尹逸叢，盧琳，朱惠娟，禹松林，邱玲

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科，北京 100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 衛(wèi)健委內(nèi)分泌重點實驗室，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，協(xié)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

月經(jīng)紊亂是育齡期女性就診的常見疾病，而高雄激素血癥是月經(jīng)紊亂中需要重點考慮的病因，臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、多毛、痤瘡、脫發(fā)、嗓音變厚等。女性高雄激素的病因最常見為多囊卵巢綜合征，其次還有多種類型的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腎上腺腫瘤、卵巢腫瘤、卵泡膜細胞增生癥等[1-3]。睪酮的測定是在高雄激素血癥診斷中具有重要價值的檢測指標(biāo)，但對于臨床表現(xiàn)不典型的患者，還需要考慮有檢驗干擾帶來的假性高雄激素血癥。既往應(yīng)用放射免疫法測定睪酮，但因檢測耗時、有放射性等不足，目前已普遍應(yīng)用化學(xué)免疫發(fā)光法，其具有高效、穩(wěn)定的特點，但以上兩種方法均基于免疫法，有可能出現(xiàn)測定干擾帶來假性高雄激素血癥。尤其是化學(xué)免疫發(fā)光法因檢測系統(tǒng)靈敏度不夠、校準(zhǔn)品未溯源、交叉反應(yīng)等會導(dǎo)致睪酮檢測結(jié)果的不準(zhǔn)確[4-5]。Kane等[6]研究指出所有的免疫法檢測血清睪酮均可能存在假性增高，會導(dǎo)致錯誤的臨床診療決策，導(dǎo)致誤診誤治，給患者帶來沉重的心理壓力甚至經(jīng)濟負擔(dān)。本研究總結(jié)了臨床實踐中假性睪酮升高病例，對其臨床資料進行回顧性分析，并進行檢驗的驗證，為假性高雄激素血癥病例的識別和處理提供參考和依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2016年4月至2020年4月在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的女性高雄激素血癥患者，其中11例患者血清睪酮結(jié)果明顯升高，但無典型高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)，經(jīng)更換檢測平臺驗證這11例患者血清睪酮均為假性增高?；仡櫺苑治鲅宀G酮假性升高患者的臨床表現(xiàn)、癥狀、實驗室檢查等特點。

二、檢測方法

我院血清睪酮的免疫法檢測平臺為美國Beckman Coulter DXI 800全自動化學(xué)分析儀，比對的免疫法檢測平臺為德國Roche Cobas e601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。質(zhì)譜法分析平臺為美國Waters TQS液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜儀。成年女性血清睪酮的參考范圍在DXI800、Cobas e601及質(zhì)譜平臺分別為0.01～0.75 ng/ml(0.035～2.603 nmol/L)、0.08～0.48 ng/ml(0.278～1.666 nmol/L)和0.08～0.60 ng/ml(0.278～2.082 nmol/L)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料用率描述，計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗數(shù)據(jù)正態(tài)性。若正態(tài)分布則采用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間差異檢驗采用t檢驗，多組采用方差分析；非正態(tài)分布采用中位數(shù)(25百分位，75百分位)表示，組間差異檢驗采用秩和檢驗，多組比較采用Kruskal-Wallis檢驗。顯著性水準(zhǔn)α設(shè)為0.05，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況

11例患者的平均就診年齡為(36±6)歲。10例染色體性別為女性，1例染色體性別為男性(診斷為17羥化酶缺陷癥，社會性別為女性，染色體核型46，XY，雙側(cè)原始性腺切除術(shù)后)。1例患者既往疾病為卵巢功能早衰，已經(jīng)閉經(jīng)。1例患者家中飼養(yǎng)貓10年，其他10例患者家中未飼養(yǎng)寵物。

