壽 娟，粟 鳳，張 赟，王 昀

患者男性，66歲，2018年3月進餐后突感上腹部不適，未予重視，而后上腹部疼痛逐漸加重，遂行胃鏡檢查提示：胃體小彎前壁后壁見潰瘍性病變。病理診斷為胃黏膜慢性炎改變，可見壞死，符合潰瘍性病變。給予對癥治療后無明顯緩解。2019年3月復查，查體：上腹部輕壓痛，聽診腸鳴音正常。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，肝脾無異常，血象無異常，復查胃鏡提示：齒狀線下方可見一巨大潰瘍，表面覆污穢苔，并再次活檢。病理診斷為(胃底體)低分化惡性腫瘤，傾向低分化腺癌。遂行根治性全胃切除手術。

病理檢查胃鏡活檢組織，眼觀：灰白色碎組織1堆，大小0.6 cm×0.4 cm×0.2 cm。鏡檢：破碎的胃黏膜組織，部分區(qū)域固有層胃固有腺體明顯減少，代之以增生的淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞，少數(shù)殘存腺體結(jié)構紊亂，背靠背及篩狀排列，核異型性明顯，可見灶狀壞死，其間散在胞質(zhì)淡染或嗜酸、核大深染、多核的大細胞，少數(shù)細胞呈印戒樣或組織細胞樣，極少數(shù)呈Reed-Sternberg(R-S)細胞樣(圖1)，周圍胃黏膜呈慢性非萎縮性胃炎改變。活檢病理診斷為(胃底體)低分化惡性腫瘤，傾向低分化腺癌。

圖1 胃黏膜固有層腺體明顯減少，代之以增生的淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞。固有殘存腺體結(jié)構紊亂，背靠背排列，疑似呈篩狀，核大深染，可見核仁，組織細胞樣大細胞、印戒樣大細胞及疑似R-S細胞 圖2 胃固有腺體明顯減少、消失，可見不規(guī)則纖細非膠原性纖維化，大量胞質(zhì)淡染或嗜酸的組織細胞樣及印戒樣細胞彌漫浸潤，并散見部分核大深染或雙核或多葉核的大細胞，染色質(zhì)空淡，聚于核膜，核仁大，胞質(zhì)豐富，嗜雙色性。背景內(nèi)較多淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤 圖3 腫物內(nèi)大細胞CD30陽性，EnVision兩步法 圖4 腫物內(nèi)大細胞PAX-5陽性，EnVision兩步法 圖5 腫物內(nèi)大細胞CD20弱陽性，EnVision兩步法 圖6 大細胞CK陰性，EnVision兩步法

全胃切除標本，眼觀：距上切緣1 cm胃體小彎側(cè)前壁至后壁黏膜面見一灰白色潰瘍型腫物，大小11 cm×10 cm×1.5 cm，切面呈灰白、灰黃色，質(zhì)地中等，侵至胃壁漿膜下層，與周圍組織分界不清。鏡檢：胃體小彎側(cè)潰瘍形成伴黏膜缺失，可見地圖樣壞死，見大量胞質(zhì)淡染或嗜酸的組織細胞樣及印戒樣細胞彌漫浸潤，并散見核大深染、雙核或多葉核的大細胞，部分染色質(zhì)空淡，聚于核膜，核仁大，紅染，居中，周圍有空暈，部分細胞呈梭形，少數(shù)細胞呈印戒樣，核大，核膜皺縮，似“干尸細胞”。背景內(nèi)較多淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，間質(zhì)小血管增生明顯，可見不規(guī)則纖細非膠原性纖維化(圖2)，周圍胃黏膜呈慢性非萎縮性炎。淋巴結(jié)實質(zhì)內(nèi)見腫瘤細胞累及。免疫表型：大細胞CD30(圖3)、OCT-2、CD21、PAX-5(圖4)陽性，CD20弱陽性(圖5)，CK、CD15、S-100、ALK、BOB-1陰性，背景T細胞CD3、CD8、CD4陽性，組織細胞CD68陽性，原位雜交顯示EBV陽性。

病理診斷：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(classical Hodgkin lymphoma, CHL)，混合細胞型。胃鏡活檢標本補免疫組化標記：大細胞CD30陽性，CK陰性(圖6)，更正診斷為CHL。

