黃旋，孫琴，李鴻儒，李美玲，周城，程茜，姚兵，陳莉

(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學科，南京 210002)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)定義，已婚夫婦性生活正常，未避孕未孕1年即可診斷為不孕癥。不孕不育已經(jīng)成為當今社會的常見病、高發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計，每8對夫婦中就有1對面臨生育難題的困擾[1]。對于部隊官兵而言，由于其職業(yè)特殊性，不孕不育問題尤其突出[2]。本研究針對就診于某部隊醫(yī)院的不孕不育官兵夫婦病因及治療結果進行分析，探討部隊官兵不孕不育現(xiàn)狀。

資料與方法

一、研究對象及分組

選取2013年3月至2020年8月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學科進行輔助生殖助孕治療的954對不孕不育官兵夫婦為研究對象，其中男性官兵906例，女性官兵48例，均因不孕或不育納入輔助生殖治療中。納入標準：符合不孕不育診斷，夫妻中任一方為軍人，臨床資料完整，排除合并腫瘤、精神疾病、嚴重慢性疾病者。

按照不孕不育類型，將納入夫婦中女方分為原發(fā)性不育組(613例)和繼發(fā)性不育組(341例)，比較兩組患者的一般資料及不孕不育病因分布情況。954對夫婦中，476對進行新鮮胚胎移植，478對因促排方案、內(nèi)膜因素、胚胎因素等取消新鮮胚胎移植。又根據(jù)患者新鮮周期胚胎移植結局將女方患者分為臨床妊娠組(273例)和未妊娠組(203例)，比較兩組患者的促排卵及胚胎移植情況。

二、研究方法與指標

收集不孕不育官兵夫婦的一般資料(包括患者年齡、身高、體重、生育史、不孕不育類型、診斷、不孕不育年限)、促排卵及胚胎移植情況等。

原發(fā)性不育癥為未避孕而從未自然妊娠者；繼發(fā)性不育癥為曾經(jīng)妊娠而后未避孕連續(xù) 1 年不孕者。根據(jù)不孕不育主要原因分為：女性因素不孕、男性因素不育、雙方因素、及不明原因不育。

具體指標的計算：正常卵裂率=2PN卵裂胚胎數(shù)/2PN受精數(shù)×100%；可利用胚胎數(shù)=所有卵裂胚胎數(shù)目；囊胚形成率=形成囊胚個數(shù)/囊胚培養(yǎng)個數(shù)×100%；優(yōu)質囊胚形成率=優(yōu)質囊胚數(shù)/囊胚形成數(shù)×100%。胚胎移植后28 d行B超檢查提示宮內(nèi)孕囊或宮外孕或刮宮見絨毛者確定為臨床妊娠，其余情況視為未妊娠(包括生化妊娠)。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、整體情況

954對不孕不育官兵夫婦中，原發(fā)性不育613對(64.3%)，繼發(fā)性不育341對(35.7%)。有明確病因892對(93.5%)，其中男方因素155對(16.2%)，女方因素677對(71.0%)，男女雙方因素60對(6.3%)；原因不明62對(6.5%)。

二、原發(fā)性不育和繼發(fā)性不育患者的一般資料比較

比較原發(fā)性不育組與繼發(fā)性不育組雙方的一般資料發(fā)現(xiàn)，雙方體質量指數(shù)(BMI)、年齡、不育年限比較均具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，原發(fā)性不育組的男方BMI、不育年限均顯著高于繼發(fā)性不育組(P<0.001)，女方BMI、男方年齡顯著低于繼發(fā)性不育組(P<0.01)(表1)。

表1 原發(fā)性不育與繼發(fā)性不育患者一般資料比較(-±s)

三、不孕不育病因分析

737例女性因素(包括雙方因素)不育患者相關病因分析發(fā)現(xiàn)，輸卵管因素在原發(fā)性不育組與繼發(fā)性不育組中占比最高，其次為排卵障礙(表2)。

表2 女性因素(包括雙方因素)不育病因分布[n(%)]

