劉 暉，陳建勇，王愛瑤，郭曉白

(江西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006)

胃炎性纖維性息肉是臨床上比較少見的胃部病變，隨著超聲內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用，對該類疾病也有了更多的認(rèn)識。白光內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)胃部隆起性疾病，但常規(guī)病理通常為黏膜慢性炎，超聲內(nèi)鏡有其比較特征的表現(xiàn)：病變起源于黏膜深層或黏膜下層，較少累及固有肌層，常為低回聲改變，部分表現(xiàn)為不均勻回聲，彩色多普勒血流較豐富。病理及免疫組織化學(xué)可確診。本文報告江西省人民醫(yī)院收治的1例胃炎性纖維性息肉患者，探討胃炎性纖維性息肉的內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及病理特征。

1 臨床資料

患者，女，56歲，因上腹部隱痛伴消瘦1年于2019年4月26日入院，既往體健。體檢：生命體征平穩(wěn)，心肺無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次·min-1。入院后完善血常規(guī)示：WBC 7.41×109L-1,N 0.63,Hgb 122 g·L-1，PLT 166×109L-1；肝腎功能無異常。胃鏡(圖1)示胃竇腫塊性質(zhì)待定，非萎縮性胃炎，活檢病理示黏膜急性炎癥。胸部CT未見異常，腹部CT平掃+增強(qiáng)(圖2)示胃竇部胃壁增厚，內(nèi)壁欠光整，增強(qiáng)掃描示明顯強(qiáng)化，考慮胃癌可能。遂完善超聲內(nèi)鏡檢查(圖3)，病變呈低回聲病變，回聲欠均勻，位于黏膜層和黏膜下層，未累及固有肌層?？紤]炎性纖維性息肉可能，故在腹腔鏡下行局部病灶切除術(shù)。術(shù)后病理(圖4)示：炎性纖維性息肉；免疫組織化學(xué)(圖5)示：CD117(-),CD34(+),Desmin(-),DOG1(-),SMA(-),β-catenin(+),Ki-67(+,約3%)。

胃竇大彎前壁可見一大小為2.5 cm×1.6 cm的黏膜隆起，無蒂，表面輕度充血，邊界尚清。

2 討論

炎性纖維性息肉在1937年由Kaijser首次以胃嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫提出，其后HELWIG等認(rèn)為該病為一獨立疾病[1]。胃炎性纖維性息肉不同于一般意義上的息肉，起源于黏膜固有層，可向下突破黏膜肌層，但不侵犯固有肌層。

胃炎性纖維性息肉好發(fā)于老年人，以女性多見，常常好發(fā)于胃，其次為小腸、大腸，食管的發(fā)生率較少見。臨床上多以上腹脹、反酸噯氣等消化不良為表現(xiàn)，也有部分患者為無癥狀，行胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為黏膜下病變的外觀，中央略有凹陷呈臼齒狀或陰莖龜頭狀形狀為特征表現(xiàn)，但呈現(xiàn)典型的表現(xiàn)較少見[1-2]。白光內(nèi)鏡下不易與間質(zhì)瘤、淋巴瘤、胃癌相鑒別。

目前超聲內(nèi)鏡為診斷炎性纖維性息肉主要的手段[3]。超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為病變分界不明確，常起源于黏膜深層，向下可累及黏膜下層，但固有肌層完整，表現(xiàn)為低回聲影，回聲不均勻(由于腫瘤內(nèi)部間質(zhì)與細(xì)胞成分過多等原因)。多數(shù)炎性纖維性息肉彩色多普勒提示血流較豐富[1-2]。超聲內(nèi)鏡下易與間質(zhì)瘤、胃癌鑒別，間質(zhì)瘤多起源于黏膜肌層或固有肌層，為低回聲改變。胃癌常為低回聲病變，且黏膜層次不清、紊亂。超聲內(nèi)鏡不易與異位胰腺鑒別，異位胰腺好發(fā)于胃竇、胃體，并且也常起源于黏膜深層及黏膜下層，多為低回聲、中等回聲或高回聲影，并且回聲不均勻，但部分病變有導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)(類似于胰管回聲)，少部分病變可累及固有肌層，并且多普勒血流無血流信號可加以鑒別。

炎性纖維性息肉腹部CT平掃顯示腫塊位于黏膜下，境界欠清晰，密度不均勻，平掃病灶均呈略低密度，增強(qiáng)后病灶呈中度持續(xù)強(qiáng)化，隨時間延長密度逐漸趨于均勻，少部分病變增強(qiáng)后中度不均勻強(qiáng)化提示間質(zhì)黏液變性。胃腸道間質(zhì)瘤CT平掃多為軟組織密度，密度相對較高，胃腸道間質(zhì)瘤血供豐富，強(qiáng)化程度較炎性纖維性息肉明顯，壞死、囊變多見。腔內(nèi)腫塊型胃癌，腫塊可為孤立的隆起，也可為增厚的胃壁向胃腔內(nèi)明顯突出的一部分，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化[4]。

病理檢查及免疫組織化學(xué)：病理檢查可見胃竇腫塊大多位于黏膜下層，部分位于黏膜固有層，很少累及固有肌層和漿膜層。胃竇腫塊由梭形、星形或上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，異型性不明顯，核分裂象少或無。間質(zhì)疏松、呈黏液水腫樣，混有膠原纖維并形成豐富血管，常伴有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。梭形細(xì)胞常圍繞薄壁小血管形成旋渦狀樣或洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)特征性排列和以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為其組織學(xué)特征[5]，本研究提示，如無特征性病理表現(xiàn)，可完善免疫組織化學(xué)染色檢查確診。多數(shù)病例CD34表達(dá)陽性[6]，對診斷有一定意義。JUKIC等[7]曾經(jīng)報道病變細(xì)胞雄激素受體表達(dá)陽性。

隨著對炎性纖維性息肉研究的不斷深入，近年來發(fā)現(xiàn)血小板衍生生長因子受體A (PDGFRA)基因外顯子激活突變與炎性纖維性息肉發(fā)生有關(guān)，外顯子18突變最多，其次是外顯子12突變，提示炎性纖維性息肉是被PDGFRA活化突變導(dǎo)致的真性腫瘤[8]。炎性纖維性息肉具有良好的生物學(xué)行為，治療上多采取微創(chuàng)治療，如內(nèi)鏡切除術(shù)或腔鏡下胃局部切除術(shù)。 胃炎性纖維性息肉不是一般意義上的胃炎癥性息肉，臨床上多有消化不良表現(xiàn)，白光內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)病變，但常規(guī)病理通常為黏膜慢性炎癥，筆者通過對本病例患者超聲內(nèi)鏡、影像學(xué)及病理同時結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，認(rèn)為胃炎性纖維性息肉在超聲內(nèi)鏡有特異表現(xiàn)：低回聲病變，回聲欠均勻，位于黏膜層和黏膜下層，未累及固有肌層；彩色多普勒示血流較豐富，考慮炎性纖維性息肉可能；腹部CT表現(xiàn)為低密度病變，增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為中等程度的強(qiáng)化；病理及免疫組織化學(xué)為診斷炎性纖維性息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，有其特征性表現(xiàn)：梭形細(xì)胞常圍繞薄壁小血管形成旋渦狀樣或洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，常有CD34表達(dá)陽性。