吳敏標(biāo)

(江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 ， 廣東 江門 529000 )

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬于嚴(yán)重的外傷疾病之一，主要指病人受到外傷、撞擊或從高處墜落等，力量集中于跟骨關(guān)節(jié)而引發(fā)的骨折[1]。外側(cè)延長入路術(shù)是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常用治療方式，有利于使損傷載距突和跟骨前突完好復(fù)位，但因該術(shù)式手術(shù)切口較大，療效尚不理想[2]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已被越來越多地應(yīng)用于骨折疾病的治療中。有臨床報(bào)道表明，將內(nèi)側(cè)支撐技術(shù)結(jié)合跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定治療應(yīng)用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的治療中，收效較滿意[3]。有利于促進(jìn)足踝功能恢復(fù)，縮小跟骨內(nèi)翻角，進(jìn)而改善預(yù)后。在此次實(shí)驗(yàn)中，對(duì)64例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病患的臨床指標(biāo)改善效果開展對(duì)比和探討，旨在探討2種手術(shù)方案對(duì)于提高足踝功能效果的差異性，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇本院于2017年1月-2021年3月，此期間收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者共64例作為此次觀察主體，將入選對(duì)象通過雙盲隨機(jī)法分為2組，即為觀察組(n=32)與對(duì)照組(n=32)，觀察組中女性13例，男性19例，年齡分布在21-64歲之間，平均值為(41.75±4.67)歲，接受跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐技術(shù)治療方案；對(duì)照組中女性12例，男性20例，年齡分布在22-65歲之間，平均值為(41.79±4.70)歲，接受外側(cè)延長入路術(shù)治療方案。研究項(xiàng)目均通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者或其家屬簽署了診療知情同意書。對(duì)2組各項(xiàng)數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計(jì)學(xué)比對(duì)后顯示，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)均為閉合傷；(3)患者均可正常溝通；(4)均經(jīng)跟骨軸位、側(cè)位X線片、CT等實(shí)驗(yàn)室檢查確診；(5)簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并脊柱等其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；(2)有其他系統(tǒng)重大疾病者；(3)中途自行退出者；(4)凝血功能障礙；(5)未簽署同意書者。

2 方法：對(duì)照組(32例，實(shí)施外側(cè)延長入路術(shù)治療方式)，全麻或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，保持側(cè)臥姿勢(shì)，以跟腱和外踝中點(diǎn)為切點(diǎn)，沿中點(diǎn)進(jìn)行L形切口，切口前端彎曲至第5跖骨底部，后端延伸至足底和腳背交界位置，打開跟骨外側(cè)軟組織，顯露跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和跟骨外側(cè)。清理關(guān)節(jié)內(nèi)的血凝塊、骨碎片與軟組織，將損傷載距突和跟骨前突復(fù)位，復(fù)位后用2.00mm克氏針臨時(shí)固定，然后在跟骨后結(jié)節(jié)內(nèi)插入3.5mm斯氏針，調(diào)整和矯正跟骨內(nèi)翻畸形，抬高跟骨后關(guān)節(jié)面，擠壓其突出的側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度。在C型臂機(jī)下檢驗(yàn)骨折復(fù)位情況。確保復(fù)位滿意后，在跟骨側(cè)壁上平鋪鋼板，用螺釘固定，使用生理鹽水持續(xù)沖洗傷口，逐層縫合結(jié)束手術(shù)。觀察組(32例，實(shí)施內(nèi)側(cè)支撐技術(shù)結(jié)合跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定治療方式)，全麻或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，保持側(cè)臥姿勢(shì)，于距骨體內(nèi)側(cè)打入1枚2.5mm克氏針，并在后跟骨結(jié)節(jié)打1枚2.5mm克氏針，用克氏針牽開器支撐糾正跟骨短縮、內(nèi)翻，C臂機(jī)下，確認(rèn)跟骨短縮、內(nèi)翻糾正滿意后，于跟骨后緣打入1枚2.0克氏針固定跟骨內(nèi)外側(cè)柱，維持跟骨形態(tài)，拔除后跟與距骨體結(jié)節(jié)處克氏針。跟跗骨竇切口入路長約6cn，縱行切開皮膚、肌膜，分離腓骨短肌與長肌，剝離骨膜，顯露骨折端，充分暴露跟骨骨折端及距下關(guān)節(jié)面，對(duì)骨折端及距下關(guān)書面進(jìn)行復(fù)位，確保B角、G角恢復(fù)理想，打入克氏針臨時(shí)固定骨折端及距下關(guān)節(jié)面，直視下骨折端對(duì)位對(duì)線好，并在骨折外側(cè)放置1塊跟骨鋼板，用螺絲釘作三點(diǎn)一體固定，C臂機(jī)透視下復(fù)位良好，內(nèi)固定放置正常，拔除臨時(shí)固定克氏針，使用生理鹽水持續(xù)沖洗傷口，逐層縫合結(jié)束手術(shù)。

