王敏華，魯 萍，張才芹，楊 琦

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是一種安全有效的靜脈輸液途徑，且可留置較長時間，能減輕病人痛苦[1]，PICC對于兒科急性白血病患兒化療有重要意義[2]。在兒科臨床護理實踐中，因兒童的靜脈細(xì)、不配合，增加了PICC置管的難度和并發(fā)癥的發(fā)生。全身麻醉下PICC置管已在部分醫(yī)院開展[3-5]，對兒童置管過程中的依從性、操作的成功率、家屬的滿意度、護士的壓力研究的比較多，而對于全身麻醉置管期間患兒父母真實的心里感受很少探討。因此，本研究通過訪談的方式探討了全身麻醉下PICC置管的急性白血病患兒父母在這一過程中的真實體驗，以便提供個性化的心理護理和專業(yè)的護理指導(dǎo)，建立良好的信任關(guān)系，配合后續(xù)治療，也為其他家長提供選擇置管麻醉方式的依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用立意抽樣法選擇2019年11月—2020年3月在某大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科住院的急性白血病患兒父母作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒疾病診斷符合第7版《實用兒科學(xué)》中的急性白血病(acute leukemia，AL)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患兒父母易溝通，能充分表達(dá)自己的感受，自愿接受訪談；③簽署知情同意書，自愿參加本研究。研究樣本量的確定以受訪者的感受重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)。最終18例患兒父母及患兒納入研究，在研究中每例受訪者被稱為個案?；純焊改敢话阗Y料見表1。

表1 患兒父母及患兒一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方式，擬定結(jié)構(gòu)式訪談提綱，通過面對面的深入訪談法收集資料。訪談提綱根據(jù)研究目的、查閱文獻(xiàn)和兒童血液腫瘤科護理專家組討論的形式，初步擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，對4例接受過全身麻醉下行PICC置管的患兒父親或母親進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談內(nèi)容修訂，形成最終訪談提綱。主要包括：①當(dāng)建議您的孩子做PICC時您的第一反應(yīng)是什么？②選擇全身麻醉下行PICC置管您是出于什么原因考慮的？③置管前您最擔(dān)心的是什么？④置管后您有什么感覺？⑤置管后您的情緒有什么變化？訪談前與受訪談?wù)呓⒘己玫男湃侮P(guān)系，詳細(xì)向受訪者說明研究的目的、方法、內(nèi)容及意義，承諾保密和無傷害原則，并有自由選擇和退出權(quán)，獲得同意后簽署知情同意書。訪談地點選在安靜、私密的地方，一般為病房護士長辦公室或者專門用于病情溝通的副主任辦公室，訪談時間選擇在患兒全身麻醉下置管后的第2天下午患兒父母相對空閑的時間。訪談中要觀察受訪者的語調(diào)和表情，并根據(jù)受訪者的狀態(tài)調(diào)整提問技巧，使其充分表述自己的體驗。全程同步錄音，每次訪談時間控制在25～30 min，以方便受訪者為原則。訪談中保持中立的態(tài)度，非語言性表達(dá)。當(dāng)訪談到第18位時不再出現(xiàn)新的體驗，資料飽和。

1.2.2 資料分析方法 為避免干擾受訪者，訪談現(xiàn)場禁止記錄，在訪談結(jié)束后立即記錄受訪者的語調(diào)和表情，24 h內(nèi)由1位研究人員將訪談音頻資料和研究者現(xiàn)場觀察內(nèi)容轉(zhuǎn)化成文字稿，再由1位研究人員進(jìn)行核對，確認(rèn)。采用Colaizzi 7步驟分析法進(jìn)行[7]：①對文字稿進(jìn)行反復(fù)閱讀；②通過反思提取有重要意義陳述并作標(biāo)記；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行初步編碼；④匯總初步編碼觀點；⑤寫出詳細(xì)的無遺漏的描述；⑥找出主要觀點升華成主題；⑦對不同意見的觀點向受訪者確認(rèn)描述的正確性。為保證獲取資料的嚴(yán)謹(jǐn)性，即2名研究人員對訪談資料各自分別進(jìn)行多次反復(fù)分析、比對、核實，最終確認(rèn)形成能反映受訪者對白血病子女全身麻醉下行PICC置管這一過程的真實體驗的主題。

