吳一博 郭灰灰 張 鑫 于浩然 白文藝 王 琛 尚賢波 程文丹(通訊作者)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 ， 安徽 合肥 230601 )

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是骨科常見(jiàn)大手術(shù)之一，能改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。但其創(chuàng)傷性大、出血量多，極易影響術(shù)后恢復(fù)。輸血雖能改善患者短期貧血狀況，但增加了溶血和疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。因此，降低手術(shù)創(chuàng)傷和輔助用藥從而減少患者圍術(shù)期出血具有重要意義。直接前方入路(Direct anterior approach,DAA)是近年來(lái)流行起來(lái)的一種手術(shù)入路，其通過(guò)肌間隙進(jìn)入并暴露髖關(guān)節(jié)，術(shù)中極少破壞肌肉組織，相較于常見(jiàn)的后外側(cè)入路(posterolateral approach,PLA)，具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，并能早期進(jìn)行功能鍛煉，減少了體位限制，同時(shí)降低了術(shù)后關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)能通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原的激活，進(jìn)一步抑制纖溶，減少關(guān)節(jié)置換術(shù)中、術(shù)后出血[3]。目前還沒(méi)有關(guān)于使用TXA對(duì)上述2種手術(shù)入路止血效果對(duì)比的研究。本研究通過(guò)收集、篩選、對(duì)比、分析了80例在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科行單側(cè)初次THA的病人，根據(jù)手術(shù)入路的不同及是否使用TXA將患者隨機(jī)分成4組，探討TXA對(duì)DAA入路和PLA入路THA的止血效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性收集、篩選、對(duì)比、分析2018年1月-2020年6月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院80例行THA的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為股骨頭壞死、股骨頸骨折、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(CroweⅠ)、骨關(guān)節(jié)炎需行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；(2)術(shù)前Hb>90g/L，白蛋白>32g/L，凝血功能正常；(3)患者術(shù)前無(wú)活動(dòng)性感染；(4)隨訪時(shí)間>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前Hb<90g/L或白蛋白<32g/L及其他血液系統(tǒng)疾病者；(2)術(shù)前有心腦血管疾病、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病患者；(3)術(shù)前有雙下肢動(dòng)脈閉塞、靜脈血栓形成或病史者；(4)術(shù)前血糖及血壓控制不佳患者；(5)翻修手術(shù)、同期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或同一次住院期間行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；(6)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(CroweⅡ-Ⅳ期)。本研究共納入80例患者作為研究對(duì)象，男43例，女37例；年齡43-77歲，平均(57.4±9.6)歲。病程12-60個(gè)月，平均(20.2±12.4)個(gè)月。本研究得到院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。病例分組：根據(jù)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路及是否使用TXA干預(yù)將手術(shù)病人分成A、B、C、D4組，患者的年齡、BMI指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：A組：采用DAA入路，共21例，男12例，女9例，切皮前5-10分鐘 1g TXA配100ml生理鹽水靜滴，關(guān)閉切口前予關(guān)節(jié)腔內(nèi)放入0.5gTXA粉劑；B組：采用PLA入路，共20例，男11例，9 女例，切皮前5-10分鐘 1g TXA配100ml生理鹽水靜滴，關(guān)閉切口前予關(guān)節(jié)腔內(nèi)放入0.5gTXA粉劑；C組，共19例，男10例，女9例，采用DAA入路，術(shù)前、術(shù)中均不使用TXA；D組，共20例，男10例，女10例，采用PLA入路，術(shù)前、術(shù)后均不使用TXA。

