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        經(jīng)股動脈穿刺行腦血管造影檢查術(shù)后下肢制動及臥床時間的循證實踐

        2021-07-21 07:48:44李德珍王麗娜張忠梅
        全科護(hù)理 2021年20期
        關(guān)鍵詞:臥床循證造影

        李德珍,王麗娜,劉 艷,王 靜,張忠梅

        隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展,腦血管造影已成為血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)皮股動脈穿刺后為了避免血管并發(fā)癥的發(fā)生常需穿刺點壓迫6 h,術(shù)肢制動12 h,臥床24 h,而長時間的臥床往往導(dǎo)致病人出現(xiàn)腰酸背痛、肢體麻木、排便困難等不適。國內(nèi)外文獻(xiàn)研究報告:病人表現(xiàn)出不同癥狀的不適感與臥床休息時間的長短有顯著關(guān)系[1]。為了減少術(shù)后并發(fā)癥,我科成立了醫(yī)護(hù)聯(lián)合的循證小組,探討經(jīng)皮股動脈穿刺術(shù)后下肢制動及臥床的最佳時間?,F(xiàn)報告如下。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 選擇2018年12月—2019年5月經(jīng)股動脈行腦血管造影檢查的病人共90例作為對照組,以2019年6月—2019年11月行腦血管造影病人95例作為觀察組。兩組納入條件:局部麻醉下經(jīng)股動脈穿刺行腦血管造影診斷與復(fù)查的病人,穿刺導(dǎo)管型號為5F~6F;排除標(biāo)準(zhǔn):全身麻醉及做介入治療、使用血管閉合裝置、意識障礙不能正常交流、肢體活動障礙、入路困難及一次穿刺不成功者,該方案通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。

        1.2 確立問題 P:經(jīng)股動脈穿刺行腦血管造影的病人;I:拔除鞘管后采用4指按壓法,按壓20 min,患肢1 kg鹽袋壓迫與制動2 h,2 h后可床上翻身,變換體位,在護(hù)士的指導(dǎo)下下床大小便,臥床6 h后撤除繃帶,可下床輕微活動;C:拔除鞘管后采用2指按壓法,按壓10 min,患肢1 kg鹽袋壓迫6 h,制動12 h,臥床24 h后撤除繃帶下床活動,床上大小便,不適應(yīng)床上小便者常規(guī)留置尿管;O:觀察穿刺點滲血、局部血腫、排尿障礙、舒適感等發(fā)生情況。

        1.3 證據(jù)檢索 按照證據(jù)金字塔“6s”證據(jù)模型[2],進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫為:Cochrane Library、醫(yī)脈通、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞:介入/腦血管造影/經(jīng)股動脈穿刺/制動臥床時間/血管愈合/指南/系統(tǒng)評價/Meta分析隨機(jī)對照;英文檢索詞:Cerebral angiography/angiography/femoral artery puncture/transfemoral/immbilizing/Bed rest/Early ambulation/Catheterization/Meta-Analysis/immobilization;檢索時間:從建庫至2019年4月。

        1.4 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為經(jīng)股動脈置管行血管診斷與治療的病人,涉及病人的臥床制動及下床活動時間;結(jié)局指標(biāo)包含血管并發(fā)癥的發(fā)生率,及制動導(dǎo)致的臨床結(jié)局;研究類型為最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價,以及與本研究主題密切相關(guān)的原始研究;研究語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)類型為研究方案或計劃書、案例報告、文獻(xiàn)綜述等、無法獲取全文的研究;發(fā)表語種為非中英文的研究;文獻(xiàn)質(zhì)量評價不通過的研究。

        1.5 檢索結(jié)果 最終納入18篇,英文9篇,中文9篇,其中,隨機(jī)對照試驗(RCT)研究[1,3-13]12篇,4篇來自PubMed,3篇來自維普,3篇來自萬方數(shù)據(jù)庫,2篇來自中國知網(wǎng);系統(tǒng)評價[14-16]3篇,2篇來自PubMed,1篇來自中國知網(wǎng);隊列研究[17-19]3篇來自PubMed。納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

        表1 納入文獻(xiàn)一般資料

        1.6 證據(jù)質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn) 最佳實踐、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn),根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價。系統(tǒng)評價、隊列研究等用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價;隨機(jī)對照試驗采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)對隨機(jī)對照試驗的真實性評價來評價,具體評價結(jié)果見表2~表4。

        表2 本研究納入的系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

        表3 本研究納入的隊列研究質(zhì)量評價結(jié)果

        表4 本研究納入的隨機(jī)對照研究質(zhì)量評價結(jié)果

        1.7 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 納入的文獻(xiàn)由2位具有循證護(hù)理學(xué)研究背景的人員獨立完成質(zhì)量評價,對難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或評價意見沖突時,由本院循證護(hù)理小組裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時,本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[20]。