二、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

1.臨床表現(xiàn)：11例患者因各種主訴或其他原因前來就診：5例月經(jīng)欠規(guī)律、2例不孕癥、1例月經(jīng)量少、1例原發(fā)性閉經(jīng)、1例面部痤瘡、1例因體檢來院。11例患者月經(jīng)初潮年齡在10～16歲之間，月經(jīng)規(guī)律者占6/11；其中1例患者已絕經(jīng)，3例患者已生育。其中8例患者主訴無多毛、無面部痤瘡，2例患者主訴面部少量痤瘡，1例患者主訴唇上輕微小須增多(表1)。但經(jīng)臨床醫(yī)師查體，僅1例患者輕微唇上小須，其余10例患者無高雄激素血癥常見的多毛、痤瘡、皮膚出油、毛孔粗大、發(fā)際線后退和嗓音變粗等表現(xiàn)。

表1 患者的一般情況

2.睪酮(T)水平：患者自就診后在我院行性激素六項檢測(反復(fù)多次，間隔半個月至半年不等)，發(fā)現(xiàn)血清睪酮明顯升高。治療后無明顯改善，臨床醫(yī)生對睪酮結(jié)果產(chǎn)生懷疑，申請檢驗科對睪酮結(jié)果進行復(fù)核。11例患者均在Roche Cobas e601平臺復(fù)測，其中6例在質(zhì)譜平臺進行復(fù)測。在Beckman DXI800分析平臺上，11例患者的睪酮中位數(shù)為1.78 ng/ml(1.04，2.28 ng/ml)[6.18 nmol/L(3.61，7.91 nmol/L)]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)與測定的高雄激素血癥不平行時，在Roche Cobas e601分析平臺復(fù)測上述血樣，睪酮水平中位數(shù)為0.19 ng/ml(0.08，0.31 ng/ml)[0.66 nmol/L(0.28，1.08 nmol/L)]；在Waters TQS質(zhì)譜分析平臺復(fù)測，睪酮水平中位數(shù)為0.19 ng/ml(0.18，0.29 ng/ml)[0.66 nmol/L(0.62，1.01 nmol/L)]。經(jīng)更換檢測平臺后，所有患者的血清睪酮均在正常范圍內(nèi)(表2)。Beckman平臺與Roche平臺及質(zhì)譜平臺之間檢測的睪酮水平有顯著性差異(P<0.05)。Roche平臺和質(zhì)譜平臺均進行嚴格質(zhì)控。

表2 睪酮假性升高患者性激素檢測結(jié)果a

3.功能試驗：4例患者進行中劑量地塞米松抑制試驗，對照日與服藥后的睪酮水平分別為(對照日/服藥后)1.99/1.71 ng/ml(6.91/5.93 nmol/L)(抑制率14.1%)、1.29/0.91 ng/ml(4.48/3.16 nmol/L)(抑制率29.5%)、3.91/3.17 ng/ml(13.57/11.00 nmol/L)(抑制率18.9%)和2.03/1.51 ng/ml(7.04/5.24 nmol/L)(抑制率25.6%)；最高的抑制率僅為29.5%，提示地塞米松不能抑制升高的睪酮。

4.影像學(xué)檢查：腎上腺CT檢查提示4例腎上腺結(jié)節(jié)，5例腎上腺未見明顯異常，2例患者未行該檢查。盆腔彩超結(jié)果提示2例子宮肌瘤，2例卵巢多囊樣改變，5例未見明顯異常，1例無子宮卵巢，1例未行該檢查(表1)。其中2例患者行生長抑素受體顯像掃描，1例患者進行全身18F-FDG-PET/CT掃描，均未見明顯異常攝取病灶。

三、治療干預(yù)

11例患者在診療過程中有4例因睪酮水平升高診斷為多囊卵巢綜合征，進行過降雄激素的治療，其中1例服用屈螺酮炔雌醇片，1例服用炔雌醇環(huán)丙孕酮及潑尼松片，1例服用來曲唑及地屈孕酮片，1例服用雌二醇地屈孕酮片，但用藥后睪酮均無下降。1例48歲女性，因月經(jīng)不規(guī)律來診，檢查示睪酮明顯升高，盆腔超聲提示子宮多發(fā)肌瘤、右側(cè)卵巢囊腫(直徑2 cm)，經(jīng)全身影像學(xué)檢查未見其它占位，為除外卵巢分泌雄激素腫瘤行經(jīng)腹腔鏡雙側(cè)附件探查切除+子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后病理為左側(cè)卵管系膜囊腫，右側(cè)卵巢囊性濾泡，睪酮水平術(shù)前、后無明顯改變。

