魏小萌，孔慧娟，李靜，胡琳莉，牛文彬，王芳，郭藝紅

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 河南省生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450052)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMS)是女性不孕常見(jiàn)原因之一，不孕女性中約有10%～15%患有EMS，EMS患者約有30～50%合并不孕癥[1]。EMS相關(guān)性的不孕癥是多因素作用的結(jié)果：EMS引起的性交痛導(dǎo)致同房頻率減少[2]；內(nèi)膜異位處病灶的纖維化和攣縮造成輸卵管拾卵和運(yùn)送配子能力異常[3]；盆腔處于炎癥狀態(tài)，增加了炎癥相關(guān)產(chǎn)物的水平，影響卵泡微環(huán)境，干擾精子功能，改變精卵之間的相互作用[4]；影響在位子宮內(nèi)膜容受性，不利于胚胎著床[5-6]。采用輔助生殖技術(shù)(ART)助孕可以避開(kāi)部分影響因素，且在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，部分EMS患者選擇手術(shù)去除異位病灶，以期提高自然受孕率，但是這會(huì)進(jìn)一步損傷卵巢，從而導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能降低，EMS生育指數(shù)(EFI)較低[7]。目前更多的EMS患者通過(guò)ART獲得妊娠[8]，多采用GnRH-a降調(diào)節(jié)后促排卵的方案，但不同降調(diào)節(jié)方式對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚存爭(zhēng)議，且沒(méi)有關(guān)于新生兒結(jié)局的研究。本研究中，我們同時(shí)比較長(zhǎng)/短效GnRH-a降調(diào)節(jié)方案對(duì)EMS患者不同移植周期的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局的影響，以期為臨床實(shí)踐提供更多參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2009年1月至2019年12月于我院生殖中心行長(zhǎng)/短效GnRH-a降調(diào)節(jié)促排卵后首次移植的EMS患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腹腔鏡或者開(kāi)腹手術(shù)確診為EMS患者；(2)于我院行長(zhǎng)/短效GnRH-a降調(diào)節(jié)促排卵方案且有可移植胚胎形成；(3)只包括刺激周期后的首次胚胎移植，即新鮮促排卵周期移植或者全胚冷凍后凍融胚胎移植(FET)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并多囊卵巢綜合征、苗勒管異常、子宮內(nèi)膜結(jié)核、輸卵管積水的患者；(2)采用供卵周期的患者；(3)采用胚胎植入前遺傳學(xué)診斷或篩查(PGD/PGS)的患者；(4)存在糖尿病、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌異常者；(5)合并嚴(yán)重的心、腦、肺、肝臟等疾病不宜妊娠者。

所有研究對(duì)象均進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，評(píng)估記錄了妊娠結(jié)局(流產(chǎn)、胎齡和新生兒體重等)數(shù)據(jù)。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的1 805個(gè)周期，根據(jù)降調(diào)節(jié)方案分為長(zhǎng)效組(采用長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)促排卵方案，n=1 499)和短效組(采用短效GnRH-a降調(diào)節(jié)促排卵方案，n=306)；再根據(jù)移植周期的不同，分為A組(長(zhǎng)效方案所獲胚胎新鮮移植周期，n=1 394)、B組(長(zhǎng)效方案所獲胚胎FET周期，n=105)、C組(短效方案所獲胚胎新鮮移植周期，n=274)，D組(短效方案所獲胚胎FET周期，n=32)。

二、研究方法

1.促排卵/胚胎移植：新鮮促排卵移植方案包括超長(zhǎng)方案、卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案以及黃體期短效長(zhǎng)方案；FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括自然周期和非降調(diào)節(jié)人工周期。具體詳細(xì)方案參考本中心已發(fā)表文章[10-12]。

2.結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為活產(chǎn)率，次要結(jié)局指標(biāo)包括妊娠率、流產(chǎn)率和新生兒結(jié)局。

