張奎力，李曉麗

(華中師范大學(xué) 公共管理學(xué)院,湖北 武漢 430079)

一、問題的提出

改革開放以來，我國扶貧事業(yè)取得了舉世矚目的成就，走出了一條具有中國特色的減貧之路。推動中國大規(guī)模減貧的因素是多重的，其中社會政策因素，尤其是教育和健康政策通過提升人力資本，對于減貧發(fā)揮了基礎(chǔ)性作用。進入新時期以來，黨中央對脫貧攻堅作出全面部署，將實施健康扶貧工程列為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的七大行動之一，努力防止因病致貧、因病返貧?！吨袊】捣鲐氀芯繄蟾妗废嚓P(guān)數(shù)據(jù)顯示：2013年，我國農(nóng)村貧困人口中，因病致貧、返貧的貧困戶1256萬戶，占總數(shù)的42.2%；2015年，這一比例提高至44.1%；2017年底，在尚未脫貧的965萬戶中，因病致貧、返貧的有411萬戶，仍高達42.6%[1]?？梢姡膊∈秦毨丝诿撠毜淖畲蟆皵r路虎”，因病致貧、返貧是脫貧攻堅戰(zhàn)中的“硬骨頭”，而健康扶貧則是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵戰(zhàn)役。

健康扶貧是健康反貧困政策在新時期的體現(xiàn)形式。在長期的社會事業(yè)發(fā)展中，健康與反貧困之間始終具有密切聯(lián)系。一方面，健康既是實現(xiàn)公民權(quán)利的一項重要目標(biāo)，又是反貧困的重要手段和內(nèi)在環(huán)節(jié)；另一方面，反貧困也可以通過減少乃至消除影響貧困人口健康的各種風(fēng)險因素，成為保障和維護人們健康的有力武器。健康反貧困政策是國家為消除因病致貧而制訂和實施的一系列健康政策的總和。通過相關(guān)文獻梳理發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們從多學(xué)科領(lǐng)域?qū)】蹬c貧困議題進行研究，尤其是對于貧困的多維性和因病貧困脆弱性的認(rèn)知越來越深入。依據(jù)研究關(guān)注點的不同，可將相關(guān)研究劃分為如下三個方面。

一是健康影響因素及“因病致貧、返貧”的發(fā)生機理。影響健康的因素是多維度的，既包括環(huán)境與污染、教育、人權(quán)和先天缺失等，也包括社會資本、社會網(wǎng)絡(luò)、社會支持和社會不平等因素。研究者通過分析疾病與貧困之間錯綜復(fù)雜的相互作用邏輯，揭示“因病致貧、返貧”的發(fā)生機理[2]，例如有學(xué)者認(rèn)為，健康貧困的發(fā)生邏輯主要表現(xiàn)為健康脆弱性、經(jīng)濟脆弱性和社會脆弱性[3]。

二是健康扶貧的作用機理及效應(yīng)。健康扶貧主要通過降低貧困人口的健康脆弱性，斬斷“疾病-貧困-疾病”的惡性循環(huán)，進而化解“因病致貧、返貧”的困境[4]。大量研究通過集中探討醫(yī)療保障在降低經(jīng)濟脆弱性方面的作用，認(rèn)為雖然各種醫(yī)療保障的反貧困效果不盡相同，但醫(yī)療保障能有效遏制貧困人口因病致貧、返貧。

三是健康扶貧的治理邏輯及治理體系構(gòu)建。遵循健康扶貧的發(fā)生邏輯、作用邏輯和實現(xiàn)邏輯的治理思路，健康貧困的治理邏輯在于醫(yī)療資源的公平配置、健康保障的多重疊加和社會網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)接擴展，最終實現(xiàn)健康貧困的協(xié)同治理[3]。同時，從消除供給性和需求性制度障礙入手，提高治理精準(zhǔn)化，構(gòu)建綜合性、多層次的健康扶貧治理體系[5]；通過醫(yī)療衛(wèi)生體系、公共衛(wèi)生體系和保障體系的相互協(xié)同，解決健康扶貧中的“看得起病”、“看得好病”、“方便看病”和“少生病”四位一體問題[6-7]。

綜上，既有文獻主要圍繞“健康貧困”與“健康扶貧”這一主題，傾向于從橫向的靜態(tài)視角展開事實或現(xiàn)象敘述及邏輯思辨分析，缺乏獨立的健康政策反貧困理論分析，更缺乏通過縱向的動態(tài)分析視角審視健康反貧困治理。另外，既有研究也未對以下問題做出回答：健康扶貧從何而來，其歷史淵源及發(fā)展演變歷程是什么？作為大國治理的重要場域，健康反貧困政策在歷史演進中呈現(xiàn)何種樣態(tài)的治理邏輯？健康反貧困治理邏輯發(fā)生演化的深層次推動力量又是什么？這些問題，成為本文探討的邏輯起點。