215例男性因素(包括雙方因素)不育患者相關病因分析發(fā)現(xiàn)，精液異常(包括少、弱、畸形精子癥)在原發(fā)性不育組與繼發(fā)性不育組中占比最高，其次均為其他因素，包括染色體異常等(表3)。

表3 男性因素(包括雙方因素)不育病因分布[n(%)]

四、鮮胚移植患者妊娠結局的影響因素分析

對954對不孕不育官兵夫婦輔助生殖技術取卵周期信息及助孕結局進行分析，其中女方進行IVF治療701例(73.5%)，進行ICSI治療164例(17.2%)，另外有89例(9.3%)進行胚胎植入前遺傳學檢測(PGT)治療。954對夫婦中，女方進行新鮮周期移植共476例，其中原發(fā)性不育337例，臨床妊娠率58.46%(197/337)，未妊娠率41.54%(140/337)；繼發(fā)性不育139例，臨床妊娠率為54.68%(76/139)，未妊娠率45.32%(63/139);組間比較無顯著性差異(P>0.05)。

為進一步分析影響臨床結局的具體因素，將鮮胚移植患者根據(jù)助孕結局分為臨床妊娠組與未妊娠組，比較患者雙方一般資料顯示，臨床妊娠組女方年齡顯著低于未妊娠組(P<0.05)，其余指標組間均未見顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 臨床妊娠組與未妊娠組一般資料比較(-±s)

兩組患者促排卵及胚胎發(fā)育、移植情況比較，臨床妊娠組的Gn天數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度、囊胚形成率、優(yōu)質囊胚形成率、移植胚胎數(shù)均顯著高于未妊娠組(P<0.05)，而HCG日P水平則顯著低于未妊娠組(P<0.05)(表5)。

表5 臨床妊娠組與未妊娠組促排卵及胚胎發(fā)育、移植情況比較(-±s)

Logistic多因素回歸分析顯示，HCG日P(OR=0.821)、HCG日內(nèi)膜厚度(OR=1.185)和移植胚胎數(shù)(OR=3.084)是臨床結局的重要影響因素(P<0.05)，其中移植胚胎數(shù)對臨床結局影響最大(表6)。

表6 臨床結局影響因素的Logistic回歸分析

討 論

近年來不孕不育的發(fā)生率顯著增高，一般認為女性最佳生育年齡為25～30歲，男性最佳生育年齡為25～35歲[3]；對于部隊官兵來說，其結婚年齡逐漸后移，再加上政策規(guī)定軍人法定結婚年齡可以延后2年，部隊晚婚現(xiàn)象偏多[2]。本研究結果提示不孕不育官兵夫婦中雙方平均年齡均超過30歲，尤其對女方來說，容易錯過最佳生育年齡。此外，官兵夫婦結婚后普遍存在分居兩地的現(xiàn)象，在有限的休假時間內(nèi)無法完成受孕，也不能及時發(fā)現(xiàn)不孕不育問題，因此官兵夫婦的平均不孕年限為3.6年，較本中心接診的地方夫婦不孕年限1.94年明顯偏長。范玉榮等[4]、秦喆等[5]的研究也顯示不孕不育官兵夫婦年齡均大于30歲，其不孕不育年限也均長于3年，在接受調查的不孕不育夫婦中僅約60%的患者進行過相應治療。提示對于部隊官兵夫婦，不孕不育發(fā)生率受到年齡增長和婚齡延長的雙重影響。因此，在提前其結婚年齡的基礎上，可以優(yōu)化休假政策，增加男性官兵備孕期間休假天數(shù)，以便合理安排受孕時機。對于多次試孕未孕的夫婦可以選擇盡早就醫(yī)，盡早發(fā)現(xiàn)病因及時診治。