臨床妊娠：移植后35 d超聲檢查可見(jiàn)妊娠囊，包括宮內(nèi)妊娠、宮外妊娠以及宮內(nèi)外同時(shí)妊娠；流產(chǎn)：孕周不滿(mǎn)28周且胎兒體重不足1 000 g的妊娠終止；活產(chǎn)：孕周滿(mǎn)28周的至少1個(gè)新生兒活產(chǎn)；小于胎齡兒(SGA)：出生體重低于同胎齡平均體重的第10百分位數(shù)的新生兒；大于胎齡兒(LGA)：出生體重在相同胎齡平均體重的第90百分位以上的新生兒[9]。

結(jié)局指標(biāo)計(jì)算方法：臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/總?cè)焉镏芷跀?shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%；SGA發(fā)生率=小于胎齡兒數(shù)/總活產(chǎn)兒數(shù)×100%；LGA發(fā)生率=大于胎齡兒數(shù)/總活產(chǎn)兒數(shù)×100%；早產(chǎn)率=分娩孕周<37周的活產(chǎn)兒數(shù)/總活產(chǎn)數(shù)×100%；低出生體重(LBW)率=出生體重<2 500 g的活產(chǎn)兒數(shù)/總活產(chǎn)數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般臨床資料比較

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的1 805個(gè)周期，長(zhǎng)、短效GnRH-a降調(diào)節(jié)方案組分別為1 499周期和306周期。兩組間體質(zhì)量指數(shù)、不孕類(lèi)型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而長(zhǎng)效組的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH值顯著低于短效組(P<0.05)(表1)。

表1 不同降調(diào)節(jié)方案組一般臨床資料比較[(-±s)，n(%)]

二、控制性促排卵資料比較

長(zhǎng)效組的Gn啟動(dòng)劑量顯著低于短效組(P<0.05)，而Gn總劑量、Gn天數(shù)以及獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、形成可移植胚胎數(shù)則顯著高于短效組(P<0.05)(表2)。

表2 不同降調(diào)節(jié)方案組促排卵情況比較(-±s)

三、不同移植周期亞組妊娠結(jié)局和單胎活產(chǎn)新生兒結(jié)局比較

1.長(zhǎng)效降調(diào)節(jié)方案移植亞組：鮮胚移植周期(A組)1 394周期、FET周期(B組)105周期。A組與B組相比，活產(chǎn)率低、分娩孕周短、出生體重低、巨大兒發(fā)生率低、早產(chǎn)率高(P<0.05)(表3)。

2.短效降調(diào)方案移植亞組：鮮胚移植周期(C組)274周期，F(xiàn)ET周期(D組)32周期。C組臨床妊娠率、活產(chǎn)率、LGA發(fā)生率顯著低于D組(P<0.05)(表3)。

3.跨方案比較：鮮胚移植周期中，A組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率顯著高于C組，單胎活產(chǎn)的巨大兒發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)。FET周期中，B組的LGA發(fā)生率顯著低于D組(P<0.05)。無(wú)論是鮮胚移植還是FET，分娩孕周、出生體重、LBW率、早產(chǎn)率、SGA發(fā)生率在不同的降調(diào)節(jié)方案間均無(wú)顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同降調(diào)節(jié)方案移植周期亞組妊娠結(jié)局和單胎活產(chǎn)新生兒結(jié)局比較[(-±s)，%]

三、各組妊娠和新生兒結(jié)局指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

單因素Logistics回歸分析表明，移植方案、降調(diào)節(jié)方案、年齡、不孕年限、移植日內(nèi)膜厚度、可移植胚胎數(shù)顯著影響臨床妊娠率、活產(chǎn)率(P<0.05)；移植方案、降調(diào)節(jié)方案以及體質(zhì)量指數(shù)顯著影響到活產(chǎn)兒的LGA發(fā)生率(P<0.05)；移植方案、降調(diào)節(jié)方案、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)FSH水平以及分娩孕周顯著影響到巨大兒發(fā)生率(P<0.05)。我們對(duì)上述結(jié)局變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)：與短效組相比，長(zhǎng)效組臨床妊娠率高、活產(chǎn)率高、LGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低(P<0.05)(表4)；與FET周期相比，新鮮周期的LGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低(P<0.05)，而臨床妊娠率和活產(chǎn)率無(wú)顯著差異(P>0.05)(表5)。