二、健康反貧困治理的兩個分析維度

在中國治理研究中，越來越多的學(xué)者開始認(rèn)同和運用具有中國特色的“治理”概念和理論。在“治理”的中國意蘊下，健康反貧困治理是指國家通過健康政策與反貧困戰(zhàn)略在邏輯上的呼應(yīng)或操作中的結(jié)合，旨在實現(xiàn)“健康-消除貧困”良性互動的方式、方法與途徑。國家治理的基本結(jié)構(gòu)包括理念、制度和行動三個層面；國家治理邏輯不僅遵循“人民向往美好生活”的“價值邏輯”，同時也遵循治理體系現(xiàn)代化的“事實邏輯”[8]。在影響衛(wèi)生系統(tǒng)績效的所有因素中，政府為全體人民提供衛(wèi)生保健的意愿和能力是兩個基礎(chǔ)性的影響因素[9]。同樣，在健康反貧困治理中，國家治理理念和治理能力是貫穿70余年中國健康反貧困的兩條基本線索，也是分析健康反貧困治理的兩個基本維度。

(一)健康反貧困國家治理理念

國家治理理念是指在特定歷史時期確立的用以指導(dǎo)國家發(fā)展目標(biāo)和方向的主導(dǎo)性價值取向，它位于國家治理結(jié)構(gòu)的頂端，對于國家治理制度的設(shè)立和行動起著統(tǒng)領(lǐng)的作用。國家治理理念是多元的，但公平與效率是所有國家治理理念的兩大核心訴求，也是國家治理的兩大基本理念。追求社會的公平正義是社會主義中國的一個基本目標(biāo)和核心價值，同時，追求效率在處于社會主義初級階段的中國也具有極其重要的意義。國家在特定歷史階段以何為先，決定了包括健康反貧困政策在內(nèi)的社會政策的制訂、實施和走向。

基于公平理念的健康反貧困治理意味著，國家不僅要幫助貧困人口減輕個人醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)，使之能夠看得起病，也要向貧困人口提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，使之能夠看得上病、看得好病；不僅要致力于斬斷“疾病-貧困”的惡性循環(huán)鏈條，也要致力于同時實現(xiàn)“全民健康”和“全面小康”的奮斗目標(biāo)。概言之，公平治理理念就是不論收入高低，人人都能基于公民健康權(quán)利公正、平等地享有均等的健康保障和健康服務(wù)。與之相對，基于效率的治理理念則是指國家把主要精力投入到經(jīng)濟發(fā)展上，期望隨著經(jīng)濟的快速增長，包括“因病致貧、返貧”在內(nèi)的所有社會問題都將迎刃而解，人們能否享有以及多大程度上享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要取決于自身的支付能力，不同收入群體在健康服務(wù)消費上存在明顯的“飽餓不均”現(xiàn)象。

(二)健康反貧困國家治理能力

“國家能力”和“國家治理能力”這兩個概念既高度相關(guān)，又有所區(qū)別?！皣夷芰Α笔恰皣抑卫砟芰Α钡那爸眯詶l件和基礎(chǔ)；“國家治理能力”側(cè)重于國家運用多種方式、方法和途徑對社會各項事務(wù)進行處置干預(yù)的能力，它是“國家能力”在實踐中的具象化運用。

基于研究視角的不同，學(xué)者們對于“國家能力”的理解，先后經(jīng)歷了一維、二維、三維乃至多維的發(fā)展演變過程[10]。借鑒國家治理能力“輸入能力-轉(zhuǎn)換能力-輸出能力”的研究范式[11]，健康反貧困中的治理能力可理解為，為了有效破解因病致貧、返貧問題，國家利用各種社會資源，設(shè)計、制定和實施相關(guān)制度、政策和規(guī)章的能力，它由資源汲取能力、制度建設(shè)能力和服務(wù)遞送能力三個基本要素構(gòu)成。其中，資源汲取能力是履行國家公共服務(wù)功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，它包括稅收、財政、人力資源等，其中財政汲取能力是衡量資源汲取能力的重要指標(biāo)；制度建設(shè)能力是將資源轉(zhuǎn)化為公共服務(wù)提供的中間環(huán)節(jié)，它從制度和政策層面保證了公共服務(wù)職能的有效實施，制度化或規(guī)范化程度是衡量制度建設(shè)能力的顯著標(biāo)志；服務(wù)遞送能力是指國家領(lǐng)導(dǎo)、組織和動員體制內(nèi)外各方力量，實施制度和政策的行動能力，社會動員力是衡量服務(wù)遞送能力的關(guān)鍵指標(biāo)。國家治理能力三個要素之間并非是一種線性的相輔相成關(guān)系，它們之間不同形式的拼接組合，構(gòu)成了一副復(fù)雜的能力圖譜。國家治理能力可能位于強、弱譜系兩端的任何一點上，因而國家治理能力是相對的，也是動態(tài)變化的。