有文獻報道在不孕不育夫婦中，女方因素約占40%～50%，男性因素約占20%～30%[6]，本次調查發(fā)現(xiàn)不孕不育官兵夫婦中，女性不孕比例(71.0%)顯著高于男性不育(16.2%)，原發(fā)性不育比例(64.3%)顯著高于繼發(fā)性不育(35.7%)，因此對于初婚無生育史官兵夫婦應提高對生殖健康的重視程度，尤其是男性官兵的配偶。另外，輸卵管因素在女性不孕中占比最高，而輸卵管的檢查往往是在排除了其他不孕因素之后才會進行的有創(chuàng)檢查，對于分居兩地的夫婦來說則會延長發(fā)現(xiàn)時間。有研究對部隊官兵不育病因調查顯示少弱畸形精子癥比例較高、精索靜脈曲張發(fā)生率較高[7-8]；另外，部隊的特殊作戰(zhàn)環(huán)境包括高溫、電磁輻射均可能影響精液質量[9-11]。本研究中男性不育官兵少弱畸形精子癥占比也最高，因此有學者建議對于部隊已婚育齡期男性官兵建議定期進行生殖健康體檢，減少在危害生殖健康環(huán)境中長時間作業(yè)，提高生育力[12]。

954對不孕不育官兵夫婦首次接受ART助孕治療，進行新鮮胚胎移植的有476例，其中273例(57.35%)獲得臨床妊娠，203例(42.65%)未獲得臨床妊娠，臨床妊娠組的女方年齡顯著小于未妊娠組。已有研究證實年齡是影響妊娠率的重要因素之一[3，13-15]。有研究對高齡不孕婦女輔助生殖助孕前心理狀況進行調查顯示，該類人群普遍存在焦慮和抑郁癥狀[16]，尤其對于男性官兵配偶，其在進行輔助生殖助孕過程中面臨身體與心理的雙重壓力，助孕過程中應關注其心理狀況以縮短到達妊娠的時間。

影響助孕成功的因素眾多，臨床妊娠組與未妊娠組患者促排卵及胚胎發(fā)育資料中臨床妊娠組的Gn天數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度、囊胚形成率、優(yōu)質囊胚形成率、移植胚胎數(shù)均顯著高于未妊娠組，而HCG日P水平則顯著低于未妊娠組。已有研究顯示，HCG日P水平是影響臨床妊娠的重要因素之一，P水平過高或過低均可能降低種植率和妊娠率，對IVF-ET妊娠結局產(chǎn)生不利影響[17-20]；HCG日內(nèi)膜厚度也是影響助孕結局的重要因素，有文獻顯示內(nèi)膜厚度處于7～15 mm最適宜胚胎種植[21-22]。本研究數(shù)據(jù)顯示兩組的內(nèi)膜厚度、P水平均處于正常范圍內(nèi)，但相比而言，臨床妊娠組子宮內(nèi)膜厚度較未妊娠組增加、P水平較低，提示在進行新鮮周期胚胎移植時仍要盡量控制P水平，并且內(nèi)膜厚度的增加有利于胚胎種植。

此外，本研究的新鮮胚胎移植周期中，臨床妊娠組與未妊娠組中雙卵裂期胚胎移植比例分別為93.77%與88.67%，研究顯示選擇性單卵裂期胚胎移植與雙胚胎移植相比，出生率、雙胎率均顯著降低，但累計妊娠率的差距在凍胚復蘇周期中得到緩解[23]。亦有研究證實，隨著囊胚培養(yǎng)技術的成熟，為了降低多胎率，選擇性單囊胚移植比單卵裂期胚胎移植可以獲得更高的出生率(32% vs. 21.6%)，同時降低多胎率(35% vs. 19%)[24]。本研究中，臨床妊娠組與未妊娠組分別僅有13例、17例選擇單囊胚移植，單囊胚移植比例明顯偏低。提示對于部隊官兵人群，為縮短到達妊娠時間并提高妊娠率、控制多胎率，應在減少雙卵裂期胚胎移植的基礎上選擇單囊胚移植。

綜上，官兵夫婦不孕不育現(xiàn)狀不容樂觀，且病因構成復雜，對于不孕不育官兵夫婦應加強生殖健康意識，避免貽誤治療時機；當進入輔助生殖助孕周期后，新鮮胚胎移植周期中應對子宮內(nèi)膜厚度、HCG日P水平進行重點關注，并且根據(jù)患者實際情況進行選擇性胚胎移植。但本研究尚未納入研究對象的活產(chǎn)率、雙胎率等遠期助孕結局，后續(xù)應完善實驗設計、延長隨訪時間進一步深入探討。