毛澤江

撫州市中醫(yī)院 （江西撫州 344000）

股骨轉子間骨折是指股骨頸基底至小轉子水平以上位置發(fā)生的骨折。老年人因身體各項機能水平降低，導致骨質疏松現象嚴重，在日常生活中摔倒后極有可能發(fā)生股骨轉子間骨折，是威脅老年患者身心健康的創(chuàng)傷性疾病之一［1］。若進行非手術治療，臥床時間較久，極易引起多種并發(fā)癥，往往不利于骨折的恢復，因此，在無手術禁忌及患者身體條件允許的情況下，建議首選手術治療［2］。目前，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定、股骨近端髓內釘 （proximal femoral nails，PFN）內固定是治療老年股骨轉子間骨折患者的主要術式，2種術式各具優(yōu)勢，均能有效幫助患者改善髖關節(jié)功能，促進骨折痊愈［3］?；诖耍狙芯恐荚谔接慞FNA內固定在老年股骨轉子間骨折患者中的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年7月我院收治的83例老年股骨轉子間骨折患者作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為對照組（41例）與試驗組（42例）。對照組男15例，女26例；年齡65～73歲，平均（69.04±2.71）歲；致傷原因，摔傷17例，交通事故傷11例，扭傷13例；骨折Evans分型，Ⅰc型11例，Ⅰd型23例，Ⅱ型7例。試驗組男15例，女27例；年齡65～74歲，平均（69.10±2.73）歲；致傷原因，摔傷19例，交通事故傷10例，扭傷13例；骨折Evans分型，Ⅰc型11例，Ⅰd型24例，Ⅱ型7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。納入標準：符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》［4］中的相關診斷標準；家屬及本人簽署知情同意書；符合手術指征。排除標準：陳舊性骨折；凝血功能障礙；先天發(fā)育畸形；合并多處骨折。

1.2 方法

試驗組采用PFNA內固定治療：采用椎管內麻醉，于C型臂X線機（康達洲際醫(yī)療器械有限公司，型號KDM900，浙械注準20172301264）透視下進行手術，確認復位滿意后，于股骨大轉子頂點位置作一長度4～5 cm的水平切口；切開闊筋膜，鈍性分離臀中肌至大轉子頂點位置，置入導針；沿導針位置向下擴大髓腔至股骨轉子段，隨后置入合適直徑的PFNA主針，以螺旋刀片處于股骨頸中下為主針置入適宜深度；確認主針置入滿意后，在C型臂X線機透視下將導針沿股骨頸至股骨頭關節(jié)面穿過，保障導針處于股骨頭頸正確部位，測量釘長后擴大外側皮質，將螺旋刀片沿著導針敲入股骨頭內，鎖定遠端螺釘，最后安裝尾帽，在C型臂X線機透視下檢查固定是否異常，確認無誤后對切口進行沖洗，常規(guī)留置引流管，縫合切口。

對照組采用PFN內固定治療：麻醉方式、復位方式、開口位置同試驗組，經開口位置向股骨髓腔置入導針，隨后置入主釘，以下位拉力釘處于股骨距上方為主釘適宜深度，隨后在C型臂X線機透視下將下位拉力釘置于股骨頭頸內，再分別置入2枚直徑約6.5 mm的拉力釘，最后置入遠端鎖定螺釘，后續(xù)操作同試驗組。

1.3 評價指標

比較兩組的臨床療效、手術相關指標、髖關節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）臨床療效判定標準：治愈為骨折痊愈且未發(fā)生畸形，無疼痛感；顯效為骨折情況基本痊愈，未發(fā)生畸形，生活可自理但仍有間歇性疼痛；無效為骨折愈合畸形，疼痛難忍且生活無法自理；治療總有效率＝（治愈例數＋顯效例數）／總例數×100%［5］。（2）手術相關指標包括手術時間、術中出血量、負重活動時間。（3）應用Harris評分量表［6］評估患者術前、術后的髖關節(jié)功能恢復情況，內容包括日?；顒印⒉叫芯嚯x、疼痛、步態(tài)、畸形等，總分100分，評分越高代表髖關節(jié)功能恢復越好。（4）并發(fā)癥包括螺釘松動、下肢深靜脈血栓、關節(jié)脫位、鎖定處出血等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗組治療總有效率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.207，P＝0.649），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組手術相關指標比較