1.2.3 質(zhì)量控制 訪談?wù)邽殪o脈治療?？谱o士，也是血液科的臨床責(zé)任護士，接受過訪談法的相關(guān)培訓(xùn)，根據(jù)患兒父母的年齡、受教育的程度、家庭經(jīng)濟狀況等選擇具有代表性受訪對象，充分獲取所需要信息，并以Sharan策略[8]提高資料準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

對18名在全身麻醉下行PICC置管的患兒父母進(jìn)行訪談，對訪談資料進(jìn)行反復(fù)傾聽，多次比較，歸納總結(jié)，提煉出從置管前到置管成功第2天首次更換貼膜后的真實體驗的主題。

2.1 主題1：負(fù)性置管體驗

2.1.1 恐懼、焦慮 PICC置管是從外周靜脈如貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈等置入，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下三分之一處[9]，通俗的說就是在心臟的入口處。置管前患兒父母要簽署《PICC置管知情同意書》《高耗材同意書》《麻醉知情同意書》。對于導(dǎo)管放置位置讓大多數(shù)父母感到非?？謶帧€案Q：“這根管子那么長，會不會一不小心到心臟里面，孩子還那么小，心臟肯定很脆弱，萬一戳破心臟可怎么辦??？”個案R：“萬一管子長了點，到心臟里了，我們怎么發(fā)現(xiàn)？會有什么后果？”麻醉意外發(fā)生率很低[10-11]，但是父母出于對孩子的過度保護心理，往往會把全身麻醉的不良反應(yīng)放大。個案H:“昨天，護士把我送到手術(shù)室后我就后悔了。我在想萬一出現(xiàn)麻醉意外，我不是害了孩子嗎？我就和他們說，我可不可以不做全身麻醉，做局部麻醉?。课液煤ε聲霈F(xiàn)意外。護士和我說，選哪一種麻醉方式都可以，但是我家孩子留置針都需要幾個人按著手，到時局部麻醉可能幾個人都按不住，很可能穿刺好幾次或沒法進(jìn)行穿刺，甚至于最后穿刺失敗。后來我想還是全身麻醉吧，少點痛苦。但是看著孩子進(jìn)手術(shù)室(的背影)，我雙腿都軟了，我老公扶著我坐下來的?！眰€案I：“我們孩子以前都沒生過病，這次生病還要全身麻醉，全身麻醉會不會以后腦子變笨?。侩m然醫(yī)生說不會的，但是我還是擔(dān)心，孩子還這么小，腦子還沒發(fā)育好，不要到時候病治好了卻成了傻子?！?/p>

2.1.2 擔(dān)心 兒童靜脈細(xì)，配合度低，選擇全身麻醉下行PICC置管，提高了穿刺成功率，但較成人PICC置管而言一次性穿刺成功率低，皮下血腫發(fā)生率高。因此，在進(jìn)行置管溝通時也會著重提到這一個問題。所有家長置管前都會對置管能否成功有所擔(dān)憂。個案O：“我們孩子打針特別難打，平時留置留置針都是技術(shù)好的護士給操作，談話時我就讓護士給我找個技術(shù)好的護士?！眰€案F：“護士說有的管子會亂跑，跑到其他地方去就只能留1個月，我好擔(dān)心管子送不到靠近心臟那邊，那樣的話又得重新做了?！敝霉艹晒筮€是有各種擔(dān)心。個案M：“我們孩子那天回病房后醒過來看看那個管子就哭，手都不讓碰，我一晚上都不敢睡覺，生怕他一不小心碰到了。”個案Q：“醫(yī)生說我們這一個療程結(jié)束了，明早可以回去休息兩天。我很擔(dān)心萬一管子出現(xiàn)什么問題，我怎么辦，在病房里我還是比較安心的，有問題可以隨時問?！眰€案G：“這個管子留在身上1年，會不會感染??？馬上到天氣暖和了，我們孩子出汗多的，我總覺得會感染?！?/p>