討論原發(fā)性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma, PGL)占胃惡性腫瘤的15%，常見的類型為非霍奇金淋巴瘤，以黏膜相關淋巴組織淋巴瘤及彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)多見[1]，而霍奇金淋巴瘤罕見。本例腫物界限較清，自黏膜層浸潤至漿膜下，胃周僅見4枚淋巴結(jié)累及，且為部分淋巴組織受累，條件符合Dawson等在二十世紀六十年代提出原發(fā)性胃腸道淋巴瘤標準，支持為PGL。

CHL分為淋巴細胞豐富型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細胞型及淋巴細胞消減型。診斷主要依靠光鏡下在反應性炎癥細胞背景中檢出診斷性的R-S細胞，該特征性細胞變異多，免疫組化標記具有重要的診斷價值，在CHL中該細胞表達CD30和(或)CD15?；旌霞毎突羝娼鹆馨土龉忡R下除上述CHL特征外還可見背景中間質(zhì)小血管增生明顯，可見不規(guī)則纖細非膠原性纖維化，約半數(shù)有EBV感染證據(jù)。該病臨床表現(xiàn)不典型，術前診斷相當困難，即使行內(nèi)鏡及病理活檢，因該病背景與胃炎癥性病變及癌的背景相似，極易將R-S細胞誤認為低分化癌細胞或活化淋巴細胞，特別是R-S細胞變異為印戒樣“干尸細胞”時，本例活檢標本時將少數(shù)R-S細胞誤認為印戒細胞，因此診斷發(fā)生了偏差。

CHL除需與常見淋巴瘤鑒別外，還需與一些少見淋巴瘤鑒別，WHO(2008)淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類中引入灰區(qū)淋巴瘤(grey zone lymphoma, GZL)，其是一種具有CHL和DLCBL的中間特征，不能進一步分類的淋巴瘤[2]。GZL在組織學形態(tài)及免疫表型上具有異質(zhì)性，有研究[3]將GZL歸納為三種形式：(1)介于DLCBL和伯基特淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma, BL)之間不能分類的B細胞淋巴瘤(DLBCL/BL)；(2)介于原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤(PMBL)和經(jīng)典結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤(NScHL)之間不能分類的B細胞淋巴瘤(PMBL/NScHL)；(3)介于結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤和富含T/組織細胞的大B細胞淋巴瘤(THRLBCL)之間的不能分類的B細胞淋巴瘤。本例需與PMBL/NScHL及THRLBCL鑒別，PMBL/NScHL組織學形態(tài)與CHL(結(jié)節(jié)硬化型)極為相似，可見典型的診斷性R-S細胞，背景細胞多樣化并有顯著硬化性改變，可見壞死，但壞死中不含多量中性粒細胞，腫瘤細胞彌漫表達CD20、PAX-5，而CD30及CD15則表達下調(diào)，這與霍奇金淋巴瘤不同[3]。黃欣等[4]的研究中提到THRLBCL樣轉(zhuǎn)化的結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主的霍奇金淋巴瘤，組織學觀察可見淋巴結(jié)結(jié)構破壞，低倍鏡下見淺染區(qū)和深染區(qū)交替分布，以淺染區(qū)為主，兩種區(qū)域均可見散在分布的異型大細胞。大細胞一致強表達全B細胞標記(CD20、PAX-5)，不表達CD30；CD21顯示深染區(qū)內(nèi)不規(guī)則濾泡樹突細胞網(wǎng)結(jié)構，而淺染區(qū)內(nèi)缺如。這也可與本例相區(qū)別。

PGL的發(fā)病機制不盡相同，已有研究證實黏膜相關淋巴組織淋巴瘤與幽門螺桿菌感染有關，BL與EBV感染相關?；羝娼鹆馨土龆嗥鹪从贐細胞，發(fā)病機制包括EBV感染、染色體畸變、癌基因抑癌基因突變及HRS細胞特異性基因上調(diào)等。病理及臨床醫(yī)師進一步掌握PGL的臨床和病理特點，了解PGL患者預后，從而提高PGL的診治水平。