2 手術(shù)方法：2種手術(shù)入路方式的手術(shù)均由同一名高年資骨科醫(yī)生實(shí)施。麻醉方式均為全身麻醉，假體均使用施樂(lè)輝公司生產(chǎn)的生物型髖關(guān)節(jié)假體。手術(shù)從切皮開(kāi)始計(jì)時(shí)，到手術(shù)切口縫合包扎完畢計(jì)時(shí)終止。DAA入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：在全身麻醉下，患者取側(cè)臥位，自髂前上棘向下、向后2cm，朝向腓骨頭，作一長(zhǎng)約8-12cm切口。經(jīng)闊筋膜張肌和股直肌間隙進(jìn)入，暴露髖關(guān)節(jié)。沿轉(zhuǎn)子間線股骨頸截骨，磨挫髖臼，擴(kuò)髓，安裝合適的假體，沖洗，復(fù)位。A組關(guān)閉切口前關(guān)節(jié)腔內(nèi)放入TXA粉劑0.5g，C組無(wú)TXA干預(yù)。逐層關(guān)閉切口，用紗布敷貼包扎。PLA入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：在全身麻醉下，患者取側(cè)臥位，采用后外側(cè)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜，暴露髖關(guān)節(jié)，截骨取股骨頭，挫髖臼，闊髓，安裝合適假體，髖關(guān)節(jié)復(fù)位，沖洗，關(guān)閉切口前關(guān)節(jié)腔內(nèi)放入TXA粉劑0.5g，D組無(wú)TXA干預(yù)。逐層縫合手術(shù)切口，紗布敷貼包扎。2種手術(shù)入路均不放置引流管。

3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)：所有患者麻醉恢復(fù)后即囑行踝關(guān)節(jié)背伸、下肢肌肉收縮練習(xí)，并使用氣壓治療預(yù)防血栓形成，術(shù)后第1天扶助行器行走，第2天復(fù)查骨盆平片，了解假體位置及固定情況。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)均常規(guī)使用頭孢呋辛預(yù)防感染。術(shù)后第1天起連續(xù)3天低分子肝素鈉3200IU，1天1次，皮下注射，抗凝，后改為阿哌沙班2.5mg，1天2次，口服，直至出院(術(shù)后有靜脈血栓形成患者出院后5周內(nèi)繼續(xù)阿哌沙班5mg，1天2次，口服，5周后門(mén)診復(fù)查)。術(shù)前、術(shù)后第2天雙下肢血管彩超、凝血功能、生化指標(biāo)和第2、4、7天血常規(guī)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月各隨訪1次，門(mén)診復(fù)查雙下肢血管彩超，監(jiān)測(cè)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下肢靜脈血栓形成情況。術(shù)后根據(jù)血常規(guī)結(jié)果提示，若血紅蛋白低于70g/L可行懸浮紅細(xì)胞輸注，并記錄輸血量及輸血后反應(yīng)，補(bǔ)充鐵劑，囑患者多食含鐵豐富的食物。

4 總失血量及隱性失血量的計(jì)算：通過(guò)Nadler公式[4]計(jì)算出有效血容量，有效血容量(PBV)=K1×身高3+K2×體質(zhì)量+K3(男性患者：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性患者：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833)。根據(jù)Gross方程[5]計(jì)算總失血量和隱性失血量：總紅細(xì)胞丟失量=PBV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)；總失血量=總紅細(xì)胞丟失量/Hct術(shù)前；隱性失血量=總失血量-(術(shù)中失血量+異體血輸注量)；大部分患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后血紅蛋白下降可持續(xù)1周，故在計(jì)算總失血量時(shí)應(yīng)取術(shù)后1周內(nèi)Hct最小值進(jìn)行計(jì)算。

6 結(jié)果

6.1 術(shù)后一般情況：所有患者手術(shù)順利，圍術(shù)期未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、壞死、脂肪液化等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，未見(jiàn)頭暈、惡心、皮疹及腹瀉等氨甲環(huán)酸不良反應(yīng)。DAA入路的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及總失血量均少于PLA入路，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 見(jiàn)表1。