        1.8 匯總證據(jù) ①病人經(jīng)股動脈置管術(shù)后2~3 h可下床活動,早期下床活動對血管并發(fā)癥風(fēng)險無影響,可減輕腰痛強(qiáng)度和排尿不適,同時可縮短住院時間、降低護(hù)理成本及額外費(fèi)用[3-4,14-15,17](Ⅰa,A級推薦)。②如果將沙袋從插入點移除,并允許病人改變床上的姿勢,他們的疲勞和背部疼痛明顯減少,滿意度和舒適度增加[14](Ⅰa,A級推薦)。③經(jīng)診斷和治療程序及人工加壓后,早期行走是可行的、安全的。通常不需要較長時間的臥床休息或常規(guī)使用血管閉合裝置;從而避免了與臥床休息有關(guān)的費(fèi)用與閉合裝置相關(guān)的并發(fā)癥;延遲行走與護(hù)理人員的延遲、全身麻醉后的恢復(fù)或病人的偏好有關(guān)[18](Ⅱa,A級推薦)。④經(jīng)股動脈診斷性腦血管造影后實施標(biāo)準(zhǔn)化的體外按壓方案,止血效果良好,無論病人是否使用抗血小板藥物,采用何種抗血小板策略,該方案是有效和安全的,>99%都實現(xiàn)了止血,無并發(fā)癥[19](Ⅱa,A級推薦)。⑥使用5號或6號法式導(dǎo)管行血管造影后2 h的臥床休息對大多數(shù)病人來說是足夠安全止血的,而使用7號法式導(dǎo)管則建議4 h臥床[14](Ⅱb,B級推薦)。⑦減小導(dǎo)管的尺寸,增加術(shù)后護(hù)理的專業(yè)知識,使得造影檢查術(shù)成為日間手術(shù)[1](ⅡC,B級推薦)。

        1.9 證據(jù)應(yīng)用 成立證據(jù)應(yīng)用小組,小組成員包括神經(jīng)外科主任1人,神經(jīng)外科介入醫(yī)生3人,護(hù)士長1人,護(hù)士7人等共計12人(其中研究生4人,本科8人、具有循證護(hù)理學(xué)研究背景的人員3人),對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行專家函詢,形成最佳實踐標(biāo)準(zhǔn):①實施標(biāo)準(zhǔn)化按壓方式[19]:由介入醫(yī)生拔除鞘管后,以動脈切開部位為中心,以皮膚穿刺部位上方1英寸(2.5 cm)為距離,采用四指按壓法20 min后,檢查股動脈穿刺部位,如有血腫或滲出,再保持10 min的手動壓力(推薦級別B級)。②縮短制動時間[6,14,19]:在穿刺點用繃帶和膠布做X型固定后,再用1 kg鹽袋壓迫穿刺點及患肢制動2 h,2 h后由護(hù)士撤除鹽袋,撤除鹽袋后,護(hù)士觀察穿刺部位5 min(觀察內(nèi)容:穿刺局部血腫、滲血、足背A搏動),如無異常,足背A搏動良好,可指導(dǎo)病人在床上做輕微活動(如:術(shù)側(cè)肢體可伸直左右平移,健側(cè)下肢自由活動,可翻身至舒適體位),如發(fā)現(xiàn)局部有滲血等異常情況,及時通知醫(yī)生,并急診聯(lián)系做B超;如病人不適應(yīng)床上排便,可下床如廁;靜臥6 h后,撤除繃帶與膠布,可下床輕微活動,告之病人避免負(fù)重、鍛煉,24 h后病人回歸正常生活(推薦級別A級);③落實安全保障措施[1,4]:設(shè)置專人統(tǒng)一護(hù)理,解除制動與壓迫(即可床上活動)后,護(hù)士每15 min觀察穿刺點血腫、滲血及足背動脈搏動1次,連續(xù)4次,然后再每30 min觀察1次,連續(xù)2次,再每小時觀察1次,連續(xù)2次直至可下床,步行后,每15 min檢查1次,持續(xù)1 h;在護(hù)士指導(dǎo)下,下床大小便。制定查檢表,分別從標(biāo)準(zhǔn)按壓方式,病情觀察及健康宣教3個方面8個條目來對醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行檢查與督導(dǎo),以確保措施的落實到位(推薦級別B級)。

        1.10 評價指標(biāo) 穿刺點出血發(fā)生率(出血被定義為任何需要再次壓迫的出血);局部血腫發(fā)生率(血腫被定義為可捫及的腫塊);留置尿管例數(shù);肢體麻木、腰酸背痛及入睡困難發(fā)生率;住院天數(shù)及人均費(fèi)用。

        1.11 資料收集方法 病人納入研究前,先由研究者向病人或家屬說明本研究的目的、意義、研究過程等,取得病人或家屬的同意并簽署知情同意書。納入研究后,收集其一般資料、并發(fā)癥及不適感發(fā)生情況、出入院時間、住院費(fèi)用及出院電話隨訪。

        2 結(jié)果

        2.1 病人一般情況 兩組病人的疾病類型包括診斷性動脈瘤、動脈瘤術(shù)后復(fù)查、缺血性腦血管疾病、動靜脈畸形、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺等。觀察組與對照組的性別、體重、年齡、抗血小板藥物的使用和共病數(shù)量等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表5。