試驗組手術時間、負重活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

組別例數 手術時間（min） 術中出血量（ml）負重活動時間（d ）42 57.13±5.04 68.51±12.93 29.17±3.14對照組41 76.22±10.15 75.02±12.37 33.62±3.06 t試驗組10.442 2.343 6.537 P ＜0.001 0.022＜0.001

2.3 兩組手術前后髖關節(jié)功能比較

術前，兩組Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，兩組Harris評分均較術前提升，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Harris評分比較（分，±s）

表3 兩組Harris評分比較（分，±s）

組別例數術前術后t P試驗組42 37.33±6.29 69.72±8.04 20.563 ＜0.001對照組41 37.41±6.33 53.15±8.72 9.353 ＜0.001 t 0.058 9.004 P 0.954＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組出現1例（2.38%）關節(jié)脫位，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%；對照組出現1例 （2.38%）螺釘松動、1例（2.38%）下肢深靜脈血栓、1例（2.38%）關節(jié)脫位、1例（2.38%）鎖定處出血，并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.851，P＝0.356）。

3 討論

在跌倒時，若身體過度外展或以內收位著地，作用力會直接撞擊大轉子，此時極有可能發(fā)生股骨轉子間骨折。當髖部受到內翻應力作用時，以小轉子為支點，受到強烈擠壓時，髂腰肌發(fā)生牽拉也會造成間接暴力，引發(fā)股骨轉子間骨折。老年患者多伴有骨質疏松癥，股骨轉子間是骨質疏松好發(fā)部位，當局部骨量丟失后，低能量損傷即可造成股骨轉子間骨折。現階段，臨床主要采取PFN內固定、PFNA內固定治療股骨轉子間骨折，且取得較好的療效［7］。本研究結果顯示，試驗組治療總有效率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；提示PFN內固定、PFNA內固定用于老年股骨轉子間骨折均為不錯的選擇，可獲得滿意的臨床療效。

PFNA內固定屬于PFN內固定的改良術式，一方面保留了PFN內固定的優(yōu)勢，另一方面在PFN設計上進行了創(chuàng)新，使固定效果更加穩(wěn)定，操作更加簡單［8］。本研究結果顯示，試驗組手術時間、負重活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）；術后，兩組Harris評分均較術前提升，且試驗組高于對照組（P＜0.05）；表明PFNA內固定可有效縮短手術時間，減少術中出血量，縮短康復進程，有利于術后髖關節(jié)功能的恢復。其原因為，相較于PFN內固定，PFNA內固定術中將2枚螺釘固定更換為螺旋刀片進行鎖定，未鎖定的螺旋刀片會自旋轉進入骨質，增加頸內、股骨頭的接觸面積，進而在骨質內起到填壓作用，使穩(wěn)定性提升，對術后髖關節(jié)的恢復有積極的作用；且刀片寬大的表面積置入時可確保術中理想的錨合力，防止塌陷、旋轉等情況的發(fā)生，對于骨質疏松患者亦如此［9］。而PFN內固定術中需放置2枚螺釘，但因股骨頸長度有限，術中需不斷調整螺釘的位置，因而增加了手術時間；同時，螺釘反復操作也會增加手術創(chuàng)傷性，使術中出血量增加，影響術后恢復進程［10］。本研究結果還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；提示PFNA內固定不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高。分析其原因可能與PFNA內固定只需于股骨頭頸內放置1枚螺旋刀片有關，在保持骨折端穩(wěn)定的情況下，手術時間更短，手術并發(fā)癥發(fā)生風險更低。

綜上所述，應用PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折患者的效果顯著，能夠有效縮短患者術后恢復進程，促進髖關節(jié)功能的恢復，且安全性較高。