表1 2種手術(shù)入路相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

6.2 TXA對(duì)2種手術(shù)入路手術(shù)前后出血量影響：DAA-TXA組與DAA對(duì)照組相比總出血量減少了362.2ml，顯性失血量減少103.2ml，隱性失血量減少了259ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PLA-TXA組與PLA對(duì)照組相比總失血量減少了565.5ml，顯性失血量減少160.1ml，隱性失血量減少了405.4ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。失血減少量占對(duì)照組百分比，DAA入路總失血量減少39.6%，顯性失血量減少28.5%，隱性失血量減少46.9%；PLA入路總失血量減少43.4%，顯性失血量減少31.9%，隱性失血量減少50.5%。其中，PLA組和PLA-TXA組各有1例輸血病例(分別輸懸浮紅細(xì)胞400ml、700ml)。見(jiàn)表2-表4。

表2 DAA入路術(shù)后失血量

表3 PLA入路術(shù)后失血量

表4 2種手術(shù)入路失血減少量

6.3 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪3個(gè)月。住院期間PLA組出現(xiàn)1例小腿深靜脈血栓，DAA-TXA組和PLA組各出現(xiàn)1例肌間靜脈血栓。囑患者患肢制動(dòng)，予以阿哌沙班0.5mg 1天2次抗凝治療至少3個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查2例肌間靜脈血栓基本消失，深靜脈血栓大部分消失，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查靜脈血栓完全消失。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)假體脫位、松動(dòng)及術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥。

討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見(jiàn)大手術(shù)之一，其特點(diǎn)是難度高、創(chuàng)傷大、出血多。THA圍術(shù)期總失血量約700-2000ml[6]，其中隱性失血約占60%[7]，因此也受到越來(lái)越多關(guān)注。然而，在臨床中隱性失血卻往往容易被忽視。當(dāng)出現(xiàn)大量隱性失血時(shí)，機(jī)體免疫力降低，術(shù)后恢復(fù)緩慢，甚至可能導(dǎo)致切口感染。THA術(shù)后輸血率約為16%-37%[8]，減少圍術(shù)期失血既能降低輸血量和輸血率，減少輸血造成的輸血性溶血和傳染性疾病，同時(shí)也能減輕患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療系統(tǒng)壓力。因此減少圍術(shù)期失血具有重要意義。

