劉添，曾凡剛，劉飛，方軍，周建國

1江西省贛州市上猶縣人民醫(yī)院 （江西贛州 341200）；2贛州市人民醫(yī)院 （江西贛州 341200）

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折類型，多發(fā)于老年人，由于老年人多存在骨質(zhì)疏松癥狀，導(dǎo)致其在日常生活中容易因意外跌傷而發(fā)生骨折，其中約50%的老年骨折為肱骨骨折［1］。目前，臨床治療肱骨近端骨折患者的難度較高，尤其是老年患者合并的基礎(chǔ)疾病較多，為臨床手術(shù)治療增加了難度，往往難以確保術(shù)后療效。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是一種微創(chuàng)術(shù)式，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的切開鋼板內(nèi)固定手術(shù)，與鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）聯(lián)合治療肱骨近端骨折患者的效果良好［2］。3D打印技術(shù)具有便捷、高效的優(yōu)點(diǎn)，近年來已被用于骨折患者治療中［3］?；诖?，本研究比較3D打印聯(lián)合MIPPO與LCP聯(lián)合MIPPO治療NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2019年10月江西省贛州市上猶縣人民醫(yī)院收治的108例NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為對照組和試驗(yàn)組，每組54例。對照組男24例，女30例；年齡61～75歲，平均（62.17±1.53）歲；骨折分型，NeerⅡ型18例，NeerⅢ例36例。試驗(yàn)組男28例，女26例；年齡62～77歲，平均（63.54±1.21）歲；骨折分型，NeerⅡ型20例，NeerⅢ例34例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情，且簽知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折；（2）年齡＞60歲；（3）骨折時(shí)間＜3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）為開放性肱骨近端骨折；（2）伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及深靜脈血管損傷。

1.2 方法

在患者入院后對其行CT掃描，并獲取肩關(guān)節(jié)骨折數(shù)據(jù)。

對照組采取LCP聯(lián)合MIPPO治療：患者取平臥位，采用全身麻醉，利用手法推壓初步復(fù)位骨折塊，以患者骨折具體情況為依據(jù)，選用合適的LCP貼骨膜做潛行隧道，并使接骨板貼附于肱骨大結(jié)節(jié)處；于結(jié)節(jié)間溝后外側(cè)緣及大結(jié)節(jié)上緣向下5 cm處置入鋼板近端，在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)鋼板處于肱骨前外側(cè)中心位置，并暫時(shí)固定近端，于遠(yuǎn)端皮膚做一2 cm左右的切口，暴露鋼板遠(yuǎn)端，然后行牽引復(fù)位，接著用克氏針進(jìn)行固定，之后將導(dǎo)向器安裝于LCP近端，以設(shè)計(jì)方向?yàn)橐罁?jù)采用3～4枚鎖定螺釘進(jìn)行固定，并修復(fù)肩袖損傷；在確認(rèn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨折復(fù)位及鋼板螺釘位置滿意后，進(jìn)行沖洗止血，縫合切口，術(shù)閉。

試驗(yàn)組采用3D打印聯(lián)合MIPPO治療：術(shù)前，保存患肩薄層CT數(shù)據(jù)，在Mimics軟件中進(jìn)行三維重建，打印患肩骨折模型和復(fù)位后骨折模型，以此為依據(jù)模擬術(shù)中鋼板螺釘?shù)姆胖寐窂?，從而縮短手術(shù)時(shí)間，確保手術(shù)的順利進(jìn)行；術(shù)中，患者取平臥位，采用頸叢加臂叢麻醉或全身麻醉，經(jīng)三角肌劈開入路，暴露患肩骨折端，剝離部分骨膜，注意保護(hù)軟組織血液供應(yīng)，并用克氏針臨時(shí)固定復(fù)位好的骨折塊，在C型臂X線機(jī)透視下，以術(shù)前的模擬為依據(jù)置入適合的鋼板，鉆孔后選用長度適合的螺釘，鋼板遠(yuǎn)端采用MIPPO理念經(jīng)皮置入鎖釘，并修復(fù)肩袖損傷，在確認(rèn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨折復(fù)位及鋼板螺釘位置滿意后，進(jìn)行沖洗止血，縫合傷口，術(shù)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。（2）術(shù)后12個(gè)月采用Neer肩關(guān)節(jié)評分評估患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括功能（30分）、疼痛（35分）、解剖位置（10分）及活動(dòng)度（25分）4個(gè)維度，評分越高表示患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定松動(dòng)、切口感染及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間短于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）骨折愈合時(shí)間（周）54 62.34±14.21 16.54±1.27對照組54 76.25±23.48 17.89±2.30 t試驗(yàn)組4.453 1.264 P 0.000 0.193

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組功能、疼痛、解剖位置及活動(dòng)度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（分，±s）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（分，±s）

組別例數(shù)功能疼痛解剖位置活動(dòng)度試驗(yàn)組54 27.13±3.76 30.58±3.12 8.54±1.09 21.83±3.64對照組54 24.61±3.28 26.14±3.39 7.21±1.35 19.22±3.52 t 3.124 4.251 3.081 3.783 P 0.007 0.000 0.009 0.004

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥；對照組術(shù)后僅出現(xiàn)2例內(nèi)固定松動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.372，P＞0.05）。

3 討論

肱骨近端骨折的發(fā)病率較高，多見于老年女性，臨床治療難度較大［4］。相較于傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)，MIPPO不用切開骨折斷端的皮膚，僅于遠(yuǎn)端部位做一小切口，經(jīng)骨膜外皮下隧道固定骨折，不會(huì)破壞骨膜血液供應(yīng)，可保護(hù)骨折部位的生物環(huán)境，縮短骨折愈合時(shí)間［5］。MIPPO聯(lián)合LCP的應(yīng)用克服了傳統(tǒng)鋼板固定的局限性，增強(qiáng)了固定效果［6］。近年來，隨著3D打印技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床在治療骨折患者時(shí)亦引入了該技術(shù)［7］；通過于術(shù)前打印出患者肩關(guān)節(jié)的原比例3D模型，有助于臨床醫(yī)師制訂手術(shù)方案，提高患者及其家屬對病情的了解程度［8］。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對照組，兩組骨折愈合時(shí)間比較無顯著差異，表明3D打印聯(lián)合MIPPO治療NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折患者可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)骨折恢復(fù)。試驗(yàn)組功能、疼痛、解剖位置及活動(dòng)度評分均高于對照組，表明3D打印聯(lián)合MIPPO治療NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折患者可很好地改善患者的肩關(guān)節(jié)功能。3D打印技術(shù)能夠幫助臨床醫(yī)師制訂個(gè)性化的治療方案，提高治療效果；此外，在更為復(fù)雜的骨折患者中，通過術(shù)前模擬可使臨床醫(yī)師更好地了解手術(shù)操作步驟，極大地縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，表明3D打印聯(lián)合MIPPO與LCP聯(lián)合MIPPO治療NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折患者的手術(shù)安全性均較高。

綜上所述，3D打印聯(lián)合MIPPO治療NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折患者可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)骨折恢復(fù)，改善肩關(guān)節(jié)功能，且手術(shù)安全性較高。