欒 花

肺癌是我國(guó)及世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一[1]。由于早期肺癌常缺乏典型癥狀，多數(shù)病人確診時(shí)已屬晚期，致使整體5年生存率僅為16%左右，嚴(yán)重危害人類健康[2]。與早期肺癌相比，晚期肺癌病人病死率更高，自確診時(shí)刻起，病人常面臨著疼痛的折磨、巨大經(jīng)濟(jì)壓力、死亡的恐懼等，亟待心理、生理等多方面的支持。身心靈全人健康理念是香港大學(xué)陳麗云教授于20世紀(jì)90年代提出的，運(yùn)用中國(guó)傳統(tǒng)文化和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中人生哲學(xué)、身心互動(dòng)理論、養(yǎng)生觀念等，結(jié)合西方心理輔導(dǎo)形式，從情緒、身體、觀念3個(gè)層面全面介入，有利于促進(jìn)人的全面健康[3]。安寧療護(hù)模式是指通過加強(qiáng)疼痛和其他癥狀的控制，積極處理威脅生命的疾病相關(guān)問題，解決病人社會(huì)、精神、心理等問題的一種干預(yù)模式[4-5]。根據(jù)以往調(diào)查，晚期癌癥病人對(duì)安寧療護(hù)的需求較高，并成為影響病人生活質(zhì)量的重要因素[6]。但目前關(guān)于身心靈全人健康理念下的安寧療護(hù)模式在晚期肺癌化療病人中應(yīng)用的報(bào)道鮮見，是否能提高護(hù)理效果仍不清楚。鑒于此本研究選取115例晚期肺癌化療病人，從希望水平、生存質(zhì)量等角度，探究身心靈全人健康理念下的安寧療護(hù)模式的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2019年8月晚期肺癌化療病人115例，依據(jù)建檔順序分為對(duì)照組(57例)、觀察組(58例)，年齡41～75歲。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、腫瘤T分期、婚姻狀況、家庭收入等資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；腫瘤T分期為Ⅲ期或Ⅳ期；入組前無抗精神疾病藥應(yīng)用史；無嚴(yán)重視聽障礙；能進(jìn)行正常的溝通交流；無其他終末期疾病。②排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能異常者；無法進(jìn)行正常的溝通交流者；有精神病史者；預(yù)估生存期<6周者；意識(shí)障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，講解肺癌疾病認(rèn)知內(nèi)容，宣教化療目的、意義，告知化療藥物使用方法、治療效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)化療的必要性；明確病人心理狀態(tài)，分析其出現(xiàn)負(fù)性情緒的原因，采取語言、安撫、鼓勵(lì)等方式協(xié)助病人疏解心理壓力；給予飲食指導(dǎo)，嚴(yán)禁食用刺激性食物，以易消化、清淡食物為主；指導(dǎo)其進(jìn)行合理活動(dòng)。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予身心靈全人健康理念下的安寧療護(hù)模式。①準(zhǔn)備階段。組建安寧療護(hù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員包括經(jīng)驗(yàn)豐富的腫瘤科高年資護(hù)士、專業(yè)心理咨詢師等，培訓(xùn)身心靈全人健康理念、安寧療護(hù)技能，熟練掌握后上崗；首先對(duì)晚期肺癌化療病人進(jìn)行一對(duì)一深入訪談，掌握其整體情況，以8～10例病人為一組，建立個(gè)人檔案(包括姓名、年齡、性別、心理狀態(tài)、希望水平、生存質(zhì)量等內(nèi)容)；由護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)病人身心狀況，通過組內(nèi)討論并制定護(hù)理主題具體內(nèi)容。②實(shí)施階段。第1周：采取以相互認(rèn)識(shí)，建立信心為主題的安寧療護(hù)。由心理咨詢師向晚期肺癌化療病人講述“身心靈全人健康理念”，使其明白身體、情緒與生命價(jià)值之間的關(guān)系，讓病人接受該理念下的安寧療護(hù)方案；再拿出之前制作的彩色轉(zhuǎn)盤(轉(zhuǎn)盤上每格用不同顏色作背景，寫上“介紹自己的優(yōu)點(diǎn)”“講述自己的愛好”“擁抱在場(chǎng)的一個(gè)人”“對(duì)自己或?qū)Ψ秸f一些鼓勵(lì)的話”等)，通過“轉(zhuǎn)盤游戲”讓組內(nèi)病人相互認(rèn)識(shí)，建立信任、溫暖、安全的組內(nèi)氛圍，并初步提升病人自信；告知病人情緒、心態(tài)對(duì)促進(jìn)身體健康、增強(qiáng)免疫功能的重要意義，使其產(chǎn)生改變心理狀態(tài)的動(dòng)機(jī)。第2周：采取以宣泄情緒、培養(yǎng)心態(tài)為主題的安寧療護(hù)。