慢性阻塞性肺病相關(guān)性PAH患者的TTE檢查，可納入提高或增強三尖瓣反流估測肺動脈壓的獨立參數(shù)，從而加強其對壓力估測的準(zhǔn)確性。

王云玲[20]報道，由于測量時間、測量過程以及測量結(jié)果的主觀判斷等，TTE在評估PAH患者血流動力學(xué)參數(shù)時具有一定的偏差，但其與RHC呈較強的相關(guān)性。楊帆等[21]總結(jié)，TTE可反映PAH患者的心室功能狀態(tài)，可作為無創(chuàng)檢查手段的首選，但評估時需注意根據(jù)患者的負荷狀況選擇參數(shù)。本研究中，TTE和RHC評估PAH患者的sPAP、dPAP、mPAP、RCO等血流動力學(xué)參數(shù)測值具有較好的相關(guān)性，但兩者在不同病情患者中的相關(guān)性具有差異，在輕度PAH患者中兩者為低相關(guān)，在中度PAH患者中兩者為高相關(guān)，在重度PAH患者中兩者為中度相關(guān)。這與郭璐等[22]研究結(jié)果基本一致。對于輕度PAH患者，TTE檢查通常難以獲取清晰的血流頻譜及最高流速，具有一定測量偏差。臨床上應(yīng)采用RHC或其他方法對輕度PAH患者進行檢查[23,24]。對于中度PAH患者，TTE和RHC兩者評估血流動力學(xué)參數(shù)相關(guān)性良好，TTE可作為診斷PAH的無創(chuàng)檢查方法。研究表明，過于增高TTE評估肺動脈壓作為診斷PAH的標(biāo)準(zhǔn)可能致使漏診的患者人數(shù)增加，導(dǎo)致TTE的敏感度下降[25]。此外，對于重度PAH患者，TTE評估肺動脈壓往往無法確保右房-右室壓力梯度正常，導(dǎo)致測值與RHC具有差異。對疑似重度PAH的患者不能將TTE作為唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合其他檢查，從而避免耽誤最佳治療時間[26]。

綜上所述，TTE和RHC評估PAH患者的血流動力學(xué)參數(shù)測值具有較好的相關(guān)性，但兩者在不同病因和不同病情患者中具有差異。TTE作為診斷PAH的無創(chuàng)檢查方法，值得臨床推廣應(yīng)用。