2.1.3 無奈 希望孩子少打針，少吃苦，這是所有家長的心聲。全身麻醉下PICC置管對他們來說是首選。為了實現(xiàn)置管，他們愿意配合。個案K：“我們第2次做這個管子，護士拿機器照過后說之前做的右側(cè)膀子血管閉塞了，這次左側(cè)膀子靜脈也不好，但是復(fù)發(fā)了沒辦法，必須做啊。這次正好有腰椎穿刺，就一起全身麻醉做了?！眰€案Q：“那天，我女兒早上起來不想吃東西，最近化療有點不舒服，后來想吃東西時已經(jīng)不能再吃了，結(jié)果那天聽護士說手術(shù)多，又有急診手術(shù)，得等手術(shù)室通知，后來餓得肚子都痛。這次為了能做上導(dǎo)管，沒辦法只能配合手術(shù)。”有時孩子的不適感會影響到父母的情緒，甚至產(chǎn)生抱怨和懷疑。個案G說：“不是和我們講就像留置留置針一樣嗎？怎么換膜時傷口那么痛啊？我們孩子哭得好厲害啊，從來沒見過她哭得那么厲害的，當(dāng)時我忍不住流下了眼淚，你們的護士是不是管子做得不好？那個換膜的護士是不是新手啊”？

2.2 主題2：正性置管體驗

2.2.1 感覺很安全 雖然有各種擔(dān)憂，大部分父母還是覺得全身麻醉下置管是有安全感的。個案E：“我們孩子小，肯定不配合，有全身麻醉下置管，那是最好的，肯定選全身麻醉。全身麻醉肯定有風(fēng)險，醫(yī)生也會都告訴你，但是這個風(fēng)險其實概率是很小的，每天都有那么多全身麻醉手術(shù)，但是麻醉意外不是幾乎沒有嗎？”個案K：“我們是復(fù)發(fā)的，第1次做的時候沒有全身麻醉，這次有了就肯定做全身麻醉，小孩可以少吃苦啊?！眰€案F：“我們孩子當(dāng)時血小板低，又不聽話，醫(yī)生說還是全身麻醉好，孩子不動，穿刺成功率也高。個案L：“昨天打好管子后把我們送回病房，管我們的護士就來和我們講注意事項，夜班護士也會來看手臂情況，他們交接班的時候都會看，第二天又指導(dǎo)我們手臂運動，反正有問題我都問他們的。我覺得這個管子特別好，今天我們孩子做化療了，我就不用擔(dān)心化療藥漏出來了。個案Q：“我們血管都找不到了，這下好了，打針抽血都不用愁了?，F(xiàn)在的技術(shù)真的是很好，睡一覺，骨髓穿刺、腰椎穿刺、PICC全搞定?！?/p>

2.2.2 放松和欣慰 從手術(shù)室出來，被告知置管完成，瞬間覺得心情都好了很多。個案J：“昨天我們在手術(shù)室外面等了很久也沒等到我兒子出來，很著急，不知道會發(fā)生什么？后來護士長出來告訴我們，他們盡力了，但是孩子血管太細(xì)，實在打不到。我想沒辦法只能做輸液港了，孩子又要多吃苦了，是我選錯了。早知道直接做輸液港了。但是后來10 min后，護士長又告訴我們，導(dǎo)管做上了，就在出來和我們說話的時候。護士長說如果今天不是全身麻醉的話肯定是做不上的，孩子的血管太細(xì)了。我們特別高興，以后可以少打100針了?！眰€案M：“我們孩子靜脈細(xì)，年齡也小，但是我和我老公商量好了，輸液港1周要插一次針，太痛苦了，做上PICC，抽血、化療、輸液全搞定了，所以我們打算試一下。我們都相信我們家(孩子)一定能做進(jìn)去。但是在手術(shù)室外還是有點害怕。后來從手術(shù)室出來告訴我們做好了的時候，我松了一口氣，我們的選擇沒錯，這邊的護士技術(shù)不錯?！眰€案A：“昨天做完管子，我老公回去睡了一覺。說實話之前他都不肯回去，悄悄(在病房)打地鋪，昨天回去睡了一大覺?！?/p>