表4 降調(diào)節(jié)方案對(duì)妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

表5 移植周期對(duì)妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

討 論

EMS可以通過(guò)排卵、受精、著床等多個(gè)環(huán)節(jié)影響妊娠甚至胎兒活產(chǎn)結(jié)局。為了得到一個(gè)理想的助孕結(jié)局，必須采用合適的促排卵方案，在改善胚胎質(zhì)量的同時(shí)最大程度的提高子宮內(nèi)膜容受性。ART中，垂體降調(diào)節(jié)是EMS患者接受IVF-ET的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，目前推薦EMS患者使用3～6個(gè)月的GnRH-a預(yù)處理以期獲得較好的治療效果[13-14]。臨床上也采用多種GnRH-a降調(diào)節(jié)方案，其主要優(yōu)勢(shì)是：(1)GnRH-a通過(guò)下調(diào)下丘腦-垂體-性腺軸(HPG軸)抑制FSH和LH分泌，防止卵泡過(guò)早黃素化，提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，同時(shí)卵巢分泌的雌激素下降，異位子宮內(nèi)膜萎縮[15-17]；(2)提高外周血中自然殺傷細(xì)胞活性，抑制自身抗體生成，改善盆腔微環(huán)境和免疫狀態(tài)，幫助胚胎著床[18-19]；(3)提高子宮內(nèi)膜細(xì)胞的自然凋亡活性，增加子宮內(nèi)膜與著床相關(guān)整合素的表達(dá)，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜腺體的血流，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，有助于提高妊娠率[20]。

GnRH-a在降調(diào)節(jié)中的使用劑量一直是臨床研究的熱點(diǎn)，其參與的多種降調(diào)節(jié)方案對(duì)EMS患者的妊娠結(jié)局影響仍有爭(zhēng)議，我們的研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)方案在改善胚胎質(zhì)量的同時(shí)更多的作用于子宮內(nèi)膜，通過(guò)提高子宮內(nèi)膜的容受性，從而提高新鮮移植周期的活產(chǎn)率。有學(xué)者認(rèn)為，黃體期長(zhǎng)方案在減少Gn時(shí)間和Gn劑量的同時(shí)，可獲得與超長(zhǎng)方案類(lèi)似的促排卵效果和妊娠結(jié)局[21]。但在研究中、重度EMS患者的降調(diào)節(jié)促排卵方案時(shí)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，超長(zhǎng)方案比黃體期長(zhǎng)方案更有利于改善妊娠結(jié)局[22]。徐嘉寧等[23]比較了卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案、超長(zhǎng)方案與黃體期長(zhǎng)方案應(yīng)用于EMS患者的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是新鮮周期還是FET周期，著床率和妊娠率在各組間均無(wú)顯著差異，但是該研究沒(méi)有分析活產(chǎn)率的差異。這些研究大部分是對(duì)不同程度的EMS應(yīng)用其中兩個(gè)或三個(gè)降調(diào)節(jié)方案的妊娠結(jié)局的分析，并未對(duì)GnRH-a參與的降調(diào)節(jié)方案有一個(gè)定性的分析，我們將應(yīng)用全量長(zhǎng)效GnRH-a的降調(diào)節(jié)方案均歸為一組，與短效GnRH-a降調(diào)節(jié)方案在不同的移植周期做比較分析。研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)組的Gn用量和Gn時(shí)間均高于短效GnRH-a降調(diào)節(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能是由于GnRH-a長(zhǎng)時(shí)間的作用會(huì)對(duì)卵巢功能產(chǎn)生較深的抑制作用，使得體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)超促排卵過(guò)程中增加Gn用量。其次，新鮮移植周期中的長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)組的妊娠率和活產(chǎn)率均高于短效GnRH-a降調(diào)節(jié)組，而長(zhǎng)效GnRH-a組的Gn啟動(dòng)劑量低于短效組，我們推測(cè)日促排卵劑量低且增加緩慢時(shí)，不會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不良影響，這與最近一項(xiàng)研究結(jié)果[24]一致。

