趙國楨，李博，王雅凡，閆雨蒙，杜元，陳騰飛，盧幼然，郭詩琪，高林，馮雪，蘇祥飛，郭玉紅，劉清泉

臨床調(diào)研研究是制定《中醫(yī)藥治療流感臨床實(shí)踐指南》中的關(guān)鍵步驟之一。為確定指南要解決的問題，即指南問題，項(xiàng)目組先后開展了文獻(xiàn)預(yù)檢索、專家訪談及臨床調(diào)研研究工作。臨床調(diào)研是對指南使用者開展的調(diào)查研究，可使指南更有針對性的為臨床醫(yī)生提供幫助。但目前指南的制定對臨床調(diào)研重視程度不足。在《WHO指南指定手冊》中形成指南問題的部分，產(chǎn)生初始問題清單的方式是指導(dǎo)小組基于達(dá)成共識的指南范圍，制定一份潛在問題的初步清單[1]。其重點(diǎn)論述了“產(chǎn)生初始問題清單”后的方法學(xué)步驟，而未明確“產(chǎn)生初始問題清單”的具體步驟。項(xiàng)目組在制定流感指南過程中，考慮到指南最主要目的是為臨床一線醫(yī)生提供參考和指導(dǎo)。因此開展臨床調(diào)研研究，充分了解一線臨床醫(yī)生的實(shí)際診療情況和訴求，并在此基礎(chǔ)上形成的指南問題，可為指南的制定提供方向性指導(dǎo)[2]，使指南更具有臨床價(jià)值。因此，在《中醫(yī)藥治療流感臨床實(shí)踐指南》制定中，項(xiàng)目組在全國范圍開展臨床調(diào)研研究，作為形成指南問題的關(guān)鍵步驟之一。

1 調(diào)研對象與方法

1.1 被調(diào)研者的選擇本研究在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、德陽市人民醫(yī)院及江蘇省中醫(yī)院共5家單位開展。選擇各醫(yī)院發(fā)熱門診、急診、呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)科的有流感診療經(jīng)歷的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合及西醫(yī)臨床醫(yī)生進(jìn)行調(diào)研。

1.2 臨床調(diào)研問卷的設(shè)計(jì)問卷設(shè)計(jì)應(yīng)緊密圍繞指南的主題。本指南的主題是中醫(yī)藥治療流感臨床實(shí)踐指南，屬于診療指南，因此臨床調(diào)研應(yīng)了解中醫(yī)藥的使用情況，在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)關(guān)注臨床醫(yī)生在治療流感時(shí)遇到的實(shí)際問題，如各劑型中醫(yī)藥干預(yù)措施的使用情況、患者對中醫(yī)藥的接受程度、臨床用藥依據(jù)、選擇干預(yù)措施時(shí)考慮的因素、臨床診療中存在的問題、對指南的建議等。考慮到中醫(yī)藥指南的臨床使用的現(xiàn)狀[3]，在本研究問卷設(shè)計(jì)中，加入了關(guān)于臨床醫(yī)生對既往中醫(yī)藥指南的關(guān)注程度、使用情況等問題。本項(xiàng)目臨床調(diào)研采用半結(jié)構(gòu)化問卷設(shè)計(jì)，具體問題清單見表1。

表1 《中醫(yī)藥治療流感臨床實(shí)踐指南》臨床調(diào)研問題清單

1.3 調(diào)研方法調(diào)研方式采用線下調(diào)研。線下調(diào)研由指南秘書組及工作組前往該醫(yī)生所在醫(yī)院，與被調(diào)研人員進(jìn)行面對面交流。調(diào)研前對調(diào)研人員進(jìn)行培訓(xùn)，調(diào)研時(shí)秘書組及工作組至少各1人參與。調(diào)研時(shí)所涉及的問題可不局限于調(diào)研問題清單，可根據(jù)臨床醫(yī)生的回答進(jìn)行追問，以充分了解真實(shí)臨床情況（調(diào)研時(shí)間為2020年8月1日至20日）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法調(diào)研結(jié)束后，由指南秘書組及工作組對調(diào)研材料進(jìn)行整理歸納，并做描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)研人員情況共17名臨床醫(yī)生接受調(diào)研，包括四川省11名，北京市4名，江蘇省2名。

