許宏磊，徐炳欣,2，魯燕，趙艷，張云飛，郭樹領(lǐng)

急性冠脈綜合征（ACS）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑奈Ｖ仡愋?，由冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化斑塊破裂、冠脈痙攣、血栓形成等因素引起[1]。中青年群體在工作和生活中承擔(dān)重要的任務(wù)與較大的壓力，近年來該群體ACS的發(fā)病率有上升趨勢[2]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI） 是治療中青年ACS的有效方式，但PCI中會誘發(fā)促凝組織的暴露，導(dǎo)致炎性反應(yīng)增加，進而引起支架內(nèi)血栓[3]，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄、急性心肌梗死、死亡等主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生[4]。為降低MACE的發(fā)生風(fēng)險，PCI后患者需常規(guī)應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集藥物[5]。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分PCI后患者雖規(guī)律服用抗血小板藥物，然而其臨床預(yù)后較差。本課題組前期研究顯示[6]，CYP2C19基因多態(tài)性與PCI后患者的抗血小板治療效果存在明顯相關(guān)性，CYP2C19基因突變導(dǎo)致患者對氯吡格雷代謝速度減慢，進而降低氯吡格雷抗血小板聚集治療效果。CYP2C19基因多態(tài)性是否會影響PCI后患者MACE的發(fā)生，目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究旨在通過分析中青年群體PCI后MACE發(fā)生的危險因著重探討CYP2C19基因多態(tài)性對中青年急性冠脈綜合征患者PCI后MACE的影響，以期為臨床PCI術(shù)后的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象將2018年3月至2019年1月就診于許昌市中心醫(yī)院的ACS患者251例作為研究對象，因中途退出、出院后失訪等因素脫落23例，最終納入228例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～55歲，ACS診斷符合“急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI未成功者；對氯吡格雷或者阿司匹林禁忌者；合用質(zhì)子泵抑制劑者；活動性病理性出血或有顱內(nèi)出血史者；肝腎功能嚴(yán)重異常者；合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；妊娠期婦女。在PCI后1、3、6、12個月，通過門診復(fù)查、電話與患者或家屬聯(lián)系等方式隨訪1年。記錄隨訪期間患者MACE的發(fā)生情況。

1.2 方法分組與給藥：患者入院后藥物治療應(yīng)用冠心病二級預(yù)防常規(guī)藥物（氯吡格雷、阿司匹林、他汀類藥物等）。術(shù)前均給予硫酸氫氯吡格雷（商品名：波立維，75 mg/片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130083，生產(chǎn)商家：Sanofi Winthrop Industrie）600 mg及阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹靈，100 mg/片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130078，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）300 mg，術(shù)后12個月給予氯吡格雷75 mg，1/d、阿司匹林100 mg，1/d。依據(jù)隨訪期間是否發(fā)生MACE，將患者分為觀察組和對照組。觀察組62例，隨訪期間發(fā)生MACE；對照組166例，隨訪期間未發(fā)生MACE。

樣本收集與基因型檢測方法：入組患者采集空腹外周靜脈血2 ml，采用DNA微陣列芯片法測定CYP2C19基因多態(tài)性。DNA的提取和純化操作按照血液DNA提取試劑盒（產(chǎn)品編號BST01051，上海百傲科技股份有限公司）的使用說明進行，純化后的DNA應(yīng)用LineGene 9660型PCR（杭州博日科技有限公司）擴增，擴增引物采用CYP2C19基因檢測試劑盒（產(chǎn)品編號BSK03031，上海百傲科技股份有限公司）進行雜交，應(yīng)用Baio基因芯片圖像分析軟件V2.0對雜交結(jié)果進行掃描和檢測結(jié)果分析。以上步驟均嚴(yán)格按試劑盒和檢驗儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作。