2.3 社會支持系統(tǒng)強弱 受訪者中18個家庭都有醫(yī)保，其中9個家庭還有商業(yè)保險。個案P：“我們在孩子出生時就買了商業(yè)保險，經(jīng)濟方面應(yīng)該自己花不了多少?！眰€案F：“全身麻醉確實好，不痛了，但是貴。我們從農(nóng)村來的，沒什么錢，但是我覺得這個錢花得是值的，小孩不受罪了。就是以后每周至少換1次膜，聽說門診報不了，這個開支也不小?。∠Ｍ院蠊茏雍煤玫?，不要出現(xiàn)問題?！眰€案B：“我們回老家不知道有沒有換膜的地方，聽有的患兒家屬說成人醫(yī)院都好多人，有的還不給小孩換。”

3 討論

3.1 關(guān)注全身麻醉下行PICC置管患兒父母的負(fù)性置管體驗 疼痛是兒童住院期間內(nèi)最常見、“最恐怖”的經(jīng)歷[12]，疼痛可影響兒童的身心健康[13]。全身麻醉下操作在無痛睡眠狀態(tài)下完成，減輕了患兒的痛苦，被廣泛應(yīng)用于兒童牙科、胃鏡室、支氣管鏡檢查等[14-16]。父母出于對子女的珍視，而對PICC置管知識和全身麻醉知識缺乏，在患兒行全身麻醉下PICC置管期間，表現(xiàn)出了恐懼、焦慮、擔(dān)心和無奈的心理。這種心理變化無論是第幾次置管都不同程度地存在。在首次置管的父母中大部分患兒疾病剛剛確診，患兒父母對于疾病尚處于懷疑、否認(rèn)階段[17]，處于被動接受治療階段，這種表現(xiàn)尤為強烈?？粗⒆颖粠нM(jìn)手術(shù)室是一種無奈；在手術(shù)室外等待的過程中是一種煎熬；而第一次更換貼膜撕心裂肺的哭鬧，無形中使他們的焦慮放大，對置管中麻醉方式的選擇產(chǎn)生懷疑，部分甚至對醫(yī)護人員產(chǎn)生不信任感。我們要考慮到心理、文化、社會因素的不同對他們的影響，用不同的方式與家長進(jìn)行溝通。①介紹置管流程，告知可能發(fā)生的不適體驗。受訪者中有5例表示置管時間過長。在置管前做好解釋溝通。雖然說PICC置管就像打留置針一樣，只是管子比留置針長一點而已，但是無菌要求比較高，準(zhǔn)備工作時間長，比如消毒時間長，要鋪各種無菌巾，穿無菌衣服，做好了還要等拍片，拍完片子還要等待患兒蘇醒，要保證患兒安全，所以你們在外面等待時間會長一些。有2例表示患兒禁食時間過長，孩子餓得哭了，害怕孩子餓出胃病。我們要與手術(shù)室做好溝通，盡量縮短禁食時間，并做好家長的解釋工作，取得理解，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予液體輸入。有1例患兒父母表示今天孩子感覺咽喉部稍有疼痛。這個可能與全身麻醉中氣管插管有關(guān)。通過當(dāng)面電話咨詢麻醉師，告知可能兩三天會好轉(zhuǎn)，不用擔(dān)心。置管前也要告知對整個麻醉過程及其中可能發(fā)生的不良體驗，使其減少恐懼、焦慮。②用通俗易懂的語言對關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行解釋。多數(shù)父母對導(dǎo)管尖端靠近心臟入口感覺比較恐懼。我們可以說進(jìn)入人體內(nèi)最大的1根血管，血流速度快，很快流入心臟，泵入全身；關(guān)于全身麻醉的問題，可以告知國外兒童醫(yī)院侵入性操作使用全身麻醉的普遍性，在睡夢中完成各種操作，有利于兒童心身的發(fā)育。③介紹PICC置管護士。全身麻醉下PICC置管和留置針穿刺有所不同，不是每個護士都能穿的。置管護士是靜脈治療?？谱o士，是工作10多年的專職置管護士，全院所有PICC導(dǎo)管都是由這2位專職護士完成的。以此增加患兒父母對護士的信任，改善焦慮狀態(tài)。④置管前后給予常規(guī)的和個體化的健康宣教。置管前簡要介紹置管過程和注意事項，創(chuàng)造條件介紹長期留置導(dǎo)管患兒與將要置管家庭認(rèn)識。置管后床位護士詳細(xì)介紹留置導(dǎo)管的注意事項，針對不同年齡、文化程度等給予針對性的健康宣教，詳細(xì)到每一個細(xì)節(jié)包括日常維護、運動、穿衣、洗澡、并發(fā)癥的觀察和處理等，及時進(jìn)行健康宣教后的效果評價，由專人負(fù)責(zé)，護士長抽查。建立微信、QQ群，出院病人隨時跟蹤觀察。⑤鼓勵患兒及患兒父母與長期PICC帶管患兒及父母進(jìn)行溝通與交流，了解帶管患兒及其家庭的真實體驗和感受。充分發(fā)揮同伴教育[18-20]的正性體驗的作用，真切地體會導(dǎo)管將帶給患兒的益處。