2.2 臨床中醫(yī)藥使用情況

2.2.1 患者對中醫(yī)藥劑型的偏好不同在臨床調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，輕重程度不同的流感患者對中醫(yī)藥劑型的偏好不同，且會對臨床醫(yī)生的用藥產(chǎn)生影響。輕癥患者多關(guān)注藥物使用的便捷性，偏好使用膠囊、顆粒、口服液等劑型藥物；住院患者（多為重癥及危重癥患者）則關(guān)注療效，患者普遍認(rèn)為注射液制劑起效快，偏好使用中藥注射液，較輕癥患者也更易接受湯劑治療。

循證醫(yī)學(xué)三要素中，治療需基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及患者的意愿。對于流感等高發(fā)病率疾病，可能因患者對該病的知曉率高、或有過患病經(jīng)歷，患者會和臨床醫(yī)生主動提出希望服用該藥物，以至于患者意愿對干預(yù)措施影響較大。在制定指南過程中，同樣應(yīng)重視患者意愿對指南的影響，考慮臨床的可操作性。例如對流感輕癥患者，在多種干預(yù)措施的選擇上，可適當(dāng)減少針灸等不易操作的干預(yù)措施，增加膠囊、顆粒、口服液等患者易接受的干預(yù)措施。

2.2.2 西醫(yī)使用中成藥的情況國內(nèi)以西醫(yī)為主導(dǎo)的綜合性醫(yī)院中，存在中成藥的誤用的現(xiàn)狀[4]。在明確本指南使用者包括西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)生后，項(xiàng)目組對綜合性醫(yī)院的西醫(yī)臨床醫(yī)生展開調(diào)研。在調(diào)研中，西醫(yī)醫(yī)生的中成藥用藥選擇亦符合循證醫(yī)學(xué)的三要素，但尤其重視現(xiàn)有的最佳證據(jù)，如權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南，或是有高質(zhì)量的多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)。同時(shí)，西醫(yī)臨床醫(yī)生對中醫(yī)藥指南中，臨床表現(xiàn)的描述如“口渴喜飲”、“目赤”等不易理解。

因此，項(xiàng)目組在制定指南過程中，未將中成藥推薦意見寫入辯證分型，而是單獨(dú)整理成“中成藥推薦意見”。同時(shí)，對于中成藥干預(yù)措施的遴選也進(jìn)行了嚴(yán)格控制，如有相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，且發(fā)表在影響因子大于5分的SCI期刊，或納入《中藥大品種科技競爭力報(bào)告（2019版）》[5]、發(fā)表核心期刊論文3篇以上、總樣本量大于600人等。

2.3 指南內(nèi)容

2.3.1 注重古今醫(yī)案、醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)近年來，國內(nèi)發(fā)布指南多為在循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)指導(dǎo)下制定而成[6]，且通過GRADE[7]等對推薦意見進(jìn)行證據(jù)等級分級、形成推薦強(qiáng)度。但中醫(yī)臨床醫(yī)生主要從醫(yī)案、醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)臨床思維并用于臨床實(shí)踐。中醫(yī)藥的傳承發(fā)展，大多基于醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn)、心得，從古至今的個(gè)案經(jīng)驗(yàn)十分豐富。但醫(yī)案在目前的證據(jù)體系內(nèi)常被認(rèn)為是最低等級證據(jù)，甚至不在證據(jù)等級分級標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。因此，如何將古籍文獻(xiàn)與循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)結(jié)合，用于指南的制定工作，成為項(xiàng)目組要解決的問題。

考慮到流感為急性傳染性疾病，屬《傷寒》及《溫病》的范疇。項(xiàng)目組通過兩種方式將古籍用于指南的制定工作。一是指南的制定以疾病危重程度為綱，以分經(jīng)辨治為目的。先將流感分為輕癥、重癥及危重癥，其中輕癥又包括傷寒太陽病、手太陰溫病、濕熱??；重癥包括傷寒三陽合病、陽明溫病、手厥陰溫病及傷寒少陰病；危重癥則屬于傷寒、溫病的厥陰病，或傷寒、溫病的壞癥。二是指南中推薦的中醫(yī)方劑，以《傷寒》及《溫病》的經(jīng)方為主。

2.3.2 明確中醫(yī)藥優(yōu)勢在流感的治療中，中醫(yī)及西醫(yī)均存在各自的優(yōu)勢，同時(shí)也存在各自的局限性[8-10]。在國內(nèi)權(quán)威流感診療指南中[11]，同時(shí)推薦有西醫(yī)及中醫(yī)的干預(yù)措施，但何時(shí)使用中醫(yī)或西醫(yī)的干預(yù)措施，以及各自的優(yōu)勢并未闡明，這為臨床醫(yī)生治療流感時(shí)用藥的選擇造成一定困難。