治理理念和治理能力是兩個既相互關(guān)聯(lián)又相對獨立的概念。一方面，治理理念作為主導(dǎo)性價值取向，在相當(dāng)大的程度上影響著國家治理能力現(xiàn)代化的走向，而治理能力的現(xiàn)代化則是治理理念得以實現(xiàn)的有力支撐和保障；另一方面，治理理念和治理能力之間又具有相對獨立性，它們可以通過不同的作用方式影響國家治理體系的現(xiàn)代化進程。依據(jù)國家治理理念的公平或效率取向、以及國家治理能力三個要素的不同強弱組合，分析中國健康反貧困政策的演變歷程，可以發(fā)現(xiàn)健康反貧困依次呈現(xiàn)為四種治理邏輯：即①政策分離-正激勵治理、②政策分離-負(fù)激勵治理、③單一制度嵌入治理、④全面綜合治理(見表1)。

表1 中國健康反貧困的四種治理邏輯

三、我國健康反貧困政策的歷史演進及治理邏輯演化

新中國成立以來，健康與反貧困經(jīng)歷了從政策性分離到制度化結(jié)合兩大發(fā)展階段。所謂政策性分離，是指醫(yī)療衛(wèi)生政策雖然實際上對反貧困事業(yè)產(chǎn)生促進或阻礙的作用，但在政策形式上，健康與反貧困沿著兩條平行的軌道各自運行、互不交織；而制度化結(jié)合，則是指健康與反貧困無論在政策形式上，還是功能發(fā)揮上，均實現(xiàn)了彼此結(jié)合，在制度設(shè)計和運行中，疾病治療構(gòu)成了反貧困的一個重要環(huán)節(jié)。

(一)從正激勵走向負(fù)激勵：健康與反貧困各行其道

從新中國成立到20世紀(jì)末，“健康”并未作為反貧困的一個內(nèi)容納入貧困治理范疇，相反，兩者分屬不同的社會政策領(lǐng)域、互不關(guān)聯(lián)；但在實際上，醫(yī)療衛(wèi)生政策一直對反貧困事業(yè)產(chǎn)生基礎(chǔ)性的影響作用。以1984年啟動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為分界線，可將健康與反貧困的政策性分離劃分為前后兩個時期。從國家治理角度看，在前一時期，公平的治理理念與“混合”的治理能力并存，醫(yī)療衛(wèi)生政策對減少貧困發(fā)揮了積極的促進作用，呈現(xiàn)出基于政策分離的正激勵治理模式。后一時期，隨著治理理念由公平變?yōu)樾嗜∠?，國家治理能力由單純的物質(zhì)性薄弱變?yōu)轶w制性薄弱,政府將衛(wèi)生保健籌資和服務(wù)供給的責(zé)任推給市場，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在運行中追求利益最大化，農(nóng)民能否獲得醫(yī)療服務(wù)主要取決于自身收入，健康反貧困治理轉(zhuǎn)化為基于政策分離的負(fù)激勵治理模式。

1．政策分離與正激勵治理模式。新中國成立之初，面對十分落后的農(nóng)村衛(wèi)生條件，新政權(quán)基于公平的社會規(guī)范，提出了指導(dǎo)整個國家衛(wèi)生工作的“四大方針”，即“面向工農(nóng)兵”“預(yù)防為主”“團結(jié)中西醫(yī)”“衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合”，在農(nóng)村建立起以縣級醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)為龍頭、公社衛(wèi)生院為樞紐、生產(chǎn)大隊衛(wèi)生所(醫(yī)療站)為基礎(chǔ)的三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)。此網(wǎng)的建立，為農(nóng)民提供了較好的基本醫(yī)療服務(wù)，大大緩解了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，同時也提高了大多數(shù)人的衛(wèi)生服務(wù)可及性。農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)為農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了支持體系、實施平臺和組織保障。合作醫(yī)療制度則是三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的網(wǎng)底和基礎(chǔ)，它使農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)更加鞏固和完善[12]。赤腳醫(yī)生隊伍是農(nóng)村合作醫(yī)療的重要力量，是合作醫(yī)療制度的忠實執(zhí)行者。據(jù)統(tǒng)計，1980年全國約有90%的行政村(生產(chǎn)大隊)實行合作醫(yī)療，覆蓋了農(nóng)村85%的人口，共有125萬名赤腳醫(yī)生，承擔(dān)了全國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要任務(wù)[13]。赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療和農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)被稱為中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的“三大法寶”，它以低廉的成本較好地保障和維護了農(nóng)村群眾的身體健康。