首先邀請(qǐng)小組成員講述自身患癌、抗癌經(jīng)歷進(jìn)行情感宣泄，其他病人會(huì)產(chǎn)生共情，再指導(dǎo)病人呼吸運(yùn)動(dòng)，使其逐漸從情緒低潮調(diào)整過來，待病人情緒穩(wěn)定后，向病人解釋癌癥發(fā)生后這種情緒改變屬于正常的，是大部分癌癥病人都會(huì)出現(xiàn)的現(xiàn)象，通過探討得失觀，讓病人接受生活的不可預(yù)測(cè)性，學(xué)會(huì)積極面對(duì)痛苦、困難才是正確的方式，培養(yǎng)健康心態(tài)；活動(dòng)結(jié)束前為病人布置家庭作業(yè)，一幅可以表達(dá)自己希望達(dá)到心靈平和狀態(tài)的畫，可以隨意發(fā)揮，寫出一周生活感受。第3周：給予以釋放情緒、學(xué)會(huì)放下為主題的安寧療護(hù)。護(hù)理活動(dòng)開始前收集病人上周作業(yè)及生活感受，給予積極點(diǎn)評(píng)，針對(duì)多數(shù)病人煩惱的根源進(jìn)行舉例與討論，如“有人擔(dān)憂給家人增添負(fù)擔(dān)”“有人擔(dān)心生命快到盡頭”“有人不能接受化療帶來的副作用(脫發(fā)、嘔吐等)”，讓組內(nèi)成員盡情討論上述問題及負(fù)性情緒，了解病人真實(shí)感受，使其認(rèn)識(shí)到在面對(duì)自己或他人生活中的不幸(如癌癥)保持內(nèi)心平靜與喜樂的關(guān)鍵在于寬恕和放下，也是減輕痛苦最有效方法。第4周：進(jìn)行以自我轉(zhuǎn)變、尋找快樂為主題的安寧療護(hù)。向病人解釋“怒”與“樂”之間的關(guān)系，指導(dǎo)病人通過肌肉放松練習(xí)、深呼吸法、冥想練習(xí)、全身關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)活動(dòng)操及回顧家庭情緒表達(dá)方法等途徑幫助病人找到自身的“快樂之源”，并鼓勵(lì)病人講述能讓其感到快樂的人、物、事，讓病人發(fā)現(xiàn)快樂仍然存在于自己生活中，學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)變與成長(zhǎng)。第5周：此階段安寧療護(hù)主題為痛并快樂、自我升華。鼓勵(lì)病人分享生活中的美好時(shí)刻，通過唱歌、呼吸運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)保持這種感受美好的能力，強(qiáng)化不怕吃苦、不怕挑戰(zhàn)的精神，幫助其探索生命目標(biāo)與意義。第6周：給予以重建希望、鞏固信心為主題的安寧療護(hù)。與病人共同制訂康復(fù)計(jì)劃，經(jīng)由電話、微信等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)建立長(zhǎng)效支持網(wǎng)絡(luò)，與病人分享正確人生觀、價(jià)值觀及死亡觀，使其重建生活希望。護(hù)理頻率為每周1次，每次2 h。兩組均護(hù)理6周。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組護(hù)理前、護(hù)理6周后心理狀態(tài)：采用抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]評(píng)估，滿分均為100分，對(duì)應(yīng)評(píng)分越高表明抑郁、焦慮傾向越明顯。②比較兩組護(hù)理前、護(hù)理6周后希望水平：通過中文版Herth希望量表(herth hope index，HHI)[9]評(píng)估，共12個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，取分范圍12～48分，得分≤23分為低水平，24～35分為中等水平，36～48分為高水平。③比較兩組護(hù)理前、護(hù)理6周后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(the Posttraumatic Growth Inventory，PTGI)評(píng)分[10]、Kolcaba的舒適狀況量表評(píng)分[11]：PTGI包括對(duì)生活的欣賞、精神變化、個(gè)人力量、新的可能性、與他人關(guān)系5個(gè)維度，采用0～5分計(jì)分法，總分0～105分，分值越高，表明創(chuàng)傷后成長(zhǎng)越多；Kolcaba的舒適狀況量表共28個(gè)項(xiàng)目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，分值越高，舒適度越高。④比較兩組護(hù)理前、護(hù)理6周后生存質(zhì)量：采用肺癌病人生存質(zhì)量量表(Quality of Life Instruments for Cancer Patients-Lung Cancer Used，QLICP-LU)[12]評(píng)估，包括共性癥狀和副作用、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、特異模塊5個(gè)維度，共40個(gè)條目，分值與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。⑤比較兩組護(hù)理滿意度：通過紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales，NSNS)[13]評(píng)估，評(píng)分<67分為不滿意，67～85分為一般滿意，>85分為非常滿意，滿意度=(一般滿意+非常滿意)/本組總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表2 兩組病人護(hù)理前后心理狀態(tài)比較 單位：分