1.3 觀察指標(biāo)入院24 h內(nèi)收集兩組患者基本臨床資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死病史、藥物使用、不良生活習(xí)慣史（吸煙、飲酒、熬夜）等情況，不良生活習(xí)慣史中，入院前3年內(nèi)平均每天吸煙大于5支定義為吸煙，平均每周飲酒次數(shù)大于2次定義為飲酒，平均每周大于3次晚10點后睡覺定義為熬夜，標(biāo)準(zhǔn)均由研究者自行制定。記錄兩組患者術(shù)前生化檢查結(jié)果，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血糖、同型半胱氨酸（Hcy）等。記錄隨訪期間，患者發(fā)生的MACE，包括：腦卒中（任何原因引起的缺血性或出血性事件導(dǎo)致的局部神經(jīng)功能障礙）、靶血管再次血運重建（再次PCI或冠脈旁路移植術(shù)）、支架內(nèi)血栓（經(jīng)造影確認(rèn)）、心源性死亡、心絞痛再發(fā)作、因胸痛再次入院治療等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。二元Logistic回歸分析探索PCI術(shù)后患者MACE發(fā)生的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CYP2C19等位基因的Hardy-Weinberg遺傳平衡228例患者檢出CYP2C19*1/*1型96例、CYP2C19*1/*2型58例、CYP2C19*1/*3型40例、CYP2C19*2/*2型17例、CYP2C19*2/*3型8例、CYP2C19*3/*3型9例。CYP2C19各等位基因分布頻率的實測頻率與理論頻率差異無顯著性，符合Hardy-Weinberg 遺傳平衡（χ2=5.520，P=0.063），說明本研究納入的樣本具有群體代表性（表1）。

表1 CYP2C19 等位基因的Hardy-Weinberg遺傳平衡

2.2 兩組一般資料比較228例患者PCI后隨訪12個月，依據(jù)是否發(fā)生MACE分組，觀察組62例（27.19%）發(fā)生MACE，其中出現(xiàn)心絞痛再發(fā)作41例、因胸痛再次入院治療16例、出現(xiàn)支架內(nèi)血栓3例、靶血管再次血運重建2例；對照組166例（72.81%）未發(fā)生MACE。兩組患者在高血壓、糖尿病、Hcy、HDL、熬夜、CYP2C19基因類型等方面相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組一般資料比較（n，%）

2.3 兩組CYP2C19基因類型分布情況依據(jù)CYP2C19基因類型判斷患者對氯吡格雷的代謝類型，其中CYP2C19*1/*1型患者對氯吡格雷快代謝，CYP2C19*1/*2和CYP2C19*1/*3型患者對氯吡格雷代謝速度中等，CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3和CYP2C19*3/*3型患者對氯吡格雷慢代謝。觀察組快代謝型患者的例數(shù)19例（30.64%），低于對照組的77例（46.38%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.588，P=0.032）；觀察組慢代謝型患者的例數(shù)15例（24.19%），高于對照組的19例（11.45%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.781，P=0.016）；兩組中等代謝型所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義[28例（45.2%）vs. 70例（42.2%），χ2=0.165，P=0.685]，表3。

表3 兩組CYP2C19基因類型分布情況

2.4 PCI后患者MACE發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析以MACE發(fā)生與否為因變量，以高血壓、糖尿病、飲酒、患者對氯吡格雷代謝類型（快代謝型、中等代謝型、慢代謝型）為協(xié)變量行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，快代謝型患者MACE發(fā)生的可能是慢代謝型患者的31.7%（OR=0.317，95%CI：0.132～0.751，P=0.007）；無糖尿病患者MACE發(fā)生的可能是有糖尿病患者的42.4%（OR=0.424，95%CI：0.213～0.882，P=0.019），無飲酒習(xí)慣的患者MACE發(fā)生的可能是有飲酒習(xí)慣患者的48.5%（OR=0.485，95%CI：0.211～0.907，P=0.009），表4。