新中國成立之初的30年，政府秉承公平優(yōu)先的執(zhí)政理念，將有限的經(jīng)濟增長所產(chǎn)生的收益投向社會發(fā)展領(lǐng)域。到70年代末，政府衛(wèi)生支出占GDP的比重不斷上升，1983年達到最高點[14]。國家強調(diào)公共衛(wèi)生預(yù)防和初級衛(wèi)生保健，用較少的投入解決民眾的健康問題；實施合作醫(yī)療制度，以個人少量的投入和集體保障解決基本的看病問題[15]；實行赤腳醫(yī)生制度，采用簡單實用技術(shù)為民眾提供低成本服務(wù)。積極的社會政策大大促進了人力資本的積累。教育和醫(yī)療服務(wù)的改善為農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展儲備了大量的人力資本，而人力資本的提升是阻斷貧困代際傳遞的最有效的途徑[16]。1978年以來，在主要依賴發(fā)展經(jīng)濟推動大規(guī)模減貧的歷史時期，由積極的社會政策所釋放出的人口紅利為我國經(jīng)濟發(fā)展提供了不竭動力。因此，這一時期中國健康與反貧困雖然在政策上相互獨立，但積極健康政策以及由此而帶來的巨大健康收益，為后來的反貧困事業(yè)奠定了堅實的基礎(chǔ)。

我們是在經(jīng)濟發(fā)展水平很低的情況下取得這些健康成就的。囿于國家低下的財政能力，政府在健康政策中的角色只是充當(dāng)“幫助者”，而不是“主導(dǎo)者”[12]。但是，在資源汲取方面的物質(zhì)性基礎(chǔ)十分薄弱的條件下，政府依賴高度的政治動員機制，初步建立起一個能夠以人們可以負(fù)擔(dān)的價格為所有居民提供基本衛(wèi)生服務(wù)的體系[9]，搭建起以強調(diào)初級衛(wèi)生保健為基本特征的健康制度框架；國家廣泛動員一切社會力量、尤其是發(fā)動群眾參與公共衛(wèi)生治理，如號召全民開展“愛國衛(wèi)生運動”；農(nóng)民依靠自己的力量，自創(chuàng)共同集資、共擔(dān)風(fēng)險、互助共濟的群集性、公益性健康保障制度——合作醫(yī)療制度，政府的職能主要體現(xiàn)在對合作醫(yī)療的外部扶持和政策宣傳推廣上。總之，這一時期，政府資源汲取能力非常有限，醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的能力和社會動員能力則較強，國家治理能力呈混合狀態(tài)；國家堅持公平治理理念，以較低的衛(wèi)生投入實現(xiàn)了較高的健康產(chǎn)出，對后期減貧成效產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

2．政策分離與負(fù)激勵治理模式。1984年，我國正式啟動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，“醫(yī)改”的指導(dǎo)思想是放權(quán)讓利、擴大公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營自主權(quán)。1985年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干問題的報告》指出，為了加快衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞活。1989年，國務(wù)院《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》中，提出開展有償服務(wù)，進一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生事業(yè)單位實行“以副補主”“以工助醫(yī)”等政策。市場化改革在極大調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員工作積極性的同時，也致使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的趨利行為日益嚴(yán)重。此后，雖然政府在理念上認(rèn)識到“對發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)負(fù)有重要責(zé)任”，但在實踐中，市場化改革取向一直延續(xù)到本世紀(jì)初。醫(yī)療衛(wèi)生的市場化改革不僅導(dǎo)致政府衛(wèi)生籌資責(zé)任缺位，也導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體系受到巨大沖擊，最終導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生的公平性下降。2000年，世界衛(wèi)生組織對191個成員國的衛(wèi)生總體績效排序中，我國排在第144位；在衛(wèi)生籌資與分配公平性評估排序中，我國排在第188位，全球倒數(shù)第四，與20年前相比形成了巨大反差[9]。

在衛(wèi)生總費用中，政府衛(wèi)生支出的規(guī)模顯示政府對衛(wèi)生保健事業(yè)的重視程度，衛(wèi)生費用支出的結(jié)構(gòu)反映衛(wèi)生保健籌資的公平程度。圖1顯示，從20世紀(jì)90年代初期，政府衛(wèi)生支出無論占GDP的比重還是占財政支出的比重都在一路下滑，到1995-1996年政府衛(wèi)生支出占GDP的比重跌至歷史最低點，政府衛(wèi)生支出占財政支出的比重在2001-2002年跌至低谷。

