李德珍，王麗娜，劉 艷，王 靜，張忠梅

隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，腦血管造影已成為血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)皮股動脈穿刺后為了避免血管并發(fā)癥的發(fā)生常需穿刺點壓迫6 h，術(shù)肢制動12 h，臥床24 h，而長時間的臥床往往導(dǎo)致病人出現(xiàn)腰酸背痛、肢體麻木、排便困難等不適。國內(nèi)外文獻(xiàn)研究報告：病人表現(xiàn)出不同癥狀的不適感與臥床休息時間的長短有顯著關(guān)系[1]。為了減少術(shù)后并發(fā)癥，我科成立了醫(yī)護(hù)聯(lián)合的循證小組，探討經(jīng)皮股動脈穿刺術(shù)后下肢制動及臥床的最佳時間?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年12月—2019年5月經(jīng)股動脈行腦血管造影檢查的病人共90例作為對照組，以2019年6月—2019年11月行腦血管造影病人95例作為觀察組。兩組納入條件：局部麻醉下經(jīng)股動脈穿刺行腦血管造影診斷與復(fù)查的病人，穿刺導(dǎo)管型號為5F～6F；排除標(biāo)準(zhǔn)：全身麻醉及做介入治療、使用血管閉合裝置、意識障礙不能正常交流、肢體活動障礙、入路困難及一次穿刺不成功者，該方案通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。

1.2 確立問題 P:經(jīng)股動脈穿刺行腦血管造影的病人；I:拔除鞘管后采用4指按壓法，按壓20 min，患肢1 kg鹽袋壓迫與制動2 h，2 h后可床上翻身，變換體位，在護(hù)士的指導(dǎo)下下床大小便，臥床6 h后撤除繃帶，可下床輕微活動；C:拔除鞘管后采用2指按壓法，按壓10 min，患肢1 kg鹽袋壓迫6 h，制動12 h，臥床24 h后撤除繃帶下床活動，床上大小便，不適應(yīng)床上小便者常規(guī)留置尿管；O:觀察穿刺點滲血、局部血腫、排尿障礙、舒適感等發(fā)生情況。

1.3 證據(jù)檢索 按照證據(jù)金字塔“6s”證據(jù)模型[2]，進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫為：Cochrane Library、醫(yī)脈通、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：介入/腦血管造影/經(jīng)股動脈穿刺/制動臥床時間/血管愈合/指南/系統(tǒng)評價/Meta分析隨機(jī)對照；英文檢索詞：Cerebral angiography/angiography/femoral artery puncture/transfemoral/immbilizing/Bed rest/Early ambulation/Catheterization/Meta-Analysis/immobilization；檢索時間：從建庫至2019年4月。

1.4 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為經(jīng)股動脈置管行血管診斷與治療的病人，涉及病人的臥床制動及下床活動時間；結(jié)局指標(biāo)包含血管并發(fā)癥的發(fā)生率，及制動導(dǎo)致的臨床結(jié)局；研究類型為最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價，以及與本研究主題密切相關(guān)的原始研究；研究語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為研究方案或計劃書、案例報告、文獻(xiàn)綜述等、無法獲取全文的研究；發(fā)表語種為非中英文的研究；文獻(xiàn)質(zhì)量評價不通過的研究。

1.5 檢索結(jié)果 最終納入18篇，英文9篇，中文9篇，其中，隨機(jī)對照試驗(RCT)研究[1，3-13]12篇，4篇來自PubMed，3篇來自維普，3篇來自萬方數(shù)據(jù)庫，2篇來自中國知網(wǎng)；系統(tǒng)評價[14-16]3篇，2篇來自PubMed，1篇來自中國知網(wǎng)；隊列研究[17-19]3篇來自PubMed。納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

1.6 證據(jù)質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn) 最佳實踐、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價。系統(tǒng)評價、隊列研究等用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價；隨機(jī)對照試驗采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)對隨機(jī)對照試驗的真實性評價來評價，具體評價結(jié)果見表2～表4。

表2 本研究納入的系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

表3 本研究納入的隊列研究質(zhì)量評價結(jié)果

表4 本研究納入的隨機(jī)對照研究質(zhì)量評價結(jié)果

1.7 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 納入的文獻(xiàn)由2位具有循證護(hù)理學(xué)研究背景的人員獨立完成質(zhì)量評價，對難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或評價意見沖突時，由本院循證護(hù)理小組裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[20]。