3 觀察指標(biāo)：(1)通過統(tǒng)計(jì)病患的手術(shù)用時(shí)、骨骼恢復(fù)時(shí)間與術(shù)中出血量等對(duì)2組臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)通過視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)手術(shù)前后的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0-10分，其中無痛0分，輕度疼痛1-3分，中度疼痛4-7分，重度疼痛8-10分。評(píng)分越高代表跟骨關(guān)節(jié)疼痛程度越嚴(yán)重。(3)通過X線片檢測(cè)病人Gissane角、Bohler角和跟骨內(nèi)翻角情況等。其中跟骨內(nèi)翻角結(jié)合跟骨后結(jié)節(jié)縱向骨小梁與外踝骨皮質(zhì)切線垂線進(jìn)行測(cè)量。

5 結(jié)果

5.1 2組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的各項(xiàng)手術(shù)指征對(duì)比：與對(duì)照組相比，觀察組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的骨骼恢復(fù)時(shí)間與手術(shù)用時(shí)更短，術(shù)中出血量更少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 2組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的各項(xiàng)手術(shù)指征對(duì)比

5.2 2組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分對(duì)比：2組術(shù)前VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后的VAS評(píng)分更低(P<0.05)，見表2。

表2 2組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者手術(shù)前后的VAS 評(píng)分比較分)

5.3 2組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的影像學(xué)結(jié)果對(duì)比：與對(duì)照組相比，觀察組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的Gissane角與Bohler角更大，跟骨內(nèi)翻角更小(P<0.05)，見表3。

表3 2組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的影像學(xué)結(jié)果對(duì)比

討 論

跟骨骨折屬于臨床常見的跗骨骨折類型，約占全身骨折的2%，其中75%左右的跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[5]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有發(fā)病率高，致殘嚴(yán)重等特點(diǎn)，多表現(xiàn)為足部腫脹、劇烈疼痛，且無法正常行走。若患者的情況較為嚴(yán)重，還可影響病人的生活自理能力，很大程度的威脅病人的生活質(zhì)量。所以恢復(fù)其跟骨關(guān)節(jié)的完整性、穩(wěn)定性至關(guān)重要[6]。

傳統(tǒng)治療多實(shí)施外側(cè)延長入路術(shù)，其于骨折處做L型切口，顯露跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和跟骨外側(cè)，有利于完成骨折處復(fù)位，放置固定物，矯正跟骨內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨寬度，從而達(dá)到治療效果[7]。但該術(shù)式手術(shù)切口較大，可造成跟骨處軟組織損傷，引發(fā)一系列并發(fā)癥，包括皮膚壞死、切口感染與距下關(guān)節(jié)活動(dòng)僵硬等，手術(shù)效果尚不理想。隨著微創(chuàng)理念的深入人心，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方案逐漸趨向于微創(chuàng)和有效。臨床可根據(jù)患者的具體情況采用內(nèi)側(cè)支撐技術(shù)結(jié)合跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定治療方式，其于右距骨體內(nèi)側(cè)置入克氏針，通過克氏針牽開器在內(nèi)側(cè)支撐，復(fù)位塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面，具有手術(shù)創(chuàng)口小、微創(chuàng)與安全等優(yōu)點(diǎn)。能夠提高操作的精確度，對(duì)跟骨處軟組織損傷較小[8]。同時(shí)術(shù)中通過骨鋼板固定骨折處，糾正踝骨畸形狀況，穩(wěn)定性較強(qiáng)，可減少后期固定物松動(dòng)與關(guān)節(jié)面塌陷發(fā)生率，有助于病人術(shù)后盡早開展功能鍛煉，促進(jìn)骨骼恢復(fù)。在此次研究中，相較于外側(cè)延長入路術(shù)治療方式，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者通過內(nèi)側(cè)支撐技術(shù)結(jié)合跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定治療后的骨骼恢復(fù)時(shí)間與手術(shù)用時(shí)更短，術(shù)中出血量更少，VAS評(píng)分更低，Gissane角與Bohler角更大，跟骨內(nèi)翻角更小，提示跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐技術(shù)治療的效果更佳，有利于糾正踝骨畸形狀況，促進(jìn)足踝功能恢復(fù)，縮小跟骨內(nèi)翻角，進(jìn)而改善預(yù)后。

研究結(jié)果表明，內(nèi)側(cè)支撐技術(shù)結(jié)合跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定治療對(duì)于減輕疼痛程度，促進(jìn)足踝骨折處愈合等有重要的意義，值得臨床進(jìn)一步普及與推廣。