在中醫(yī)藥指南中，為了方便臨床醫(yī)生使用，應(yīng)寫清中醫(yī)藥的具體優(yōu)勢。項(xiàng)目組在前期文件預(yù)檢索工作中，發(fā)現(xiàn)大多臨床試驗(yàn)以有效率作為主要結(jié)局指標(biāo)，但各研究中“有效”的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不一致，且“有效率”難以說明中醫(yī)療效的具體體現(xiàn)。因此，項(xiàng)目組在循證檢索時(shí)，根據(jù)既往高質(zhì)量中醫(yī)藥治療流感隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果[12]，認(rèn)為中醫(yī)的優(yōu)勢在于緩解發(fā)熱及全身癥狀，故將“退熱時(shí)間”及“癥狀緩解時(shí)間”作為主要結(jié)局指標(biāo)，將“有效率”作為次要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行檢索。中醫(yī)與西醫(yī)應(yīng)該優(yōu)勢互補(bǔ)，才能發(fā)揮更好的療效，使患者受益。

2.3.3 突出臨床實(shí)用性臨床實(shí)踐指南，在內(nèi)容上應(yīng)與教科書有所區(qū)別。本次調(diào)研中，部分臨床醫(yī)生認(rèn)為，教科書的作用在于基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)，能夠幫助初步建立中醫(yī)辨證論治思維體系與基礎(chǔ)技術(shù)指導(dǎo)，對臨床實(shí)踐有一定指導(dǎo)作用，但對于臨床復(fù)雜的病情，教科書難以為臨床醫(yī)生提供高效、全面的診療指導(dǎo)。

而臨床實(shí)踐指南，應(yīng)重視臨床實(shí)用性，盡量貼合臨床實(shí)際情況制定。在指南的診斷部分，應(yīng)體現(xiàn)臨床常的癥狀、易混淆疾病的鑒別診斷等；在辨證分型上，根據(jù)中醫(yī)疾病傳遍規(guī)律，對不同時(shí)期流感患者的核心病理機(jī)制演變進(jìn)行梳理，根據(jù)中醫(yī)辨證要點(diǎn)對患者辨證；在干預(yù)措施上，應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、多學(xué)科多位專家經(jīng)驗(yàn)，形成有臨床療效、安全性好的推薦意見。

2.3.4 重視證據(jù)，但不局限于證據(jù)循證指南的制定應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床醫(yī)生亦對有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的干預(yù)措施更加認(rèn)可，并增強(qiáng)臨床應(yīng)用的信心。然而，目前針對流感開展的高質(zhì)量中醫(yī)藥臨床研究仍然不足，其涉及的干預(yù)措施數(shù)量較少，難以滿足臨床實(shí)際需要。并且，若完全依賴于有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的干預(yù)措施制定指南，將難以形成完整的中醫(yī)治療流感的思維體系，不利于指南的完整性。

因此，本指南制定采用混合研究方法，中醫(yī)湯劑部分的推薦意見采用定性研究的方式，通過專家共識確定擬納入干預(yù)措施；中成藥的部分采用定量研究的方式，將有高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的中成藥作為擬納入干預(yù)措施。隨后，項(xiàng)目組對擬納入的干預(yù)措施逐一進(jìn)行證據(jù)的檢索、評價(jià)及綜合，以及通過名義組法形成專家共識，最終確定本部指南的推薦意見。

2.4 指南格式體例的撰寫

2.4.1 對疾病整體診療路線的描述為更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)生，指南會對診斷及干預(yù)措施詳細(xì)描述。但在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，過多的文字描述使臨床醫(yī)生不易翻閱指南，或不易查找到某一干預(yù)措施，降低了指南的可讀性。項(xiàng)目組在指南中增加辨證施治路線圖，對流感不同階段、不同證型的診斷要點(diǎn)、中醫(yī)病名及對應(yīng)的干預(yù)措施進(jìn)行概括，方便臨床醫(yī)生閱讀，增加指南的可讀性。