表3 兩組病人護(hù)理前后希望水平比較 單位：例(%)

表4 兩組病人護(hù)理前后PTGI評(píng)分、舒適度比較 單位：分

表5 兩組病人護(hù)理前后QLICP-LU量表各維度評(píng)分比較 單位：分

表6 兩組病人護(hù)理滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

目前肺癌是主要的腫瘤死亡原因之一。隨著工業(yè)化、城市化的進(jìn)展，空氣污染的加重及吸煙率的居高不下，肺癌的發(fā)病率和死亡率仍呈明顯上升趨勢(shì)。2016年中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》，明確要實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障。2017年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)了安寧療護(hù)的相關(guān)管理規(guī)范，指導(dǎo)加強(qiáng)疾病終末期病人身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，提高病人生活質(zhì)量，幫助病人舒適、有尊嚴(yán)地走過生命最后一程。以往研究指出，給予癌癥病人護(hù)理干預(yù)能在一定程度上緩解其焦慮、抑郁等情緒，提高生活質(zhì)量，但干預(yù)措施多局限于心理護(hù)理等，缺乏全面性，且常未重視臨終關(guān)懷，人性化不足，同時(shí)由于缺乏系統(tǒng)性理論指導(dǎo)，造成貫徹落實(shí)性較差，因此有必要研究新型的干預(yù)模式[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理6周后觀察組希望水平優(yōu)于對(duì)照組，提示身心靈全人健康理念下的安寧療護(hù)模式能提高病人希望水平。希望是個(gè)體面對(duì)疾病時(shí)心理狀態(tài)的反映，是驅(qū)使個(gè)體勇敢面對(duì)疾病，并樹立戰(zhàn)勝病魔信心的內(nèi)在動(dòng)力。研究表明，希望水平可直接影響病人生活質(zhì)量[16-18]。對(duì)晚期肺癌病人來講，維持病人較高的希望水平，比治療中減輕疾病帶來的疼痛和生理癥狀更為重要。身心靈全人健康理念下的安寧療護(hù)模式一方面以“身、心、靈”3個(gè)層面作為主要介入途徑，保證了干預(yù)措施的全面性：①通過彩色轉(zhuǎn)盤等措施，初步提升病人自信，并通過探討得失觀，讓病人接受生活的不可預(yù)測(cè)性，學(xué)會(huì)積極面對(duì)痛苦、困難，培養(yǎng)健康心態(tài)；②通過了解病人真實(shí)感受，引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)到，在面對(duì)自己或他人生活中的不幸(如癌癥)時(shí)保持內(nèi)心平靜與喜樂的關(guān)鍵在于寬恕和放下，促使病人產(chǎn)生順其自然的心理，不刻意關(guān)注生死；③指導(dǎo)病人通過肌肉放松練習(xí)、深呼吸法、冥想練習(xí)等途徑，發(fā)現(xiàn)自己生活中仍然存在快樂，促使病人學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)變與成長(zhǎng)；④引導(dǎo)病人形成不怕吃苦、不怕挑戰(zhàn)的精神，逐步探索生命的目標(biāo)與意義，故有利于提高病人希望水平。另一方面各干預(yù)措施循序漸進(jìn)，環(huán)環(huán)相扣，貫徹落實(shí)性強(qiáng)，通過“身”“心”“靈”的互動(dòng)，達(dá)到和諧平衡的效果，形成良性循環(huán)，從而促進(jìn)全人的整體健康。同時(shí)本研究顯示，身心靈全人健康理念下的安寧療護(hù)模式能提高PTGI評(píng)分、Kolcaba舒適狀況評(píng)分，增強(qiáng)病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)和舒適度，這與提高病人希望水平有關(guān)。