        表5 兩組病人一般情況比較

        2.2 病人并發(fā)癥發(fā)生率 兩組病人穿刺點滲血及局部血腫的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但留置尿管率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

        表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

        2.3 病人不適癥狀發(fā)生率 觀察組與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表7。

        表7 兩組病人術(shù)后不適感情況比較 單位:例(%)

        2.4 病人住院天數(shù)與人均費(fèi)用分析 兩組病人住院天數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),住院費(fèi)用無差異(P>0.05),見表8。

        表8 兩組病人住院天數(shù)與人均費(fèi)用比較

        3 討論

        3.1 基于循證護(hù)理實踐術(shù)后早期活動對血管并發(fā)癥的發(fā)生無影響 研究表明,局部血腫與手術(shù)后進(jìn)行活動沒有直接的聯(lián)系,出血與拔管過程中的手法不當(dāng)、壓迫不當(dāng)、導(dǎo)管大小及穿刺是否順利有關(guān)[1,10],本研究在按壓方法及按壓時間上通過循證的方案作了改進(jìn),對導(dǎo)管尺寸及穿刺成功率做了嚴(yán)格的納入與排除。結(jié)果顯示,術(shù)后2 h與6 h的臥床在局部血腫及穿刺點滲血的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。此外,腦血管造影病人臥床期間不習(xí)慣床上排尿,易出現(xiàn)排尿困難。加之造影劑的使用,需要大量飲水,增加了床上排尿的心理壓力,進(jìn)一步加重了排尿困難,更有甚者擔(dān)心術(shù)后不能自行排尿不敢多飲水影響造影劑的排泄,以致造成腎功能損害[15]。本研究對病人排尿困難以及進(jìn)食水方面等有明顯的改善,有部分病人甚至在制動的2 h內(nèi)就有排尿需要,在不適應(yīng)床上排便的情況下,通過專業(yè)護(hù)理人員的指導(dǎo)與幫助,均能下床解決排尿問題,無尿潴留導(dǎo)致的留置尿管現(xiàn)象。

        3.2 基于循證護(hù)理實踐術(shù)后早期活動可緩解病人腰酸背痛、入睡困難等不適感 國內(nèi)外文獻(xiàn)研究報告,病人表現(xiàn)出不同癥狀的不適感與臥床休息時間的長短有顯著關(guān)系[1],其中出現(xiàn)腰酸背痛的發(fā)生率10%~84%;肢體麻木的發(fā)生率13.33%~47.14%;排尿困難的發(fā)生率6.67%~50.00%;入睡困難的發(fā)生率8.3%~35.89%;負(fù)性心理的發(fā)生率16.00%~40.00%[3,6,8-13]。無論是從人性化關(guān)懷還是從健康經(jīng)濟(jì)的角度來看,減少經(jīng)股動脈穿刺造影術(shù)后病人感知與痛苦是非常重要的。本研究在病人臥床制動2 h后,統(tǒng)一指導(dǎo)病人床上翻身、活動,沒有指導(dǎo)病人下床行走,只是根據(jù)病人的需要(如當(dāng)需要如廁時)指導(dǎo)下床;而國外研究均是在制動2 h后統(tǒng)一指導(dǎo)病人下床行走達(dá)一定的時間和距離后,再觀察穿刺部位情況,無出血和血腫,即可回家休息。盡管本研究只是指令了病人床上翻身、改變體位或輕微活動,但也明顯地改善了病人的腰酸背痛、肢體麻木、入睡困難等不適感,提高了滿意度。

        3.3 基于循證護(hù)理實踐早期下床活動可縮短病人住院時間,降低住院成本 從表8可以看出病人平均住院時間有差異,平均住院費(fèi)用無差異,但是對于發(fā)生尿潴留及選擇使用血管閉合裝置的病人來說,在費(fèi)用上(特別是使用血管閉合裝置的病人)還是有明顯的下降。在國外診斷性股動脈穿刺造影術(shù)早已成為日間手術(shù),這也將是我國血管介入未來發(fā)展的趨勢,一旦成為日間手術(shù),無論是住院天數(shù)還是人均費(fèi)用上將明顯縮減。

        4 小結(jié)

        本研究結(jié)果顯示,病人經(jīng)股動脈穿刺臥床制動2 h后可床上活動,可下床排尿,對血管并發(fā)癥風(fēng)險無影響。解決了因不適應(yīng)床上排便引起的尿潴留現(xiàn)象;減輕了病人腰酸背痛、肢體麻木、入睡困難等不適感;緩解了病人的心理壓力,增加了病人的舒適感;縮短了住院時間,降低了住院費(fèi)用。未來的護(hù)理研究是進(jìn)一步驗證臥床休息2 h后下床行走的安全性,探討不同導(dǎo)管尺寸和置管后的體位對血管并發(fā)癥的影響,將血管造影檢查術(shù)實現(xiàn)日間手術(shù)的可能。

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