討 論

睪酮是人體內(nèi)主要性激素之一，主要作用是維持男性性功能和性征，同時可刺激組織攝取氨基酸，促進核酸與蛋白質(zhì)合成，促進肌肉增長，促進機體新陳代謝。睪酮在血液循環(huán)中以蛋白結(jié)合和非蛋白結(jié)合兩種形式存在，在體內(nèi)，20%～30%的睪酮與白蛋白松散結(jié)合，50%～70%的睪酮與性激素結(jié)合蛋白緊密結(jié)合，4%與其他蛋白結(jié)合，另外1%～3%是游離形式的睪酮[7]。女性體內(nèi)睪酮50%以上來源于腎上腺，其余來自于卵巢和外周脂肪組織，且血清濃度約為男性的十分之一[6]。

臨床檢測血清睪酮水平以總睪酮為主。血清睪酮的檢測方法包括直接免疫測定法、萃取色譜層析放射免疫法及質(zhì)譜分析法。臨床常規(guī)檢測方法以直接免疫測定法中的化學(xué)發(fā)光法最普遍[8]?；瘜W(xué)發(fā)光免疫平臺通常參照男性睪酮水平區(qū)間建立檢測線性范圍，以Beckman DXI800檢測平臺為例，睪酮的線性范圍為0.1～16 ng/ml(0.35～55.52 nmol/L)，分析靈敏度為0.1 ng/ml(0.35 nmol/L)，女性睪酮的參考范圍為0.01～0.75 ng/ml(0.035～2.603 nmol/L)。除校準(zhǔn)及靈敏度的原因之外，化學(xué)免疫發(fā)光方法特異性差也是導(dǎo)致血清睪酮檢測結(jié)果可靠性、可比性差的原因。研究顯示當(dāng)血清睪酮濃度低于0.87 ng/ml(3.02 nmol/L)時，其結(jié)果的準(zhǔn)確性大幅度下降，因此女性睪酮的準(zhǔn)確測定更容易出現(xiàn)混淆[9]。雖然免疫法在不斷地改進和發(fā)展，但是由于患者血液中成分復(fù)雜，個體間差異大，睪酮可能受到體內(nèi)異嗜性抗體、類似物的非特異性結(jié)合等交叉干擾影響，仍然存在結(jié)果異常的情況。本研究中11例患者在Beckman DXI800的檢測平臺均受到不明原因干擾而假性升高且超出參考范圍上限，但并無典型的高雄激素血癥臨床表現(xiàn)，更換另一個化學(xué)發(fā)光免疫平臺及質(zhì)譜平臺測定后，睪酮的結(jié)果均在參考范圍內(nèi)。