2.4.2 突出辨證要點(diǎn)診斷及治療措施為診療指南最核心的內(nèi)容。中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南的制定多基于病癥結(jié)合的模式。其中疾病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，一般為國內(nèi)、國際公認(rèn)的西醫(yī)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而中醫(yī)辨證多是對臨床表現(xiàn)的描述，如2020年國家衛(wèi)建委發(fā)布的《流行性感冒診療方案（2020年版）》中[11]，流感熱毒襲肺證臨床表現(xiàn)為“高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤”；毒熱壅肺證表現(xiàn)為“高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。”兩個(gè)證型中部分臨床表現(xiàn)相似，不易鑒別，且鑒別時(shí)醫(yī)生的主觀性強(qiáng)，降低指南的臨床實(shí)用性。因此在指南中應(yīng)突出辨證要點(diǎn)的作用。項(xiàng)目組梳理每一證型的辨證要點(diǎn)，將辨證要點(diǎn)作為每一證型的標(biāo)題寫入指南，如“發(fā)病后1～3 d，以高熱、惡寒、頭身疼痛為主要癥狀，此屬傷寒太陽病”。通過這種撰寫方式增加指南的臨床實(shí)用性。

2.5 指南發(fā)布后宣貫及再評價(jià)

2.5.1 增強(qiáng)指南宣貫力度指南制定后宣傳與貫徹實(shí)施力度不足，是目前國內(nèi)很多指南面臨的現(xiàn)狀[3]。臨床醫(yī)生表示因消息不及時(shí)、渠道不確定，從而不能及時(shí)獲得有重要意義的最新版指南。因此，在指南發(fā)布后，項(xiàng)目組應(yīng)重視指南宣貫工作，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、學(xué)術(shù)會議等多種形式進(jìn)行推廣，將強(qiáng)指南的宣貫力度，增加指南的可獲得性。

2.5.2 注重指南再評價(jià)研究臨床實(shí)踐指南中部分推薦意見為專家共識所產(chǎn)生，并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。在國際指南中，該部分常被描述為“最佳實(shí)踐聲明”；在中醫(yī)藥指南中，該部分被描述為“專家共識推薦”。該部分推薦意見雖為指南推薦，但僅代表專家根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為該推薦意見干預(yù)措施可能使患者受益，而缺少嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)的支持。

因此，應(yīng)注重指南推薦意見的再評價(jià)工作，尤其開展針對指南中推薦干預(yù)措施的臨床試驗(yàn)，以明確其療效及安全性。一是為臨床醫(yī)生用藥提供證據(jù)；二是在指南更新中補(bǔ)充完善相關(guān)推薦意見的證據(jù)，或提高證據(jù)級別。

3 討論

指南問題會對指南的推薦意見產(chǎn)生重大影響[13]，但構(gòu)建指南問題的方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)目組在最初指南制定方案中，計(jì)劃通過文獻(xiàn)預(yù)檢索及專家訪談的方式構(gòu)建指南問題。在專家訪談結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)專家對疾病認(rèn)識深刻、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但部分臨床醫(yī)生難以直接使用專家的經(jīng)驗(yàn)，尤其是中醫(yī)領(lǐng)域中的某些語言存在主觀意識，難以完全理解。其最主要訴求不能通過專家訪談得知。

臨床實(shí)踐指南是臨床醫(yī)生在診療過程中的重要參考，其所回答的問題應(yīng)該是臨床醫(yī)生所關(guān)注的問題。因此項(xiàng)目組為制定《中醫(yī)藥治療流感臨床實(shí)踐指南》，對臨床一線醫(yī)生開展調(diào)研研究，充分了解全國各地域、中醫(yī)及西醫(yī)、與流感相關(guān)科室的臨床醫(yī)生在診療過程中的實(shí)際問題，并與前期文獻(xiàn)預(yù)檢索、專家訪談研究成果相結(jié)合，確定指南問題，優(yōu)化指南格式體例，為指南的制定提供指導(dǎo)。本研究存在一定的局限性：①本研究為半結(jié)構(gòu)化調(diào)研，調(diào)研中會隨臨床醫(yī)生的回答產(chǎn)生新的問題，難以進(jìn)行定量研究，僅做描述性分析；②被調(diào)研對象的選擇未采用抽樣，研究結(jié)果存在選擇性偏移；③本研究僅對17名臨床醫(yī)生進(jìn)行調(diào)研，人數(shù)較少，其意見可能無法代表全體醫(yī)生想法。

4 小結(jié)

本研究以《中醫(yī)藥治療流感臨床實(shí)踐指南》項(xiàng)目的臨床調(diào)研為例，可為其他中醫(yī)藥指南/專家共識的制定工作，或標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目提供方法學(xué)參考。同時(shí)，希望國內(nèi)學(xué)者在制定指南過程中能夠重視臨床調(diào)研工作，增加指南的實(shí)用性、可讀性。