1.8 匯總證據(jù) ①病人經(jīng)股動脈置管術(shù)后2～3 h可下床活動，早期下床活動對血管并發(fā)癥風(fēng)險無影響，可減輕腰痛強(qiáng)度和排尿不適，同時可縮短住院時間、降低護(hù)理成本及額外費(fèi)用[3-4,14-15,17](Ⅰa，A級推薦)。②如果將沙袋從插入點移除，并允許病人改變床上的姿勢，他們的疲勞和背部疼痛明顯減少，滿意度和舒適度增加[14](Ⅰa，A級推薦)。③經(jīng)診斷和治療程序及人工加壓后，早期行走是可行的、安全的。通常不需要較長時間的臥床休息或常規(guī)使用血管閉合裝置;從而避免了與臥床休息有關(guān)的費(fèi)用與閉合裝置相關(guān)的并發(fā)癥；延遲行走與護(hù)理人員的延遲、全身麻醉后的恢復(fù)或病人的偏好有關(guān)[18](Ⅱa，A級推薦)。④經(jīng)股動脈診斷性腦血管造影后實施標(biāo)準(zhǔn)化的體外按壓方案，止血效果良好，無論病人是否使用抗血小板藥物，采用何種抗血小板策略，該方案是有效和安全的，>99%都實現(xiàn)了止血，無并發(fā)癥[19](Ⅱa，A級推薦)。⑥使用5號或6號法式導(dǎo)管行血管造影后2 h的臥床休息對大多數(shù)病人來說是足夠安全止血的，而使用7號法式導(dǎo)管則建議4 h臥床[14](Ⅱb，B級推薦)。⑦減小導(dǎo)管的尺寸，增加術(shù)后護(hù)理的專業(yè)知識，使得造影檢查術(shù)成為日間手術(shù)[1](ⅡC，B級推薦)。

1.9 證據(jù)應(yīng)用 成立證據(jù)應(yīng)用小組，小組成員包括神經(jīng)外科主任1人，神經(jīng)外科介入醫(yī)生3人，護(hù)士長1人，護(hù)士7人等共計12人(其中研究生4人，本科8人、具有循證護(hù)理學(xué)研究背景的人員3人)，對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行專家函詢，形成最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)：①實施標(biāo)準(zhǔn)化按壓方式[19]：由介入醫(yī)生拔除鞘管后，以動脈切開部位為中心，以皮膚穿刺部位上方1英寸(2.5 cm)為距離，采用四指按壓法20 min后，檢查股動脈穿刺部位，如有血腫或滲出，再保持10 min的手動壓力(推薦級別B級)。②縮短制動時間[6,14,19]：在穿刺點用繃帶和膠布做X型固定后，再用1 kg鹽袋壓迫穿刺點及患肢制動2 h，2 h后由護(hù)士撤除鹽袋，撤除鹽袋后，護(hù)士觀察穿刺部位5 min(觀察內(nèi)容：穿刺局部血腫、滲血、足背A搏動)，如無異常，足背A搏動良好，可指導(dǎo)病人在床上做輕微活動(如：術(shù)側(cè)肢體可伸直左右平移，健側(cè)下肢自由活動，可翻身至舒適體位)，如發(fā)現(xiàn)局部有滲血等異常情況，及時通知醫(yī)生，并急診聯(lián)系做B超；如病人不適應(yīng)床上排便，可下床如廁；靜臥6 h后，撤除繃帶與膠布，可下床輕微活動，告之病人避免負(fù)重、鍛煉，24 h后病人回歸正常生活(推薦級別A級)；③落實安全保障措施[1,4]：設(shè)置專人統(tǒng)一護(hù)理，解除制動與壓迫(即可床上活動)后，護(hù)士每15 min觀察穿刺點血腫、滲血及足背動脈搏動1次，連續(xù)4次，然后再每30 min觀察1次，連續(xù)2次，再每小時觀察1次，連續(xù)2次直至可下床，步行后，每15 min檢查1次，持續(xù)1 h；在護(hù)士指導(dǎo)下，下床大小便。制定查檢表，分別從標(biāo)準(zhǔn)按壓方式，病情觀察及健康宣教3個方面8個條目來對醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行檢查與督導(dǎo)，以確保措施的落實到位(推薦級別B級)。

1.10 評價指標(biāo) 穿刺點出血發(fā)生率(出血被定義為任何需要再次壓迫的出血)；局部血腫發(fā)生率(血腫被定義為可捫及的腫塊)；留置尿管例數(shù)；肢體麻木、腰酸背痛及入睡困難發(fā)生率；住院天數(shù)及人均費(fèi)用。

1.11 資料收集方法 病人納入研究前，先由研究者向病人或家屬說明本研究的目的、意義、研究過程等，取得病人或家屬的同意并簽署知情同意書。納入研究后，收集其一般資料、并發(fā)癥及不適感發(fā)生情況、出入院時間、住院費(fèi)用及出院電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 病人一般情況 兩組病人的疾病類型包括診斷性動脈瘤、動脈瘤術(shù)后復(fù)查、缺血性腦血管疾病、動靜脈畸形、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺等。觀察組與對照組的性別、體重、年齡、抗血小板藥物的使用和共病數(shù)量等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 兩組病人一般情況比較