THA圍術(shù)期失血量與止血藥、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血壓、年齡、BMI等多種因素有關(guān)[9]。因此，可以通過(guò)使用氨甲環(huán)酸、改進(jìn)手術(shù)入路、縮短手術(shù)時(shí)間及合理控制術(shù)中血壓等方式減少圍術(shù)期失血。TXA為合成的賴氨酸類似物，能可逆性與纖溶酶原賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，降低纖溶酶的活性，達(dá)到抑制纖溶、減少失血的效果[10]。大量研究表明，TXA可通過(guò)靜脈、局部及口服用藥的方式用于THA圍術(shù)期止血，其止血作用可持續(xù)10余小時(shí)[11-12]。在研究中，我們采用靜脈滴注聯(lián)合術(shù)中局部應(yīng)用的方式對(duì)患者進(jìn)行TXA干預(yù)，其中PLA組和PLA-TXA組2組術(shù)后各有1例輸血病例，輸血率無(wú)差別。局部用藥可明顯提高局部藥物濃度，降低血藥濃度，減少全身用藥量，進(jìn)而降低全身用藥劑量過(guò)大而產(chǎn)生藥物副作用的可能性[3, 13]，更加適宜既往有心腦血管疾病、血栓栓塞癥及腎功能不全等病史的患者[14]。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，靜脈應(yīng)用TXA是安全有效的。一項(xiàng)關(guān)于2720人的薈萃分析表明，術(shù)前和術(shù)中使用TXA并不會(huì)增加肺栓塞和DVT的發(fā)生率[15]。術(shù)前靜脈滴注15mg/kg TXA的使用方法已被證實(shí)不會(huì)增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[16]，我們的研究中，DAA-TXA組和PLA組分別出現(xiàn)1例和2例下肢深靜脈血栓，使用TXA后并沒(méi)有使TXA組下肢血栓形成率大于對(duì)照組。目前，TXA降低THA患者圍術(shù)期失血量的有效性已得到廣泛證實(shí)[17-18]，對(duì)于是否會(huì)增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)仍需后續(xù)大量數(shù)據(jù)研究驗(yàn)證。PLA入路是目前THA最常用的手術(shù)入路方式之一。但由于術(shù)中需切開(kāi)外旋肌群，因此增加了術(shù)中出血量、隱性失血量及髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。DAA入路是近年來(lái)興起的THA入路，通過(guò)闊筋膜張肌和縫匠肌的肌間隙以及臀中肌和股直肌肌間隙進(jìn)入并暴露髖關(guān)節(jié)，由于保留了肌肉的完整性，避免了大量肌肉離斷導(dǎo)致的出血，在減少圍手術(shù)期輸血量、降低輸血率的同時(shí)也降低了髖關(guān)節(jié)脫位率，并可早期進(jìn)行屈髖等髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)患肢肌力，促進(jìn)患者快速康復(fù)[2, 19]。在研究中，我們將DAA入路組和PLA入路組分別又分成TXA組和相應(yīng)的對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)DAA入路在手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間和失血量方面均明顯優(yōu)于PLA入路。但由于DAA入路學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，醫(yī)生的手術(shù)熟練程度會(huì)直接影響手術(shù)時(shí)間和失血量，因此根據(jù)少量研究并不能單純認(rèn)定DAA入路手術(shù)時(shí)間短于PLA入路。術(shù)后所有患者均予以藥物和機(jī)械預(yù)防血栓治療。除DAA-TXA組和PLA組分別出現(xiàn)1例和2例靜脈血栓外，其余患者均未出現(xiàn)術(shù)后切口感染、髖關(guān)節(jié)假體脫位等并發(fā)癥。DAA入路和PLA入路實(shí)施的THA術(shù)后均取得了較好療效，且DAA對(duì)照組總失血量、顯性失血量和隱性失血量均少于PLA對(duì)照組。研究結(jié)果顯示，DAA-TXA組較DAA對(duì)照組總出血量減少了362.2ml，顯性失血量減少103.2ml，隱性失血量減少了259ml。PLA-TXA組與PLA對(duì)照組相比總失血量減少了565.5ml，顯性失血量減少160.1ml，隱性失血量減少了405.4ml。PLA入路圍術(shù)期出血減少量較多明顯多于DAA入路?？紤]到PLA入路創(chuàng)傷較大且術(shù)中損傷肌肉失血量本身較大，我們計(jì)算并比較了減少量占對(duì)照組失血量的百分比。使用TXA后，DAA入路總失血量減少了39.6%，顯性失血量減少了28.5%，隱性失血量減少46.9%；PLA入路總失血量減少了43.4%，顯性失血量減少了31.9%，隱性失血量減少50.5%。PLA入路無(wú)論是在失血量還是失血減少的百分比方面均優(yōu)于DAA入路。究其原因，我們認(rèn)為原因有以下2點(diǎn)：(1)本研究中DAA入路手術(shù)時(shí)間短，相對(duì)于PLA入路約減少了1/5的手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中失血；(2)DAA入路手術(shù)從肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，過(guò)程中不切斷任何肌肉，創(chuàng)傷較小，且手術(shù)切口也明顯小于PLA入路。以上原因?qū)е翫AA入路的失血量少于PLA入路。因此，TXA對(duì)DAA入路失血量的減少幅度也相對(duì)較小，對(duì)減少PLA入路失血量方面效果更明顯。由于人體對(duì)少量出血有代償作用，因此減少出血量大患者的失血量意義更加重大。

本研究首次同時(shí)比較了TXA對(duì)采用DAA入路和PLA入路實(shí)施THA患者隱性失血量及安全性的影響。再次驗(yàn)證TXA對(duì)THA患者安全有效的同時(shí)也比較了TXA對(duì)2種不同入路THA止血效果。由于本研究屬于回顧性研究，論證強(qiáng)度不高，為單中心數(shù)據(jù)，結(jié)果可能存在一定的偏倚。