張元秋 曾 萍 周彥生 白 賓 逯翹楚 薛會朝

外科手術(shù)是目前治療甲狀腺癌重要手段，能有效清除病變組織，延緩疾病進展，但有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后易出現(xiàn)消化道、呼吸道、切口感染，若未及時救治，嚴重危及患者生命安全[1]。因此，及時、有效評價甲狀腺癌術(shù)后感染程度，給予針對性干預(yù)措施，是提高手術(shù)效果、改善預(yù)后的關(guān)鍵。甲狀腺癌術(shù)后感染發(fā)病機制尚無明確闡述，部分學者認為與炎性反應(yīng)密切相關(guān)[2]。降鈣素原(PCT)是膿毒癥及炎性活動有關(guān)的多臟器衰竭可靠指標。單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)為趨化因子超家族成員，可參與機體多種機能活動(病原體感染、炎癥反應(yīng)、細胞生長及發(fā)育)，資料顯示，血MCP-1、PCT水平與疾病感染程度具有一定關(guān)聯(lián)性[3-4]。另有研究指出，術(shù)后免疫功能低下可降低機體防御外界細菌能力，從而引起感染，甚至膿毒血癥[5]。免疫球蛋白是一類具有增強免疫功能、抗菌能力的活性蛋白質(zhì)，其水平變化能直接反映機體免疫狀態(tài)。因此，推測血MCP-1、PCT、免疫球蛋白水平對甲狀腺癌術(shù)后感染并發(fā)癥具有一定預(yù)測價值，本研究對其加以探討，如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

經(jīng)我院倫理委員會批準通過，選取2016年10月至2019年8月我院甲狀腺癌手術(shù)患者95例為研究對象，包含男性40例，女性55例；年齡30～65歲，平均(47.84±5.50)歲；體質(zhì)量45～75 kg，平均(60.96±6.13)kg；合并疾?。?2例糖尿病，46例高血壓，28例高脂血癥。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 ①符合甲狀腺癌診斷標準[6]，結(jié)合病理檢查結(jié)果確診；②術(shù)前未接受放化療及免疫調(diào)節(jié)劑治療；③具備明確手術(shù)指征；④術(shù)前無任何感染；⑤均行小切口甲狀腺切除術(shù)；⑥患者及家屬知曉并簽署同意書。

1.2.2 排除標準 ①嚴重感染性疾??；②自身免疫缺陷疾病；③其他惡性腫瘤；④腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；⑤腎、腦等臟器功能不全；⑥近3個月接受重大手術(shù)；⑦凝血機制異常；⑧依從性差，無法完成研究。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法 空腹狀態(tài)下，收集3 ml外周靜脈血，應(yīng)用北京萬通科盛科技公司生產(chǎn)GFX105型離心機，離心15 min，2500 r/min，取上清液并儲存于低溫環(huán)境。血PCT采用化學發(fā)光法檢測，血MCP-1采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)應(yīng)用全自動生化分析儀(北京普朗新技術(shù)有限公司，300A/X型)檢測。武漢默沙克生物科技有限公司提供所用試劑、試劑盒，由我院檢驗科醫(yī)師完成上述操作。

1.3.2 感染評估方法 參照美國國家疾病預(yù)防控制中心(CDC)標準，從術(shù)區(qū)疼痛、體溫變化、MRI檢查、實驗室檢測、切口改變等5個維度評估。

1.4 觀察指標

①95例甲狀腺癌手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血MCP-1、PCT、IgM、IgG、IgA水平。②一般資料，包含合并疾病、性別、年齡、體質(zhì)量。③2組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血MCP-1、PCT、IgM、IgG、IgA水平。④血MCP-1、PCT、IgM、IgG、IgA水平對甲狀腺癌患者術(shù)后是否發(fā)生感染并發(fā)癥預(yù)測價值。⑤甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥有關(guān)影響因素的Logistic回歸分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血各指標水平

患者術(shù)后1 d、3 d血MCP-1、PCT水平較術(shù)前增高，血IgM、IgG、IgA水平較術(shù)前降低(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血各指標水平對比

2.2 2組患者一般資料

術(shù)后95例患者發(fā)生感染并發(fā)癥14例，未發(fā)生81例。根據(jù)是否發(fā)生感染分為2組，2組患者性別、體質(zhì)量、年齡、合并癥等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般資料對比

2.3 2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血各指標水平

組內(nèi)比較，感染組與未感染組術(shù)后1 d、3 d血MCP-1、PCT較術(shù)前增高，血IgM、IgG、IgA水平較術(shù)前降低；組間比較，感染組術(shù)后1 d、3 d血MCP-1、PCT較未感染組高，血IgM、IgG、IgA水平較未感染組低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血各指標水平對比

2.4 血各指標水平對甲狀腺癌患者術(shù)后是否發(fā)生感染并發(fā)癥預(yù)測價值的ROC分析

術(shù)后3 d IgM預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥AUC最大，為0.940，截斷值為0.55 g/l，診斷敏感度為92.86%、特異度為86.42%。見表4、圖1～2。

圖1 術(shù)后1 d血各指標預(yù)測價值ROC曲線

表4 血各指標水平對甲狀腺癌患者術(shù)后是否發(fā)生感染并發(fā)癥預(yù)測價值的ROC分析結(jié)果

2.5 甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥有關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

圖2 術(shù)后3 d血各指標預(yù)測價值ROC曲線

以術(shù)后是否發(fā)生感染并發(fā)癥為因變量，將患者性別、年齡、血MCP-1、PCT、IgM、IgG、IgA水平為自變量實施logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血MCP-1、PCT、IgM、IgG、IgA均為患者術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥的重要影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥有關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