圖1 政府衛(wèi)生支出比重(1978-2017年)數(shù)據(jù)來源：《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》

圖2反映的是衛(wèi)生費用主要由政府還是主要由個人負(fù)擔(dān)。如果衛(wèi)生費用主要由個人負(fù)擔(dān)，收入和財富的分配在很大程度上決定了人們是否能獲取必要的醫(yī)療保健服務(wù)；如果衛(wèi)生費用主要由政府負(fù)擔(dān)，即使是窮人也能夠享受起碼的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而有利于提高全民族的健康水平[14]。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重由改革開放初期的36.2%下降到1990年的25.1%，之后持續(xù)下降到2000年的15.5%；而個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從1980年的21.2%持續(xù)攀升到2000-2001年的60%。

圖2 我國衛(wèi)生總費用構(gòu)成(1978-2017年)數(shù)據(jù)來源：《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》

衛(wèi)生健康事業(yè)投入的不足和衛(wèi)生籌資公平性的下降，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生保健服務(wù)消費的不公平。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的利用主要由支付能力決定時，許多人、尤其是低收入者，將面臨疾病造成的巨大經(jīng)濟風(fēng)險，甚至因病致貧[9]。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告的數(shù)據(jù)，1993-2003年，農(nóng)村兩周患者未就診比例增長顯著，應(yīng)住院未住院率雖有所下降，但其中因經(jīng)濟困難未住院的比例卻在不斷增長，達到2003年的75.4%；同年，因經(jīng)濟困難而提前出院的比例也增至67.3%(見表2)。而且收入越低的農(nóng)村人口，未就醫(yī)的比例也越高。1993-2003年，收入低下成為嚴(yán)重制約農(nóng)民接受住院服務(wù)的重要因素。這種狀況意味著，不到萬不得已，低收入人群不會去醫(yī)院尋求治療，“小病拖、大病扛”成為農(nóng)村低收入人群的真實寫照。小病不及時就醫(yī)，可能會發(fā)展為大病，大病的延誤則不僅易于發(fā)生巨額衛(wèi)生支出，而且可能危害健康甚至喪失勞動能力，而健康和勞動能力的喪失則導(dǎo)致貧困的加深，最終形成“疾病-貧困”的惡性循環(huán)。第三次和第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告的數(shù)據(jù)顯示，1998-2008年，在農(nóng)村貧困家庭致貧的原因構(gòu)成中，“勞動力少”和“疾病或損傷”是其致貧的主要原因，其中因“疾病或損傷”致貧的比例增加最為明顯，從1998年的21.6%增長到2003年的33.4%、2008年的37.8%，成為農(nóng)村貧困家庭致貧的首要因素?？梢?，衛(wèi)生籌資和衛(wèi)生服務(wù)消費的雙重不公平，在很大程度上導(dǎo)致因病致貧、返貧問題的產(chǎn)生。這一時期，雖然從政策形式上看健康與貧困無交集，但由于“疾病-貧困”事實上的相互交織，醫(yī)療不公平實際上嚴(yán)重阻礙了農(nóng)村扶貧事業(yè)的發(fā)展。

總的來看，這一時期，政府在治理理念上由前期的公平取向轉(zhuǎn)變?yōu)樾嗜∠颉?0世紀(jì)80年代和90年代初期實行的財政分權(quán)化，進一步削弱了政府的財政汲取能力，即使與低收入國家相比，我國政府、尤其是中央政府的汲取能力都顯得很弱[9]。弱財政汲取能力意味著政府沒有財力為衛(wèi)生健康服務(wù)“買單”。當(dāng)包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的社會福利主要依靠社會成員在市場價格下自己購買時，市場化改革使“社會公平在1990年代中后期陷入危機之中”[17]。同時，這一時期醫(yī)療衛(wèi)生的制度化程度和社會動員程度很低，國家治理能力由前期的物質(zhì)性薄弱轉(zhuǎn)變?yōu)轶w制性薄弱。國家治理理念的效率取向和治理能力的薄弱，導(dǎo)致政府在健康治理中采取單一的市場化手段，放棄基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的責(zé)任，最終導(dǎo)致“因病致貧、返貧”問題的加重。

表2 農(nóng)民未就醫(yī)及經(jīng)濟困難比例(%)