表4 PCI術(shù)后患者MACE發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

近年來隨著我國居民飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，中青年群體ACS發(fā)病率有增加的趨勢。PCI是其治療的有效方式，患者在術(shù)后需常規(guī)服用氯吡格雷和阿司匹林進行抗血小板治療。研究顯示[8]，氯吡格雷是一種前體藥物，在體內(nèi)經(jīng)CYP2C19代謝為2-氧基氯吡格雷才能發(fā)揮抗血小板作用。關(guān)鍵代謝酶CYP2C19的活性受基因多態(tài)性的影響，CYP2C19基因突變會導(dǎo)致酶的活性降低，影響氯吡格雷的體內(nèi)活化反應(yīng)進程[9]。文獻報道[10]CYP2C19常見突變位點有*2、*3、*4、*8、*17等多個，本研究檢測CYP2C19基因*2和*3兩個位點，是由于有研究表明[11]這兩個位點突變對中國人群影響較大。本研究納入的ACS患者均為河南中部漢族，CYP2C19基因快代謝型、中間代謝性和慢代謝型所占比例分別為42.1%、43.0%和14.9%，與既往研究[12]結(jié)果基本一致。

本研究中觀察組快代謝型所占比例低于對照組，慢代謝型所占比例高于對照組，行二元Logistic回歸分析顯示，快代謝型患者MACE發(fā)生的可能是慢代謝型患者的31.7%，表明PCI后患者攜帶CYP2C19慢代謝型基因發(fā)生MACE的風(fēng)險將增加。符合既往研究報道[13,14]的CYP2C19基因慢代謝型患者對氯吡格雷療效不佳的相關(guān)研究結(jié)論。提示對于攜帶CYP2C19慢代謝型基因型患者，為降低PCI后MACE發(fā)生的風(fēng)險，應(yīng)及早更換不經(jīng)CYP2C19代謝的藥物抗血小板治療。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是影響中青年ACS患者PCI后MACE發(fā)生的獨立危險因素，無糖尿病患者術(shù)后MACE發(fā)生的風(fēng)險是糖尿病患者的42.4%。糖尿病患者PCI后MACE發(fā)生風(fēng)險增加，原因可能與血管病變復(fù)雜[15]、高血糖增加前列腺素、炎性因子及內(nèi)皮素的合成與釋放導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損[16]、應(yīng)激性高血糖損害[17]等因素相關(guān)。糖尿病是心血管疾病的發(fā)生及預(yù)后不良的重要危險因素，目前已成共識[18]。為提升糖尿病患者PCI后的預(yù)后，進行有效降糖治療非常必要，但需注意的是強化降血糖治療導(dǎo)致的低血糖同樣會影響預(yù)后。針對合并糖尿病的PCI后患者，如何進行有效的血糖管理，尚有待進一步研究。

研究顯示[19]，吸煙、飲酒是心血管疾病的重要危險因素，戒煙戒酒對預(yù)防心血管事件的發(fā)生有著積極意義。本研究觀察了吸煙、飲酒、熬夜等不良生活習(xí)慣對于PCI后患者MACE發(fā)生的影響，發(fā)現(xiàn)無飲酒習(xí)慣的患者MACE發(fā)生的可能是有飲酒習(xí)慣患者的48.5%，而熬夜、吸煙史對MACE發(fā)生無影響。謝楠等[20]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙是老年ACS患者PCI后發(fā)生不良心臟事件的獨立危險因素，導(dǎo)致不良心臟事件的發(fā)生風(fēng)險增加2.651倍。與本研究結(jié)論不同，考慮與不同研究間納入研究對象不同及樣本量差異有關(guān)。

PCI目前仍是治療ACS的主要方式，抗血小板治療是PCI后藥物治療的基石，在給藥前評估抗血小板藥物治療對患者MACE發(fā)生的影響，對保障用藥安全，提升預(yù)后具有積極意義。本研究明確了CYP2C19基因多態(tài)性對ACS患者PCI后MACE發(fā)生的影響，可根據(jù)患者的CYP2C19基因型初步預(yù)測預(yù)后，制定個體化用藥方案，確保治療安全有效。本研究為單中心研究，納入樣本量有限，研究時間較短，尚需多中心更大樣本量的研究予以證實。