最近一項(xiàng)Meta分析表明，與短效GnRH-a方案相比，超長(zhǎng)GnRH-a方案增加了EMS不孕癥患者的臨床妊娠率[25]，我們的結(jié)果與其一致。有學(xué)者認(rèn)為這可能是不同劑量GnRH-a的垂體抑制作用影響了脂質(zhì)過(guò)氧化和子宮內(nèi)膜間的關(guān)系，從氧化應(yīng)激角度解釋了短效長(zhǎng)方案的內(nèi)膜容受性降低以致于著床率低的原因[26]。我們同時(shí)比較了全胚冷凍后首次FET周期的妊娠結(jié)局，并且只納入了非降調(diào)節(jié)人工周期和自然周期兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，完全避免了GnRH-a對(duì)子宮內(nèi)膜及盆腔環(huán)境的影響，結(jié)果顯示兩種降調(diào)節(jié)方案得到的胚胎在首次FET后妊娠率和活產(chǎn)率均無(wú)顯著差異。這進(jìn)一步表明長(zhǎng)效GnRH-a有利于改善EMS患者的內(nèi)膜容受性從而提高了新鮮移植周期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。

從單胎活產(chǎn)的新生兒結(jié)局來(lái)看，長(zhǎng)效新鮮周期組的巨大兒發(fā)生率低于短效新鮮周期組，長(zhǎng)效凍融周期組的LGA發(fā)生率低于短效凍融周期組，短效新鮮周期組的LGA發(fā)生率低于短效凍融周期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。眾所周知，所有可能導(dǎo)致卵母細(xì)胞和子宮內(nèi)膜改變的因素都會(huì)導(dǎo)致早期胚胎發(fā)育和植入的表觀(guān)遺傳學(xué)改變，并可能改變?nèi)焉锖蛧a(chǎn)兒結(jié)局[27]。為此，我們進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明相比于短效GnRH-a降調(diào)節(jié)組，長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)組的臨床妊娠率高，活產(chǎn)率高，發(fā)生LGA、巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。新鮮周期組發(fā)生LGA、巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)低于FET周期組，臨床妊娠率和活產(chǎn)率在兩種移植周期組無(wú)顯著差別。既往研究認(rèn)為，與拮抗劑方案促排卵相比，短效GnRH-a降調(diào)節(jié)方案通常使子宮內(nèi)膜脫落更為完整，因?yàn)樵诖碳ら_(kāi)始之前，雌激素水平低下的情況會(huì)持續(xù)數(shù)天[28]。我們推測(cè)，長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)使得子宮內(nèi)膜低雌激素狀態(tài)持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，這種接近于自然周期的內(nèi)膜狀態(tài)更有利于胚胎植入以及后續(xù)胚胎發(fā)育。既往研究也表明子宮內(nèi)膜對(duì)胎兒生長(zhǎng)的影響可能比胚胎的影響更大[29]。我們的研究結(jié)果支持長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)在改善胚胎質(zhì)量的同時(shí)通過(guò)提高子宮內(nèi)膜容受性增加活產(chǎn)率，降低新生兒圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。

本研究分析了EMS患者應(yīng)用長(zhǎng)/短效GnRH-a降調(diào)節(jié)方案對(duì)新鮮移植周期和FET周期的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局的影響。但是該研究也存在一定的局限性，研究設(shè)計(jì)為單中心回顧性分析，存在其固有的局限性，且個(gè)別分組的樣本量較少，未來(lái)需要進(jìn)行更大樣本的前瞻性研究。其次，本研究采用基礎(chǔ)FSH來(lái)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備，各組都偏向于卵巢功能正常，所以研究結(jié)果可能不適用于EMS合并卵巢儲(chǔ)備功能減退的病人。

綜上所述，為了使EMS患者獲得理想的活產(chǎn)率，應(yīng)該采取更合適的促排卵方案和移植方案，我們認(rèn)為采用長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)方案可以改善EMS患者在新鮮移植周期的妊娠率和新生兒結(jié)局。