張岳利，金 悅，劉 新

膽囊結石是肝膽外科常見疾病，其常見病因與膽結石嵌頓、膽囊管扭轉(zhuǎn)畸形、細菌感染等因素有關，大部分病人經(jīng)積極治療后可恢復[1]?，F(xiàn)階段，隨著腹腔鏡的技術發(fā)展越來越成熟，腹腔鏡下膽囊切除術是目前外科常用術式之一。腹腔鏡下膽囊切除術憑借創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢受到臨床醫(yī)生及病人廣泛認可接受，但仍受其術后并發(fā)癥困擾，如胃食管反流病(GERD)、膽管損傷、感染等[2]。當腹腔鏡下膽囊切除術后的病人出現(xiàn)消化道功能紊亂時，易繼發(fā)GERD，GERD是指胃酸和胃液反流或回流至連接咽喉和胃的食管，加之吸煙、飲酒等生活方式，可增加繼發(fā)GERD的風險。其典型臨床表現(xiàn)為胃灼熱、反流，由于本身疾病是一類具有反復發(fā)作傾向的慢性疾病，規(guī)范治療并調(diào)整生活方式，多數(shù)病人可恢復。但仍存在少數(shù)病人隨疾病進展并發(fā)食管狹窄、巴雷特食管、上消化道出血等疾病，病情加重，其中巴雷特食管存在惡變?yōu)橄侔┑娘L險。因此，針對繼發(fā)GERD的風險因素并給予改善者，可避免病情進一步加重，有助于預后。鑒于此，筆者以腹腔鏡膽囊切除術后繼發(fā)GERD的獨立風險因素展開探討，旨在為病人術后恢復、減少相關并發(fā)癥提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年4月—2020年4月收治的136例腹腔鏡膽囊切除術后病人，納入標準[3]：①均符合腹腔鏡下膽囊切除術的適應證；②術前均無GERD的典型癥狀。排除標準：①哺乳期或妊娠期婦女；②存在胃、肝、膽、腎、胰等手術者；③長期服用激素類藥物者。根據(jù)病人術后情況分為A組(伴GERD者16例)和B組(無GERD者120例),本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 于術后6個月進行隨訪，采用自擬問卷調(diào)查表，主要信息包括性別、年齡、文化程度、病史、飲食習慣、生活方式等資料，其中篩查診斷GERD采用胃食管反流病量表[4]，其目前是國際上應用最廣泛和認可度較高的量表。該量表雖不是診斷GERD的金標準，但其憑借簡便、有效、安全等優(yōu)勢受到國際上眾多學者推廣應用。

1.3 觀察指標 ①基線資料比較：包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化程度、焦慮；其中評估病人是否存在焦慮情況，采用漢密爾頓焦慮量表[5]進行評分，共包括14個條目，每個條目評分可分為0分、1分、2分、3分、4分，分別表示無癥狀、輕、中等、重、極重?？赡転閲乐亟箲]總分≥29分；肯定有明顯焦慮≥21分；肯定有焦慮≥14分；可能有焦慮>7分；沒有焦慮癥狀<7分。本研究和相關文獻認為總分≥14分時存在焦慮情況。②飲食和生活方式比較：包括飲酒、飲濃茶、飲食油膩、吸煙、規(guī)律早餐、每餐飲食過飽、飽餐后平臥或睡覺。③病史比較：包括胃潰瘍病史、胃炎病史、脂肪肝病史、糖尿病史。④多因素Logistic回歸分析腹腔鏡膽囊切除術后繼發(fā)GERD的獨立風險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0專業(yè)統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有的定性資料以率(%)表示，行χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析腹腔鏡膽囊切除術后繼發(fā)GERD的獨立風險因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表1 兩組病人基線資料比較 單位：例

表2 兩組病人飲食和生活方式比較 單位：例(%)

表3 兩組病人病史情況比較 單位：例(%)

表4 多因素Logistic回歸分析腹腔鏡膽囊切除術后繼發(fā)GERD的獨立風險因素

3 討論

本研究結果顯示，BMI、焦慮、飲食油膩、吸煙、每餐飲食過飽、飽餐后平臥或睡覺均是腹腔鏡膽囊切除術后繼發(fā)GERD的獨立風險因素，與荀林娟等[6]研究報道大致相符。其中BMI可用于衡量人體胖瘦程度，一旦BMI值過高，提示肥胖。國內(nèi)外均有研究證實，肥胖群體患其他疾病的風險高于正常體重者，如高血壓、高血脂、糖尿病、GERD等疾病[7-9]。肥胖群體通過進食高脂肪類的食物，進入胃后排空時間延長，刺激胃酸分泌和膽囊收縮素分泌增加，從而增加誘發(fā)食管括約肌松弛的風險。加之肥胖本身會增加腹壓，使得胃內(nèi)壓和胃食管壓力隨之增高，從而易誘發(fā)GERD[10]。針對肥胖群體術后加以重視護理，調(diào)整飲食習慣，控制體重，方可發(fā)揮預防GERD的作用。病人出現(xiàn)焦慮抑郁情緒時，通過激活交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進皮質(zhì)類激素分泌增加，使得肝動脈劇烈收縮，以致肝血流減少，進而導致下丘腦功能障礙，最終影響胃液的分泌和胃食管的功能和結構[11]。針對此類焦慮的病人術后應加強心理疏導，如積極與病人溝通交流、聽音樂等方式輔助緩解不良情緒。研究證實，吸煙可促進胃酸分泌，兩支煙于20 min內(nèi)吸完存在使得食管下括約肌下降的可能性[12]。每餐飲食過飽使得胃內(nèi)容過多，促進胃酸分泌增多，同時使得食管下括約肌下降，從而易誘發(fā)GERD[13]。若病人飽餐后隨即平臥或睡覺，使得胃蠕動時的蠕動波受重力作用影響被伸直，造成食管連接區(qū)的位置偏低，最終易發(fā)生高反流的現(xiàn)象[14]。針對此類病人，應該加以叮囑每餐飲食應適量，餐后應勤散步，避免飽餐后休息，調(diào)整生活行為后，有助于降低GERD發(fā)生的風險。

本研究結果顯示，兩組病人的性別、年齡、文化程度比較均無明顯差異性；有研究認為年齡>40歲以上的群體患GERD的風險增加，與本研究存在差異性，考慮和本研究樣本量過小和年齡段分層有關。兩組病人飲酒、飲濃茶、規(guī)律早餐比較均無明顯差異性，認為和本研究樣本量和隨訪時間有關，其相關危險因素有待進一步深入研究。

綜上所述，針對腹腔鏡膽囊切除術后繼發(fā)GERD的獨立風險因素給予相應的護理干預，一定程度上有助于降低GERD的發(fā)生率和改善預后。