廖燕輝，溫明華，徐艷杰，龔 韌，徐勁松，吳延慶，楊人強

(南昌大學第二附屬醫(yī)院心血管內科，南昌 330006)

主動脈狹窄(AS)是老年人群常見心臟疾病，其發(fā)病率隨著年齡增長逐漸增高，在年齡≥65歲人群中約占2.0%，在≥85歲人群中約占4%[1]。隨著導管介入技術的發(fā)展與成熟，經導管主動脈瓣置入術(TAVR)已廣泛應用于臨床，并獲得肯定的療效[2]。目前臨床上常用的經導管人工瓣膜有自膨式主動脈瓣膜和球囊擴張式主動脈瓣膜，有研究[3-4]表明，球囊擴張式主動脈瓣膜具有的低瓣周漏率、再入院率及術后起搏器置入率相對較低，南昌大學第二附屬醫(yī)院自2016年3月在江西省率先開展經導管自膨式人工主動脈瓣置換術以來，已經熟練掌握了該項技術，治療了很多嚴重主動脈瓣疾病患者。2020年6月球囊擴張式瓣膜在我國正式上市，本院TAVR團隊于2020年12月3日對1例老年重度主動脈瓣狹窄伴關閉不全患者行經導管球囊擴張式主動脈瓣膜植入術，屬國內較早、江西省首例球囊擴張式主動脈瓣膜植入術，報告如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲。因“反復胸悶乏力9個月余，加重2 d”于2020年11月25日收入本院。患者9個月前開始出現明顯的活動后胸悶、氣促，偶有胸痛、心悸癥狀，曾到醫(yī)院就診，診斷為主動脈瓣重度狹窄，當時建議患者外科手術治療，患者擔心手術風險不敢接受。此后癥狀反復發(fā)作并逐漸加重，且由于擔心疾病夜間經常失眠，日常活動受到明顯影響。既往有高血壓病史。入院查體：血壓146/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未見頸靜脈異常搏動，心率82 次·min-1，律齊，胸骨右緣第2肋間聞及3-4/6級收縮期雜音，腹部查體未見異常，雙下肢無水腫。心臟彩超示：主動脈瓣重度狹窄，中度關閉不全，瓣膜鈣化；左房稍大，升主動脈增寬；左室肥厚并左室舒張功能減退，主動脈瓣口血流速度553 cm·s-1，主動脈瓣環(huán)徑為19 mm，左心房內徑37 mm，左心室舒張末期內徑49 mm，室間隔厚度13 mm，左心室射血分數58%。冠脈造影術：左主干未見明顯異常，前降支中度斑塊，最重狹窄約40%，TIMI血流分級3級；回旋支近中段斑塊，最重狹窄約50%，TIMI血流分級3級；右冠彌漫性斑塊，開口最重狹窄約50%，TIMI血流分級3級。入院診斷：主動脈重度狹窄伴關閉不全，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級，高血壓3級，高脂血癥。本院TAVR團隊討論后認為該患者年齡較大，平素體質較差，外科手術風險較高，可采取介入治療方式。且患者為橫位心合并主動脈瓣重度狹窄并關閉不全，瓣膜重度鈣化，如使用自展瓣，瓣膜在釋放過程中移位可能性較大，存在較大瓣周漏風險，甚至可能需要瓣中瓣技術，而Edwards Sapien 3球囊擴張式瓣膜，因其頭端可調彎設計有助于瓣膜跨瓣，其獨特設計有助于瓣膜精準定位釋放，決定采用球囊擴張式人工瓣膜。

患者于心內介入室誘導麻醉后氣管插管，自鎖骨下至雙下肢進行常規(guī)消毒鋪巾，穿刺左股靜脈，置入帶鎖靜脈鞘管，穿刺左股動脈，置入6F導管。經股靜脈送入臨時電極至右心室，連接臨時起搏，提示有效起搏，經左股動脈送入豬尾導管至無冠竇底。切開右腹股溝皮膚，游離出股動脈，預制荷包后直視下穿刺股動脈，置入11F鞘管，經鞘管在J型導絲引導下送入AL1.0指引導管至主動脈根部，退出J型導絲，送入Hiwi導絲，經主動脈瓣口至左心室，跟進AL1.0指引導管，退出Hiwi導絲交換為J型導絲，經導絲將豬尾導管送入左心室，退出導絲連接壓力管同步測壓，測得左室與主動脈壓差為90 mmHg。經豬尾管送入頭端預塑型superstiff導絲至左室，保留導絲退出豬尾管及原11F鞘管，經導絲送入14F鞘管，按1000 U·kg-1補足肝素，并維持患者體外凝血時間ACT 250～300 s，經導絲送入20 mm 球囊至主動脈瓣，臨時起搏180 次·min-1，主動脈壓力下降至50 mmHg后充盈擴張球囊，同步造影示球囊充分膨脹未見瓣膜返流，并可見左右冠脈顯影，負壓球囊退出主動脈瓣口，暫停起搏。根據球囊擴張情況，決定選擇23 mm瓣膜，經導絲送入23 mm Edwards Sapien 3瓣膜系統，調彎導管頭端順利跨過主動脈瓣送入左心室，透視下精確定位瓣膜，在臨時起搏180 次·min-1主動脈壓力降至50 mmHg以下后充盈球囊釋放瓣膜，負壓球囊后停止起搏，重復造影見少量返流，左右冠脈顯影，瓣膜開放正常，心電監(jiān)護未見束支阻滯及房室傳導阻滯(圖1)。再次經導絲送入豬尾管至左心室，同步測得左心室與主動脈壓差為3 mmHg，遂結束手術，縫合右股動脈，縫線固定左股動脈鞘管，術后送入監(jiān)護室，給予抗血小板，控制血壓，抗生素短期預防感染等治療，患者無胸悶乏力等不適，生命體征平穩(wěn)，24 h后轉入普通病房?；颊咝g前術后相關指標變化見表1。