(二)從單一嵌入走向全面融合：健康與反貧困的制度化結(jié)合

21世紀(jì)以來，政府對健康反貧困事業(yè)的政策導(dǎo)向發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，以發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)促扶貧事業(yè)發(fā)展進入到國家扶貧戰(zhàn)略的視野和規(guī)劃中。以2002年中共中央、國務(wù)院《進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》為標(biāo)志，我國健康與反貧困進入制度化結(jié)合階段。以2015年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》作為節(jié)點，該階段可劃分為前后兩個時期。在前一時期，國家開始把醫(yī)療保障納入農(nóng)村扶貧開發(fā)事業(yè)之中，主要依靠建立和鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助制度來化解醫(yī)療衛(wèi)生“支出性貧困”；在此時期，公平治理理念重新確立，國家治理能力不斷增強，健康反貧困治理呈現(xiàn)為單一制度嵌入扶貧局面。進入新時期以來，公平治理理念愈加鞏固，國家治理能力日益提升，從醫(yī)療保障扶貧、分類精準(zhǔn)救治、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、公共衛(wèi)生和疾病防控四個方面同時發(fā)力，形成了“四位一體”大健康扶貧格局，將健康政策融入精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧戰(zhàn)略之中，健康反貧困基本形成全方位的制度融合扶貧治理格局。

1.單一制度嵌入扶貧治理模式。針對薄弱的農(nóng)村衛(wèi)生狀況，2002年中共中央、國務(wù)院作出《進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出要把“衛(wèi)生扶貧”納入扶貧計劃，作為政府扶貧工作的一項重要內(nèi)容，并在國家扶貧資金總量中逐步加大對衛(wèi)生扶貧的投入。根據(jù)“決定”精神，2003年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，提出到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)村健康水平。這是國家首次明確提出，要求各級政府對農(nóng)村合作醫(yī)療給予支持，標(biāo)志著農(nóng)村醫(yī)療保障制度開始由農(nóng)民互助合作向由政府資助加個人繳費的新型合作醫(yī)療制度轉(zhuǎn)化[18]。2003年，民政部等部門發(fā)布《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，通過政府撥款和社會各界資源捐助等多渠道籌資，對患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實行醫(yī)療救助。2009年，民政部等部門提出《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，要求不斷強化政府責(zé)任，在原有基礎(chǔ)上，逐步將其他經(jīng)濟困難家庭人員納入醫(yī)療救助范圍，并實現(xiàn)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接。2012年，民政部等部門下發(fā)《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》，提出逐步擴大和提高重特大疾病的救助病種和救助水平，著力解決患重特大疾病貧困患者經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，仍難以負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費用。同年，衛(wèi)生部等部門發(fā)出《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，提出將新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例提高到75%，將上限提高到全國農(nóng)村居民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元；“通知”還提出建立穩(wěn)定的重特大疾病保障機制，切實解決重特大疾病患者因病致貧問題。

數(shù)據(jù)顯示，2003年農(nóng)村醫(yī)療參合率還只有9.5%，從2004年開始實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點起，農(nóng)村參合率迅速提高，2004年猛增至72.6%，2008年增加到91.5%，2017年達100%；人均籌資標(biāo)準(zhǔn)也由最初的30元增加到2008年的96.3元和2017年的613.5元。2005-2012年，農(nóng)村醫(yī)療救助由855萬人次增加到5974.2萬人次，醫(yī)療救助支出金額也由5.7億元增加到132.9億元。自2012年推出新農(nóng)合大病保障試點，參合農(nóng)民因患大病而產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用，先根據(jù)新農(nóng)合政策對其進行補償，再對自付費用進行二次補償，這樣就在原有基礎(chǔ)上提高報銷比例10-15%；2016年，新農(nóng)合大病保險實現(xiàn)了全覆蓋。包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大病保險、農(nóng)村醫(yī)療救助制度在內(nèi)的基本醫(yī)療保障體系為保障農(nóng)民健康、減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)、防范致貧風(fēng)險發(fā)揮了重要作用[19]。疾病-貧困惡性循環(huán)的結(jié)果是“因病滯貧”，它本質(zhì)上是一種“支出性貧困”，而農(nóng)村醫(yī)療保障制度是“支出性貧困”的有效化解機制[20]。有研究表明，新農(nóng)合、大病保險和醫(yī)療救助這“三重醫(yī)療保障”反貧困效果顯著，能有效遏制農(nóng)村貧困人口“因病致貧、因病返貧”[21]。但也有人認(rèn)為，農(nóng)村醫(yī)療保障對減少大病災(zāi)難性醫(yī)療支出和因病致貧的效果有限，甚至并不具備減貧作用[22]。究其原因，一方面在于醫(yī)療保障在制度設(shè)計上的不完善，如醫(yī)療保險的報銷比例相對較低，且無法有效約束醫(yī)療機構(gòu)和患者的道德風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)療保障減貧效果較弱[23]；另一方面在于醫(yī)療保障在反貧困中的關(guān)口過于靠后，也忽略了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對于反貧困的價值作用，這種“單兵突進”式的治理方式存在不少弊端。所以，只有同時從供方和需方“雙管齊下”，不斷深化改革，才能充分發(fā)揮醫(yī)療保障反貧困的潛在效應(yīng)，有效減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生。

