翟長(zhǎng)文，聶洪婷，王紓宜，林 嵐

內(nèi)淋巴囊腫瘤(endolymphatic sac tumor, ELST)源于顳骨內(nèi)的內(nèi)淋巴囊，是一種低度惡性上皮性腫瘤。該病罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于ELST的相關(guān)報(bào)告較少[1]，需進(jìn)一步了解其組織病理學(xué)特征。本文對(duì)7例ELST的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征、組織形態(tài)及免疫表型進(jìn)行觀察，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 材料與方法

1.1 材料收集復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院病理科2018年1月～2021年1月診斷的7例ELST的臨床病理資料。患者的隨訪資料通過(guò)電話咨詢獲取。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除患者知情同意。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚切片，常規(guī)HE染色。免疫組化采用Roche自動(dòng)免疫組化Multimer法染色，并行DAB顯色、蘇木精對(duì)比染色。所用一抗CKpan、碳酸酐酶Ⅸ(CA9)、CD10、CD56、CHG、Ki-67、PAX8、Syn、TTF-1、TG、vimentin購(gòu)自福州邁新公司和基因科技公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征7例ELST中，男性3例，女性4例，發(fā)病年齡27～76歲，中位年齡40歲。臨床表現(xiàn)為患側(cè)漸進(jìn)性聽(tīng)力下降、耳鳴、眩暈、耳道流水、耳悶、面神經(jīng)麻痹等，其中例4患者表現(xiàn)為突發(fā)性耳聾。?？茩z查顯示患側(cè)感音神經(jīng)性聾。影像學(xué)檢查示顳骨巖部中后部為中心的并向周圍呈侵襲性生長(zhǎng)的軟組織腫塊，伴顳骨巖部“蜂窩狀”、“蟲(chóng)蝕狀”溶骨性破壞(圖1)。7例均無(wú)von-Hippel-Lindau(VHL)病史(表1)。

表1 7例內(nèi)淋巴囊腫瘤的臨床資料

圖1 CT冠狀位示右側(cè)巖錐和鼓室乳突后緣、頸靜脈孔及其周圍后顱窩區(qū)廣泛蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊

2.2 病理檢查眼觀：破碎腫瘤組織，灰紅、灰黃色，夾雜骨組織。影像學(xué)測(cè)量腫瘤最大徑1.9～5.2 cm，平均最大徑3.5 cm。鏡檢：腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)邊界，侵犯骨組織。主要排列呈乳頭-囊樣結(jié)構(gòu)，腺樣結(jié)構(gòu)也比較常見(jiàn)(圖2)，其中例5局部顯示腺腔內(nèi)較多嗜酸性膠質(zhì)樣物質(zhì)(圖3)，類似甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)。單層排列的腫瘤細(xì)胞體積較小，形態(tài)較單一，呈柱狀或立方狀。瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，透亮或嗜酸性。細(xì)胞核位于細(xì)胞中部以上、遠(yuǎn)離細(xì)胞基底部，呈圓形、卵圓形，核異型性較小、核仁不明顯(圖4)。無(wú)病理性核分裂象及腫瘤性壞死。腫瘤間質(zhì)血管豐富，可見(jiàn)出血及膽固醇結(jié)晶，局部可見(jiàn)纖維組織增生伴膠原變性。

2.3 免疫表型7例腫瘤細(xì)胞CKpan、CA9(圖5)、PAX8(圖6)、vimentin均呈陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)1%～2%。4例腫瘤細(xì)胞不同程度CD56陽(yáng)性。7例Syn、CHG、CD10、TTF-1、TG均陰性。

2.4 治療及隨訪7例患者均行手術(shù)切除。其中5例患者因瘤體較大，術(shù)中出血較多分期行腫瘤姑息性切除；2例患者行腫瘤完整切除。隨訪5～29個(gè)月，術(shù)后均未行放、化療等輔助治療，5例患者帶瘤生存，2例患者無(wú)瘤生存，一般情況可。

3 討論

ELST是一種罕見(jiàn)的內(nèi)淋巴囊上皮起源的低度惡性腫瘤。目前對(duì)其臨床特征、病理形態(tài)、免疫表型、治療及預(yù)后認(rèn)識(shí)不足，值得進(jìn)一步探討。