本研究中，青年女性占比高，多數(shù)因備孕而就診，如有睪酮假性升高會干擾其診治過程，增加患者就診負擔(dān)。在就診的首發(fā)癥狀中，9/11(81.8%)表現(xiàn)為不同程度的月經(jīng)紊亂、不孕癥和閉經(jīng)等，來診時測定睪酮明顯升高。女性高雄激素血癥是臨床常見的疾病，但其病因多樣，臨床鑒別診斷過程復(fù)雜，從育齡期女性高雄激素血癥的常見病因來看，超過80%的女性為多囊卵巢綜合征，約10%為特發(fā)性多毛，其他病因還有一些罕見疾病包括非典型的先天性腎上腺增生(Non classical adrenal hyperplasia，NCAH)，高雄激素血癥合并胰島素抵抗和黑棘皮病(HAIR-AN)，以及分泌雄激素的腎上腺或者卵巢腫瘤等；此外，庫欣綜合征、肢端肥大癥、甲狀腺功能異常也會導(dǎo)致多毛的表現(xiàn)，并引起不同程度的睪酮水平輕度升高[1，10-11]。使用外源性的雄激素、合成代謝類固醇和丙戊酸鹽也可能導(dǎo)致多毛的臨床表現(xiàn)，需要在女性高雄激素血癥的病因鑒別中考慮。因此在最初的檢查中，4例患者進行了中劑量地塞米松抑制試驗提示不被抑制，除外了NCAH，進行了甲狀腺和腎上腺相關(guān)激素檢測除外了甲狀腺功能異常和庫欣綜合征。2例患者進行了生長抑素受體顯像；1例患者進行了PET/CT掃描未檢測到內(nèi)分泌腫瘤征象；1例患者因雄激素明顯升高行雙側(cè)卵巢切除術(shù)以探查卵巢病變，術(shù)后病理未發(fā)現(xiàn)分泌雄激素的卵巢腫瘤，睪酮也未下降，在術(shù)后隨訪的過程中通過質(zhì)譜法進一步檢驗分析提示睪酮假性升高。因此，早期識別出假性睪酮升高可避免患者進行過多的檢查，減輕患者的就診負擔(dān)。

11例患者經(jīng)臨床醫(yī)師查體，除1例患者輕微唇上小須外，其余10例患者均無高雄激素血癥常見的多毛、痤瘡、皮膚出油、毛孔粗大、發(fā)際線后退和嗓音變粗等表現(xiàn)。經(jīng)臨床醫(yī)生與檢驗科醫(yī)師溝通后，進行多平臺驗證最終證實這些患者的睪酮水平正常，為睪酮假性升高。因此，識別睪酮假性升高病例需要加強臨床科室和檢驗科室的有效溝通，一旦發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)與檢測結(jié)果不符合，臨床大夫應(yīng)及時聯(lián)系檢驗科對標(biāo)本進行處理。從檢驗平臺的角度考慮，異嗜性抗體的干擾較為常見，干擾的確認和消除實驗通常包括重復(fù)檢測、連續(xù)倍比稀釋法、大分子蛋白沉降法、更換檢測平臺及阻斷劑試驗[12-15]。本研究中使用了另一種化學(xué)發(fā)光免疫檢測平臺及質(zhì)譜檢測平臺得到睪酮假性升高的結(jié)論。不同平臺的化學(xué)發(fā)光試劑中捕獲抗體和標(biāo)記抗體來源于不同動物種屬，由于異嗜性抗體是接觸動物類抗原刺激后產(chǎn)生的免疫球蛋白，可以和某種特定的動物源性抗體發(fā)生結(jié)合反應(yīng)，因此更換免疫檢測平臺可能會消除異嗜性抗體的干擾。近年來，串聯(lián)質(zhì)譜檢測技術(shù)因其靈敏度高、特異性強，是業(yè)內(nèi)公認的檢測“金標(biāo)準(zhǔn)”[16]。我院于2018年初步建立基于液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法的睪酮檢測平臺并不斷完善，為解決睪酮假性升高案例提供了準(zhǔn)確可靠的檢測方法。本研究中6例患者進行了質(zhì)譜法的檢測也明確了患者的睪酮為假性升高。另外，本研究中有1例家中飼養(yǎng)寵物的患者進行了完整的異嗜性抗體確認試驗，尤其是阻斷劑試驗，但未發(fā)現(xiàn)具體干擾抗體的來源。

綜上，女性高雄激素血癥病因復(fù)雜，睪酮的準(zhǔn)確檢測對高雄激素血癥的診斷具有至關(guān)重要的意義。目前常用的基于免疫法的睪酮檢測值可能會受到干擾，臨床醫(yī)生在分析女性睪酮水平升高的病因時，需要基于臨床癥狀進行鑒別診斷，當(dāng)臨床癥狀與化驗檢查不符合時，需要加強與檢驗醫(yī)師的溝通，共同合作，及時識別睪酮假性升高病例，避免不必要的診療。