2.系統(tǒng)制度整體融合扶貧治理模式。2015年，《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》正式把精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧作為扶貧開發(fā)的基本方略，全面打響脫貧攻堅戰(zhàn)?！稕Q定》明確提出，將“開展醫(yī)療保險和醫(yī)療救助脫貧”作為主要舉措，實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力防止因病致貧、因病返貧。2018年，《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動計劃的指導(dǎo)意見》提出，要嚴(yán)格按照“兩不愁、三保障”要求，強化到村到戶到人精準(zhǔn)幫扶舉措，深入實施健康扶貧工程。

在新的歷史時期，為破解困難群眾重特大疾病保障難題、阻斷疾病與貧困的惡性循環(huán)鏈條，政府繼續(xù)完善醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)制度的提檔升級。2015年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門《關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》，提出擴大救助對象范圍，逐步將低收入救助對象及其他特殊困難人員納入救助范圍；提高救助水平，對重點救助對象全面取消救助門檻，對因病致貧家庭重病患者起付線以上的自付費用給予資助；加強制度內(nèi)外協(xié)調(diào)，2015年底前將城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度整合為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。為消除新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度因城鄉(xiāng)分割而產(chǎn)生的問題，2016年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的“六統(tǒng)一”(1)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。。2018年，新組建的國家醫(yī)療保障局等部門印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)》，提出到2020年，農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助范圍，醫(yī)療保障水平明顯提高，基本醫(yī)療保障更加有力。

與此同時，政府制定和實施健康扶貧工程，將健康扶貧融入精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧基本方略之中。2016年，為貫徹落實關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的戰(zhàn)略部署，防止因病致貧、因病返貧，推進健康中國戰(zhàn)略，國家衛(wèi)生計生委等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實施健康扶貧工程指導(dǎo)意見》，提出到2020年，通過提升農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平和貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，使貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因病致貧、返貧問題得到根本解決。2018年，國家衛(wèi)生健康委等5部門聯(lián)合印發(fā)《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》，將每一項行動的責(zé)任主體分解、落實到位，明確了時間表和路線圖，致力于解決政策落地“最后一公里”問題。針對農(nóng)村貧困人口因病致貧、返貧問題，整合資源、綜合施策，從源頭控制到分類救治，再到醫(yī)療費用保障，進行全過程干預(yù)?！吨袊】捣鲐氀芯繄蟾妗穼】捣鲐毠こ虒嵤┬ЧM行了初步評估，結(jié)果顯示：截至2017年底，建檔立卡的因病致貧、因病返貧981萬戶、2856萬人中，已經(jīng)有571萬戶、1730萬人脫貧，脫貧率達58.2%，因病致貧返貧戶脫貧進度與整體脫貧進度基本同步。

綜上所述，21世紀(jì)以來，我國在健康反貧困領(lǐng)域密集推出多項綜合性和專門性政策措施。從早期的“衛(wèi)生扶貧”到后來的“健康扶貧”，政府對于貧困的本質(zhì)和健康反貧困作用的認(rèn)知越來越深刻，健康與扶貧在政策和實踐中實現(xiàn)了制度化的結(jié)合，健康扶貧成為國家精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧方略的有機組成部分。當(dāng)國家籌集大量資源開啟權(quán)力和服務(wù)回歸進程，特別是國家運用“混合了運動治理與常規(guī)治理的復(fù)合型治理模式”[24]，領(lǐng)導(dǎo)、組織和動員社會各方力量打響脫貧攻堅戰(zhàn)，不僅意味著基于公平的治理理念在新世紀(jì)的重新確立，也意味著國家治理能力的不斷增強。尤其是十八大以來，黨和政府更是堅持“以人民為中心”的執(zhí)政理念，如將“堅持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)”作為實施健康扶貧工程的首要原則，公平治理理念在健康扶貧政策設(shè)計與實踐中體現(xiàn)得越來越明顯。在國家治理能力方面，隨著分稅制改革以來財政收入重新集中，國家的財政汲取能力不斷提高；隨著“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”和“醫(yī)療救助”等政策措施的不斷推出和完善，解決因病致貧、因病返貧問題開始走上制度化軌道。進入精準(zhǔn)扶貧時代，健康扶貧的政府多部門協(xié)同、政府與社會協(xié)作治理格局基本形成，服務(wù)輸送能力也得到大幅提升。例如，由國家衛(wèi)生計生委等15部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于實施健康扶貧工程指導(dǎo)意見》提出，從多個環(huán)節(jié)“充分動員社會力量”，如完善鼓勵企業(yè)、社會組織、公民個人參與健康扶貧的政策措施。由此形成“堅持政府主導(dǎo)與引導(dǎo)社會組織、企業(yè)、個人等社會力量有序參與，初步形成合力攻堅的態(tài)勢”[1]。可見，新世紀(jì)以來，鑒于社會動員能力尚不充分，健康反貧困治理過程呈現(xiàn)為混合國家治理能力和公平治理理念并存的特征；進入新時代，體現(xiàn)為公平治理理念不斷強化和國家治理能力不斷加強的雙強格局。