3.1 臨床特征ELST通常單獨(dú)發(fā)病，但11%～30%的病例伴發(fā)VHL病[2-3]。ELST好發(fā)于成人，發(fā)病年齡4～80歲(平均40.3歲)，女性稍多見(jiàn)，男女比約1 ∶1.6[4]。臨床主要表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、耳鳴及眩暈，1/3患者表現(xiàn)與梅尼埃病癥狀相似[5-6]。本組7例患者未達(dá)到VHL病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性3例，女性4例。臨床表現(xiàn)為患側(cè)漸進(jìn)性聽(tīng)力下降、耳鳴、眩暈、耳道流水、耳悶、面神經(jīng)麻痹等。?？茩z查顯示患側(cè)感音神經(jīng)性聾。影像學(xué)測(cè)量腫瘤最大徑1.9～5.2 cm，平均3.5 cm。影像學(xué)顯示顳骨巖部中后部為中心的并向周圍呈侵襲性生長(zhǎng)的軟組織腫塊，伴溶骨性破壞。ELST是一種低度惡性腫瘤，病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，早期位于內(nèi)淋巴囊內(nèi)，后期破壞巖骨，并延伸到顱后窩進(jìn)入小腦橋腦角。典型的臨床癥狀及影像學(xué)改變是ELST臨床診斷的線索。

3.2 病理學(xué)特征腫瘤主要表現(xiàn)為乳頭-囊狀及腺樣結(jié)構(gòu)，侵襲性生長(zhǎng)，破壞周圍骨質(zhì)。乳頭軸心為纖維血管組織，表面襯覆大小一致的單層立方或矮柱狀上皮[4,6]。部分病例局部區(qū)域腺樣及囊腔內(nèi)見(jiàn)粉染膠樣物質(zhì)，類似甲狀腺濾泡內(nèi)膠質(zhì)。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，透明或淡嗜伊紅色。細(xì)胞核位于細(xì)胞中部以上、遠(yuǎn)離細(xì)胞基底部，核異型性較小、核仁不明顯。腫瘤間質(zhì)血管豐富，可見(jiàn)血管擴(kuò)張、充血、出血。部分間質(zhì)有纖維組織增生伴膠原變性。免疫組化標(biāo)記CKpan、CA9、PAX8、vimentin的表達(dá)情況及陽(yáng)性方式與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。需要強(qiáng)調(diào)的是ELST表達(dá)PAX8及vimentin，且形態(tài)上與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌有重疊，相關(guān)臨床檢查及免疫組化標(biāo)記CD10表達(dá)情況是重要的鑒別診斷點(diǎn)。

3.3 鑒別診斷ELST少見(jiàn)，組織病理學(xué)上容易與以下幾種腫瘤混淆。(1)中耳侵襲性乳頭狀腫瘤：也稱顳骨侵襲性乳頭狀腫瘤，具有侵襲性。重要的鑒別點(diǎn)是其侵襲性較ELST強(qiáng)，乳頭結(jié)構(gòu)復(fù)雜，缺乏腺樣結(jié)構(gòu)且襯覆上皮具有一層完整的基底層細(xì)胞。(2)中耳腺瘤：中耳腺瘤多局限于中耳，境界相對(duì)清楚，鏡下不見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)；彌漫表達(dá)Syn、CHG、CD56等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，不表達(dá)CA9、PAX8。(3)中耳副神經(jīng)節(jié)瘤：腫瘤由主細(xì)胞及支持細(xì)胞構(gòu)成，缺乏乳頭狀結(jié)構(gòu)，彌漫表達(dá)Syn、CHG、CD56，不表達(dá)CKpan、PAX8。(4)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤：多見(jiàn)于各個(gè)腦室，發(fā)生于小腦橋腦角靠近第四腦室開(kāi)口處少見(jiàn)，雖然ELST不發(fā)生于腦室，但可以浸潤(rùn)至小腦橋腦角。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤細(xì)胞核多排列在細(xì)胞基底部，彌漫表達(dá)Syn，不表達(dá)CA9和PAX8[8]；ELST細(xì)胞核多排列在細(xì)胞中部以上、遠(yuǎn)離基底部，不表達(dá)Syn，表達(dá)CA9和PAX8。(5)轉(zhuǎn)移性腫瘤：ELST需要與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌、甲狀腺乳頭狀癌、前列腺腺癌、肺腺癌等腫瘤鑒別，免疫組化CD10、TTF-1、TG、P504S、PSA、Napsin A聯(lián)合應(yīng)用以及仔細(xì)詢問(wèn)病史、全面的檢查有助于排除轉(zhuǎn)移性腫瘤。

3.4 生物學(xué)行為、治療與預(yù)后ELST是一種低度惡性腫瘤，病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，手術(shù)切除是主要且有效的治療方式[3,6,9]。因腫瘤發(fā)生部位隱匿、解剖部位復(fù)雜，難以完整切除，并且腫瘤富含血管，術(shù)中容易出血，可以選擇分期姑息性腫瘤切除，以期改善患者主觀癥狀。切除不盡可復(fù)發(fā)，偶爾也可以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[10]。本組病例術(shù)后均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。該腫瘤首發(fā)癥狀較多樣，患者容易忽視，故而發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積已經(jīng)較大，難以完整切除，嚴(yán)重影響治療效果及患者主觀癥狀的改善，突顯該腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的重要性。建議臨床對(duì)VHL病患者影像學(xué)篩查ELST，同時(shí)建議所有的ELST患者篩查VHL基因。