A：Hiwi導絲經主動脈瓣口至左心室； B：快速起搏下球囊預擴張主動脈瓣；C：快速起搏下擴張球囊釋放瓣膜；D：瓣膜釋放后造影復查無瓣周漏。

表1 患者術前術后相關指標變化比較

術后監(jiān)測心電圖無心臟傳導阻滯，復查超聲心動圖多切面見人工主動脈瓣位置正常、固定，開放、關閉活動正常，人工瓣膜與瓣周組織活動協調，未探及異常血流信號(圖2)。

A：V2-V3導聯ST段弓背狀抬高約抬高0.1～0.2 mV;B：V2V3導聯ST段回落。圖2 術前術后心電圖

2 討論

本例患者為老年重度主動脈瓣狹窄合并關閉不全患者，合并嚴重的橫位心，是江西省首次采用球囊擴張式人工主動脈瓣膜介入治療技術治療的重度主動脈瓣狹窄病例，手術風險相對較小，術中順利，創(chuàng)傷小，術后恢復快，取得了很好的近期效果。

在低危的主動脈狹窄的患者中，2019年MACK等[2]報道了1000例AS患者，平均年齡73歲，STS評分為平均得分為1.9%，經導管球囊擴張式主動脈瓣膜植入術的1年復合終點(包括死亡率、卒中發(fā)生率和再入院率)和30 d復合終點(包括死亡率、卒中發(fā)生率和新發(fā)心房顫動發(fā)生率)均低于外科手術組，而且接受TAVR的患者在NYHA分級、6分鐘步行測試距離和KCCQ評分方面比外科手術的患者改善更快。

國內外已有相關研究[5]報道，與自膨式主動脈瓣膜相比，采用球囊擴張式主動脈瓣膜的經股動脈TAVR患者卒中和植入起搏器的發(fā)生率較低。而且相比之下，接受新一代球囊擴張式主動脈瓣膜治療的患者比接受新一代自膨式主動脈瓣膜治療的患者更容易出現大出血或危及生命的出血。球囊擴張式主動脈瓣膜具有更低的中重度主動脈瓣返流率，但二者的手術成功率、術后血管并發(fā)癥發(fā)生率及中短期死亡率則無明顯差異[6]。

本例患者嚴重橫位心并主動脈重度狹窄并鈣化，采用Edwards Sapien 3人工瓣膜系統進行介入治療，具有很好的適應證，術后無并發(fā)癥，無瓣周漏?；颊咝g前心臟彩超檢查提示左心室肥厚，與患者主動脈瓣重度狹窄及合并高血壓有關，術后患者活動后胸悶、氣促、失眠癥狀明顯改善，心電圖提示V2-V3導聯ST段弓背向上抬高已回落，置入人工瓣膜解除主動脈瓣機械梗阻后心肌缺血缺氧得到明顯改善，可能因主動脈瓣狹窄時主動脈根部舒張壓降低、左心室舒張末壓增高而壓迫冠狀動脈血管使冠脈生理儲備量受損及灌注減少。

美國愛德華公司Edwards Sapien 3人工主動脈瓣膜于2020年6月進入國內，也是目前進入中國的第一款球囊擴張式人工瓣膜系統，其以鈷鉻合金作為金屬瓣架，為瓣膜提供了更高的徑向支撐力，處理重度鈣化病灶強而有力，不易變形。在瓣膜組織方面，Edwards Sapien 3球擴式瓣膜選擇牛心包組織瓣葉，減少鈣化風險，增加瓣膜的耐久性；結合內外裙邊設計，減少瓣周反流和長期的愈合，為主動脈瓣提供最佳性能和耐久性。而且該款瓣膜輸送系統可調節(jié)頭端彎度，并且具有雙彎操作，除了針對扭曲的主動脈或橫位心之外，還能確保導管的同軸性，即使是重度橫位心，也有助于瓣膜跨過主動脈瓣口，并有助于瓣膜植入理想位置。

本項技術在該患者的順利施行，取得了很好的療效，雖然中、遠期效果還有待隨訪觀察。未來隨著該技術和器械的進一步改良和積累更多相關經驗，新一代的瓣膜將進一步提高TAVR的安全性和有效性，并顯著降低手術風險和并發(fā)癥，將使得TAVR技術向更年輕的低危主動脈瓣狹窄患者推廣應用。球囊擴張式人工瓣膜自2020年6月在我國上市以來，國內僅少數幾家大型醫(yī)院開展此項技術，繼本院在國內較早開展自膨式主動脈瓣介入治療技術以來，本例手術的成功開展并取得很好療效，同時也表明江西省主動脈瓣狹窄的介入治療水平在全國排在前列。