作為一種病死率較高及全身性消耗性疾病，晚期肺癌病人在病程中，長(zhǎng)時(shí)間承受著肉體的折磨和精神的摧殘，極易導(dǎo)致焦慮、抑郁等不良心理，這種狀態(tài)不僅降低病人生存質(zhì)量，還會(huì)加重病情的進(jìn)展和腫瘤的擴(kuò)散，形成惡性循環(huán)[19-20]，因此改善病人心理狀態(tài)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理6周后觀察組SDS評(píng)分、SAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明身心靈全人健康理念下的安寧療護(hù)模式能改善晚期肺癌病人心理狀態(tài)。身心靈全人健康理念下的安寧療護(hù)模式邀請(qǐng)小組成員講述自身患癌、抗癌經(jīng)歷等，可引起肺癌病人共情和情感宣泄，且針對(duì)多數(shù)病人煩惱的根源進(jìn)行舉例與討論，讓病人盡情討論上述這些問題及負(fù)性情緒，有助于發(fā)泄不良情緒，并向病人解釋“怒”與“樂”之間的關(guān)系，指導(dǎo)病人通過肌肉放松練習(xí)、全身關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)活動(dòng)操及回顧家庭情緒表達(dá)方法等途徑幫助病人找到自身的“快樂之源”，因此能緩解病人焦慮、抑郁情緒[21]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，提高晚期癌癥病人生存質(zhì)量已成為生物-心理-社會(huì)健康模式的重要組成部分。本研究發(fā)現(xiàn)，身心靈全人健康理念下的安寧療護(hù)模式能提高晚期肺癌化療病人共性癥狀和副作用、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、特異模塊評(píng)分，改善病人生存質(zhì)量。身心靈全人健康理念下的安寧療護(hù)模式本著以病人為中心的理念，首先肯定生命的價(jià)值，認(rèn)為臨終是人生的正常過程；其次尊重死亡，死亡是生命的自然過程；并給予病人精神、心理、社會(huì)層面的照護(hù)，幫助臨終者以盡可能積極的態(tài)度生活，所以能提高病人生存質(zhì)量[22]。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，身心靈全人健康理念下的安寧療護(hù)模式能提高護(hù)理滿意度，有利于和諧護(hù)患關(guān)系的建立。

綜上所述，身心靈全人健康理念下的安寧療護(hù)模式可提高晚期肺癌化療病人希望水平，改善病人焦慮、抑郁狀態(tài)，增強(qiáng)病人創(chuàng)傷后的成長(zhǎng)，增加病人舒適度，提高病人生存質(zhì)量和護(hù)理滿意度。