2.2 病人并發(fā)癥發(fā)生率 兩組病人穿刺點滲血及局部血腫的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但留置尿管率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.3 病人不適癥狀發(fā)生率 觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，見表7。

表7 兩組病人術(shù)后不適感情況比較 單位：例(%)

2.4 病人住院天數(shù)與人均費(fèi)用分析 兩組病人住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，住院費(fèi)用無差異(P>0.05)，見表8。

表8 兩組病人住院天數(shù)與人均費(fèi)用比較

3 討論

3.1 基于循證護(hù)理實踐術(shù)后早期活動對血管并發(fā)癥的發(fā)生無影響 研究表明，局部血腫與手術(shù)后進(jìn)行活動沒有直接的聯(lián)系，出血與拔管過程中的手法不當(dāng)、壓迫不當(dāng)、導(dǎo)管大小及穿刺是否順利有關(guān)[1，10]，本研究在按壓方法及按壓時間上通過循證的方案作了改進(jìn)，對導(dǎo)管尺寸及穿刺成功率做了嚴(yán)格的納入與排除。結(jié)果顯示，術(shù)后2 h與6 h的臥床在局部血腫及穿刺點滲血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。此外，腦血管造影病人臥床期間不習(xí)慣床上排尿，易出現(xiàn)排尿困難。加之造影劑的使用，需要大量飲水，增加了床上排尿的心理壓力，進(jìn)一步加重了排尿困難，更有甚者擔(dān)心術(shù)后不能自行排尿不敢多飲水影響造影劑的排泄，以致造成腎功能損害[15]。本研究對病人排尿困難以及進(jìn)食水方面等有明顯的改善，有部分病人甚至在制動的2 h內(nèi)就有排尿需要，在不適應(yīng)床上排便的情況下，通過專業(yè)護(hù)理人員的指導(dǎo)與幫助，均能下床解決排尿問題，無尿潴留導(dǎo)致的留置尿管現(xiàn)象。

3.2 基于循證護(hù)理實踐術(shù)后早期活動可緩解病人腰酸背痛、入睡困難等不適感 國內(nèi)外文獻(xiàn)研究報告，病人表現(xiàn)出不同癥狀的不適感與臥床休息時間的長短有顯著關(guān)系[1]，其中出現(xiàn)腰酸背痛的發(fā)生率10%～84%；肢體麻木的發(fā)生率13.33%～47.14%；排尿困難的發(fā)生率6.67%～50.00%；入睡困難的發(fā)生率8.3%～35.89%；負(fù)性心理的發(fā)生率16.00%～40.00%[3,6,8-13]。無論是從人性化關(guān)懷還是從健康經(jīng)濟(jì)的角度來看，減少經(jīng)股動脈穿刺造影術(shù)后病人感知與痛苦是非常重要的。本研究在病人臥床制動2 h后，統(tǒng)一指導(dǎo)病人床上翻身、活動，沒有指導(dǎo)病人下床行走，只是根據(jù)病人的需要(如當(dāng)需要如廁時)指導(dǎo)下床；而國外研究均是在制動2 h后統(tǒng)一指導(dǎo)病人下床行走達(dá)一定的時間和距離后，再觀察穿刺部位情況，無出血和血腫，即可回家休息。盡管本研究只是指令了病人床上翻身、改變體位或輕微活動，但也明顯地改善了病人的腰酸背痛、肢體麻木、入睡困難等不適感，提高了滿意度。

3.3 基于循證護(hù)理實踐早期下床活動可縮短病人住院時間，降低住院成本 從表8可以看出病人平均住院時間有差異，平均住院費(fèi)用無差異，但是對于發(fā)生尿潴留及選擇使用血管閉合裝置的病人來說，在費(fèi)用上(特別是使用血管閉合裝置的病人)還是有明顯的下降。在國外診斷性股動脈穿刺造影術(shù)早已成為日間手術(shù)，這也將是我國血管介入未來發(fā)展的趨勢，一旦成為日間手術(shù)，無論是住院天數(shù)還是人均費(fèi)用上將明顯縮減。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，病人經(jīng)股動脈穿刺臥床制動2 h后可床上活動，可下床排尿，對血管并發(fā)癥風(fēng)險無影響。解決了因不適應(yīng)床上排便引起的尿潴留現(xiàn)象；減輕了病人腰酸背痛、肢體麻木、入睡困難等不適感；緩解了病人的心理壓力，增加了病人的舒適感；縮短了住院時間，降低了住院費(fèi)用。未來的護(hù)理研究是進(jìn)一步驗證臥床休息2 h后下床行走的安全性，探討不同導(dǎo)管尺寸和置管后的體位對血管并發(fā)癥的影響，將血管造影檢查術(shù)實現(xiàn)日間手術(shù)的可能。