葉 磊，朱亞娟，丁作鵬，汪 林，李 喆，胡春梅，羅媛媛，馬小鵬，黃亮亮，劉衛(wèi)勇

中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）1超聲科，2檢驗科，3甲乳外科，4病理科，安徽 合肥 230036

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）惡性程度低，較其他惡性腫瘤預(yù)后較好，但也可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的復(fù)發(fā)及預(yù)后密切相關(guān)［1］。PTC手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍標準在國內(nèi)外尚存在爭議［2-3］，精準淋巴結(jié)區(qū)域清掃近來被廣泛提倡，超聲作為PTC術(shù)前的首選檢查方法，對精準清掃起著至關(guān)重要的作用。盡管多數(shù)研究顯示PTC的超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［4-6］，但PTC的超聲特征預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚有分歧，更少有對比分析中央?yún)^(qū)與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。因此，本研究旨在分析頸部不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC超聲圖像特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月～2017年10月在中國科技大學附屬第一醫(yī)院南區(qū)行甲狀腺手術(shù)，且在術(shù)前均進行超聲檢查的247例患者，均接受淋巴結(jié)根治術(shù)，病理結(jié)果為PTC。納入標準：術(shù)后病理證實為PTC；淋巴結(jié)經(jīng)病理證實有無轉(zhuǎn)移；超聲及病理資料完整。排除標準：未行手術(shù)者、超聲和病理資料不全者。247例患者中，男67例，女180例。年齡12～76歲（44.15±11.61歲）。按轉(zhuǎn)移區(qū)域?qū)⒒颊叻譃槲崔D(zhuǎn)移組（NLNM，n=152）、單純中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移組（CLNM組，n=47）、側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移組（LLNM組，n=48）。LLNM組中伴中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的31例，不伴中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的17例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

使用iU22彩超機（飛利浦），L12-5 MHz線陣探頭，和邁瑞昆侖7彩超機，L14-3 MHz的線陣探頭。患者取仰臥位，平臥頭后仰，充分暴露頸部，多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，記錄病灶信息，包括甲狀腺腺體回聲、病灶位置、最大徑、邊緣、形態(tài)、鈣化、內(nèi)部回聲、病灶個數(shù)、病灶與甲狀腺包膜接觸范圍等。微鈣化：為點狀強回聲，大小<1 mm，有或沒有聲影。包膜接觸是指病灶與甲狀腺包膜接觸范圍占整個病灶周長的百分比（圖1）。病灶回聲：比頸前肌低為極低回聲，甲狀腺腺體與頸前肌之間定義為低回聲，與腺體相近為中等回聲。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組：（1）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（NLNM）；（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組：僅有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（CLNM）、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（LLNM），CLNM是指有且僅有VI區(qū)（中央?yún)^(qū)）轉(zhuǎn)移，LLNM是指II至V區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，可伴或不伴VI區(qū)轉(zhuǎn)移（即側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)）。PTC伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲聲像圖（圖2）。

圖1 PTC病灶包膜接觸范圍分類模式圖Fig.1 Classification model of PTC lesion capsule contact area.

圖2 PTC伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲聲像圖Fig.2 Ultrasonography of PTC with bilateral cervical lymph node metastasis.

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，年齡的兩兩比較行LSD法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況、超聲特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

3組間性別、病灶位置、病灶數(shù)目以及是否合并橋本甲狀腺炎與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1），年齡、病灶最大徑、縱橫比、包膜接觸范圍與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表1 病灶特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域分析Tab.1 Analysis of the relationship between the characteristics of the lesion and lymph node metastasis［n(%)］

2.2 多元Logistic回歸分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素

年齡和病灶最大徑是CLNM組的獨立預(yù)測因素（β=-1.596、0.977，OR=0.023、2.657，P<0.05）；年齡、病灶最大徑、包膜接觸范圍是LLNM組的獨立預(yù)測因素（β=-1.285、1.803、0.737，OR=0.277、6.069、2.090，P<0.01）。包膜接觸范圍的95%CI（1.326，3.294）?？v橫比與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無統(tǒng)計學意義（P=0.766、0.989，表2）。

表2 甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多元logistic回歸分析Tab.2 Multiple logistic regression analysis of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma(n=247)

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是一種低度惡性的惡性腫瘤，預(yù)后較好，10年生存率達90%以上［2］，但仍然有30%～80%發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［7-8］。有研究認為，伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者，其5年生存率明顯下降，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和影響生存率的重要因素［9］，但約50%的PTC患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前不能被明確診斷［10］。本研究主要基于超聲圖像，對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素進行分析，給臨床決策提供更多有力依據(jù)。

關(guān)于年齡與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性，國內(nèi)外多數(shù)學者認為：年齡與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，通常在<45歲的人群中常見［11-13］。年齡越小，更可能復(fù)發(fā)，預(yù)后也越差［13-14］。本研究結(jié)果顯示，年齡<45歲是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，與該結(jié)論一致。低齡更易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CLNM組（72.34%)、LLNM 組（64.58%)，明顯多于NLNM 組(36.84%)。

惡性腫瘤體積越大，其侵襲性越強，更易發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移,腫瘤大小被認為是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測因素,與轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)［15］。研究顯示，伴側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，大多數(shù)病灶最大徑>10 mm［16］，與本研究結(jié)論一致；有研究顯示，病灶最大徑>7 mm與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素［17］。本研究顯示，病灶最大徑>10 mm是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，預(yù)測側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移（P=0.001），因此認為>10 mm預(yù)測側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更合適。甲狀腺包膜接觸范圍與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也密切相關(guān)，國內(nèi)外多項研究顯示，術(shù)后病理和超聲表現(xiàn)均證實，甲狀腺包膜接觸范圍越大，發(fā)生與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有顯著相關(guān)性［18-23］。本研究結(jié)果顯示與上述結(jié)論一致，隨著接觸范圍增大，發(fā)生包膜外侵襲的幾率顯著增加。此外，本研究顯示包膜接觸范圍是LLNM的獨立危險因素，而非CLNM的獨立因素。隨接觸范圍增大，側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移可能性越大［OR=2.090，95%CI(0.809，1.772)］。本研究病例中出現(xiàn)了17例“跳躍性轉(zhuǎn)移”（17/247），有研究顯示，頸部淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移可能與包膜接觸相關(guān)［24］，本研究的17例患者超聲特征大部分亦有包膜接觸的表現(xiàn)（14/17）。本研究單因素顯示縱橫比>1與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有顯著相關(guān)性，這與部分研究結(jié)論一致［15,17］。但多因素分析結(jié)果顯示其不是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素，可能是由于縱橫比在預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面受到多種因素影響。

本研究的局限性：首先，該研究是一項回顧性研究，需要進一步的前瞻性研究且擴大樣本量來驗證研究結(jié)果；第二，本研究的信號強度相關(guān)參數(shù)顯示出個體間的差異，并且受到一定條件的影響；第三，本研究只包括PTC患者，不包括髓樣癌或未分化癌等患者。因此，本研究并不代表甲狀腺癌的所有病理亞型。

綜上所述，年齡<45歲、病灶最大徑>10 mm以及包膜接觸是側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素，隨著接觸范圍的增加，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加。超聲作為術(shù)前PTC檢查的首選方法，對預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要意義，能夠為臨床制訂PTC精準的手術(shù)方案提供參考依據(jù)。