3.2 提高PICC置管技術(shù) PICC置管能否成功，往往是患兒父母評價置管護士技術(shù)水平的依據(jù)，同時也會影響患兒父母對護士的信任度和滿意度。醫(yī)院要成立置管穿刺小組，制定全身麻醉下行PICC置管的標(biāo)準(zhǔn)化的置管、維護流程，并建立考核制度。置管者要在工作中反思，通過外出學(xué)習(xí)和交流、查閱文獻(xiàn)資料、?？平涣髌脚_(微信、QQ等)互動等提高穿刺技術(shù)和并發(fā)癥處理技術(shù)。

3.3 加強社會支持 受訪者中都有醫(yī)保，只是各自報銷比例不同。對于經(jīng)濟困難的家庭，可以借助媒體宣傳，獲得捐贈，也可鼓勵其通過社會基金等救助平臺的幫助有效降低家庭經(jīng)濟壓力。

4 小結(jié)

本研究通過對18例全身麻醉下行PICC置管的急性白血病患兒的父母進(jìn)行深入訪談，發(fā)現(xiàn)大家對全身麻醉下置管持肯定的態(tài)度，但是同時存在恐懼、焦慮、擔(dān)憂、無奈等多種負(fù)性體驗，護理人員重視患兒父母在這一過程中的心理變化，給予個性化的心理護理，疏導(dǎo)負(fù)性情緒，以便更好的配合后續(xù)治療。本研究有一定的局限性，在資料的分析和整理中摻雜訪談?wù)叩闹饔^因素；通過此研究也發(fā)現(xiàn)全身麻醉下行PICC置管后的小年齡患兒對第一次更換貼膜表現(xiàn)出極度恐懼，部分患兒抗拒更換貼膜，這一情緒可能由于患兒在全身麻醉未知狀態(tài)下突然置入一個異物(PICC導(dǎo)管)，并感到疼痛，讓患兒感到有危險。如何讓患兒感覺安全，繼而讓患兒父母有正面的情緒體驗，是需要思考的問題。醫(yī)療輔導(dǎo)游戲[21]在部分醫(yī)院[22-24]已經(jīng)取得了不錯的成效。