四、總結(jié)

本文從國家治理理念和國家治理能力兩個維度提出一個歷時性的治理分析視角，并以此來解析我國健康反貧困政策演變歷程。在新的國家治理分析視角下，中國健康反貧困相繼經(jīng)歷了四種治理范式的轉(zhuǎn)變。新中國前30年，通過運用赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療和農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)“三大法寶”，我們在經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱的條件下取得了健康事業(yè)的巨大成就，為改革開放以來的經(jīng)濟騰飛和扶貧事業(yè)發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)，健康與反貧困呈現(xiàn)出政策分離-正激勵治理狀況。80年代以來，我國開啟了醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化改革進程，政府衛(wèi)生籌資和服務(wù)供給的責(zé)任弱化，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)變成營利的場所，不同收入群體存在明顯的健康不公平狀況，貧困人口面臨巨大的因病致貧、因病返貧風(fēng)險，健康與反貧困呈現(xiàn)政策分離-負(fù)激勵治理形態(tài)。新世紀(jì)以來，以2002年“衛(wèi)生扶貧”概念的提出為標(biāo)志，健康與扶貧政策開始了制度化的耦合。政府相繼推出和鞏固新農(nóng)合和醫(yī)療救助等多項醫(yī)療保障制度，旨在有效化解人們因疾病帶來的“支出性貧困”；這一時期，主要依賴醫(yī)療保障開展有針對性的扶貧，健康扶貧呈現(xiàn)單一制度嵌入扶貧治理模式。進入健康扶貧新時期，國家認(rèn)識到單純依賴醫(yī)療保障扶貧的局限性，一方面對醫(yī)療保障制度進行完善和提升，另一方面把醫(yī)療保障扶貧拓展為健康扶貧，構(gòu)建起醫(yī)療保障(看得起病)、分類救治(看得好病)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和服務(wù)能力建設(shè)(看得上病)、公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防(少生病)“四位一體”的大健康扶貧格局，健康反貧困一攬子制度與政策融合扶貧模式基本形成。

中國語境下的國家治理明顯不同于西方新自由主義話語體系下的治理理論。西方國家的治理一味強調(diào)非國家的自主性治理，主張國家退后甚至退場；而我國的治理則堅持政府主導(dǎo)和“問題導(dǎo)向”，采取一切手段治理各項事務(wù)，黨委和政府在其中扮演著關(guān)鍵性的角色。這種巨大的反差表明，中國共產(chǎn)黨和政府一直在以自身獨特的方式治國理政，并逐漸形成了中國特色社會主義的治理模式和道路。長期的健康和扶貧事業(yè)發(fā)展逐漸形成了有中國特色社會主義健康反貧困治理模式。不同于強調(diào)國家治理能力對促進治理體系現(xiàn)代化的貢獻而忽視治理理念的論斷，我國健康反貧困治理邏輯的演化軌跡表明，雖然健康反貧困一定程度上受到國家治理能力的制約，但國家治理理念才是最根本的影響因素。如果堅持公平的治理理念，即使國家治理能力有限，也能取得巨大的健康成就，新中國前30年的經(jīng)驗證明了這一點；相反，效率取向的治理理念則容易弱化治理能力，從而極易導(dǎo)致健康反貧困的弱治理局面，引發(fā)“因病致貧、返貧”。從這個意義上說，健康反貧困治理也可以理解為國家基于自身價值取向和發(fā)展目標(biāo)，對治理方式、方法、手段和途徑所進行的理性選擇和制度建構(gòu)。研究中國健康反貧困政策演進歷程與治理邏輯演化，不僅有助于深化對健康反貧困治理有效形式和治理規(guī)律的認(rèn)知，也有助于建構(gòu)具有中國特色的健康反貧困理論體系。