甲狀腺癌為頭頸部常見疾患，年均增長率為6.2%，居女性惡性腫瘤第5位[7]。目前，甲狀腺癌的治療多依賴于小切口甲狀腺切除術(shù)，其有效性已得到臨床肯定[8]，但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，術(shù)中牽拉及器械操作均可破壞皮膚黏膜組織，加以手術(shù)部位暴露時間過長，可增多創(chuàng)面細菌數(shù)量，增加切口或呼吸道感染風險，進而引起休克、應(yīng)激性潰瘍、代謝性酸中毒，影響術(shù)后恢復(fù)[9]。

病原菌培養(yǎng)是鑒別診斷術(shù)后感染“金標準”，具有較高診斷價值，但該方法存在費時費力、操作繁瑣等不足，其臨床應(yīng)用受限。近年研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌患者長期遭受腫瘤侵犯，機體免疫功能低下，加以手術(shù)創(chuàng)傷，可進一步抑制其免疫功能，減弱抗感染免疫防御功能，增加術(shù)后感染發(fā)生風險，故監(jiān)測甲狀腺癌術(shù)后免疫狀態(tài)尤為重要[10]。免疫球蛋白是反映機體免疫狀態(tài)重要指標，白金權(quán)等[11]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后免疫功能低下，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。常青等[12]指出，甲狀腺癌術(shù)后IgM、IgG、IgA呈低表達，推測原因可能與術(shù)后出現(xiàn)感染并發(fā)癥有關(guān)。另外，免疫狀態(tài)紊亂還體現(xiàn)在大量炎性細胞因子生成，以往研究顯示，正常人體內(nèi)血PCT含量幾乎為0，而甲狀腺切除患者全身感染時血PCT顯著升高[13]。MCP-1最初發(fā)現(xiàn)于人體神經(jīng)膠質(zhì)瘤細胞系及骨髓單核細胞系THP-1，現(xiàn)有研究已證實其在巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、單核細胞、成纖維細胞中均有表達[14]。趙云剛等[15]報道，甲狀腺乳頭狀癌患者體內(nèi)MCP-1含量高于甲狀腺腺瘤、甲狀腺良性疾病。推測原因為，腫瘤分化期間易受病毒刺激，特別是惡性腫瘤，加以血小板衍生生長因子(PDGF)、脂多糖(LPS)作用，可產(chǎn)生大量MCP-1。而MCP-1具有較強趨化活性，可抑制機體血液循環(huán)，破壞人體細胞組織，加劇機體免疫功能損傷。本研究數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后1 d、3 d血MCP-1、PCT水平高于術(shù)前，血IgM、IgG、IgA水平低于術(shù)前(P<0.05)，可見血MCP-1、PCT、免疫球蛋白在甲狀腺癌術(shù)后呈異常表達，可能與甲狀腺癌術(shù)后感染發(fā)生有關(guān)。

PCT主要應(yīng)用于感染及膿毒血癥早期診斷，其可于炎癥反應(yīng)發(fā)生2～4 h內(nèi)升高，為臨床抗菌藥物應(yīng)用提供參考。多項研究顯示，血清PCT是早期診斷結(jié)直腸癌術(shù)后感染性并發(fā)癥、肺癌術(shù)后并發(fā)肺部細菌感染的標志物，具有較高特異性及敏感性[16]。MCP-1是重要趨化因子，可在局部組織招募炎癥細胞，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，袁巍等[17]學者指出，MCP-1、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)等細胞因子升高水平與術(shù)后顱內(nèi)感染程度有關(guān)，利于判定患者感染發(fā)生情況及進展狀態(tài)。傅華軍等[18]研究證實，結(jié)直腸癌術(shù)后感染患者血清MCP-1高于非感染患者。但臨床尚未見血PCT、MCP-1與甲狀腺癌術(shù)后感染并發(fā)癥的關(guān)系，故本研究對此加以探討，結(jié)果顯示，感染組與未感染組術(shù)后1 d、3 d血MCP-1、PCT較術(shù)前增高，尤其是感染組，說明MCP-1、PCT是甲狀腺癌術(shù)后發(fā)生感染較為敏感指標之一，可通過檢測上述細胞因子變化，早期發(fā)現(xiàn)感染并了解感染程度。同時術(shù)后1 d、3 d 2組血IgM、IgG、IgA水平低于術(shù)前，且感染組低于未感染組(P<0.05)，與既往研究結(jié)果相近[19]，說明免疫球蛋白水平變化與甲狀腺癌術(shù)后感染并發(fā)癥具有一定關(guān)聯(lián)性，同時提示臨床醫(yī)師可根據(jù)術(shù)后免疫球蛋白相關(guān)指標變化，做好甲狀腺癌術(shù)后感染并發(fā)癥的防治措施。進一步研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d IgM預(yù)測甲狀腺癌術(shù)后感染并發(fā)癥AUC 最大，且logistic回歸分析顯示，血MCP-1、PCT、IgM、IgG、IgA均為患者術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥的重要影響因素(P<0.05)，說明血MCP-1、PCT及免疫球蛋白均能用于甲狀腺癌術(shù)后感染并發(fā)癥的預(yù)測。

綜上可知，血清MCP-1、PCT、免疫球蛋白是引起甲狀腺癌患者術(shù)后感染并發(fā)癥的影響因素，監(jiān)測其水平變化有利于早期預(yù)測術(shù)后感染并發(fā)癥，為臨床確定診治方案提供思路。