張瑞利 張林英 薛志玲

手術是治療食管癌主要手段，可有效清除腫瘤組織，延長患者生存時間，但傳統(tǒng)開胸手術存在創(chuàng)傷性大、術后恢復緩慢等多種缺點，應用受限[1]。近年來，隨著胸腔鏡技術的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，胸腔鏡手術在多種疾病中已得到廣泛應用，也已逐漸應用于食管癌的治療，且表現(xiàn)頗為突出[2-3]。但仍有部分食管癌患者接受胸腔鏡手術治療后發(fā)生難治性狹窄，患者需多次接受擴張治療，不僅大幅增加患者的痛苦，出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風險也大幅增加，不良結(jié)局風險較高[4-5]。盡早發(fā)現(xiàn)食管癌患者胸腔鏡手術后并發(fā)難治性狹窄的風險因素，對及時制定并給予合理的干預、促進患者良性預后有積極意義。為指導未來對食管癌胸腔鏡手術后難治性狹窄的防治，本研究觀察醫(yī)院食管癌患者胸腔鏡手術后并發(fā)難治性狹窄情況，并分析可能的影響因素?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月醫(yī)院收治80例食管癌患者，其中男性42例，女性38例；年齡41～58歲，平均年齡(49.62±1.28)歲；體重指數(shù)17.58～25.69 kg/m2，平均體重指數(shù)(21.03±1.25)kg/m2；食管癌位置：食管中段癌36例、食管下段癌44例。倫理委員會對本次研究設計內(nèi)容知情，并批準同意實施；患者及家屬對研究知情同意。

納入標準：①符合食管癌相關診斷標準[6]，且經(jīng)組織病理學、影像學等檢查確診；②均接受胸腔鏡手術治療；③惡性腫瘤國際臨床病理期分期(TNM)[7]均在Ⅲ期以下。排除標準：①其他惡性腫瘤；②因其他良性疾病導致的吞咽困難或食管狹窄；③自身免疫性疾病；④合并感染。

1.2 方法

1.2.1 難治性狹窄的判斷及分組方法 患者術后1個月時出現(xiàn)吞咽困難或普通內(nèi)鏡無法通過即判定為難治性狹窄。根據(jù)難治性狹窄的判定標準，將發(fā)生難治性狹窄的患者納入發(fā)生組，剩余患者納入未發(fā)生組。

1.2.2 基線資料調(diào)查方法 自制基線資料調(diào)查問卷，詳細記錄患者一般情況，內(nèi)容包括：①性別；②年齡；③有無糖尿病史：空腹血糖升高>7.0 mmol/l，餐后2小時血糖>11.1 mmol/l；④吸煙史：一生連續(xù)或累計吸煙6個月或以上；⑤飲酒史：每次攝入酒精量>10 g。⑥體重指數(shù)：體重指數(shù)=體重(kg)÷身高2(m)；⑦腫瘤浸潤程度：M1：腫瘤位于上皮內(nèi)層；M2：腫瘤浸潤至黏膜固有層；M3：腫瘤浸潤至黏膜肌層；SM1：腫瘤浸潤至黏膜下層上1/3。劃分為M1-M2、M3-SM1；⑧有無固有肌層損傷：可經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確；⑨術后有無持續(xù)性低氧血癥：氧分壓持續(xù)<83 mmHg。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 食管癌胸腔鏡手術后并發(fā)難治性狹窄情況

本研究納入80例接受胸腔鏡手術治療的食管癌患者，有19例術后并發(fā)難治性狹窄，發(fā)生率為23.75%(19/80)。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組的基線資料對比

發(fā)生組糖尿病史、腫瘤浸潤程度(M3-SM1)、固有肌層損傷、持續(xù)性低氧血癥占比均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間其他資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組的基線資料對比

2.3 食管癌胸腔鏡手術后并發(fā)難治性狹窄的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 將2.2組間基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量納入，并進行變量說明[糖尿病史(1=有，0=無)、腫瘤浸潤程度(1=M3-SM1，0=M1-M2)、固有肌層損傷(1=有，0=無)、持續(xù)性低氧血癥(1=有，0=無)]，將食管癌胸腔鏡手術后并發(fā)難治性狹窄情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單項Logistic回歸分析初步行單因素分析結(jié)果顯示，糖尿病史、腫瘤浸潤程度(M3-SM1)、固有肌層損傷、持續(xù)性低氧血癥均可能是食管癌胸腔鏡手術后并發(fā)難治性狹窄的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 食管癌胸腔鏡手術后并發(fā)難治性狹窄影響因素的單因素分析結(jié)果

2.3.2 多因素分析 將全部接受胸腔鏡手術治療的80例食管癌患者基線資料作為自變量，將術后有無并發(fā)難治性狹窄作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，建立Logistic多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，在校正其他基線資料帶來的影響后，糖尿病史、腫瘤浸潤程度(M3-SM1)、固有肌層損傷、持續(xù)性低氧血癥仍是食管癌胸腔鏡手術后并發(fā)難治性狹窄的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 食管癌胸腔鏡手術后并發(fā)難治性狹窄的多因素分析結(jié)果

3 討論

目前臨床仍以胸腔鏡手術作為食管癌的主要治療手段，但部分患者術后可能發(fā)生難治性狹窄，需頻繁接受內(nèi)徑擴張治療，大幅增加患者不良結(jié)局風險和經(jīng)濟負擔[8-9]?？梢娗捌陬A防較后期治療更為關鍵，故探討分析食管癌胸腔鏡手術后并發(fā)難治性狹窄的影響因素尤為必要。

本研究結(jié)果顯示，納入的80例接受胸腔鏡手術治療的食管癌患者中，有19例患者術后并發(fā)難治性狹窄，發(fā)生率為23.75%，提示食管癌胸腔鏡手術后患者仍有較高的并發(fā)難治性狹窄的風險。進一步比較發(fā)生與未發(fā)生狹窄患者的基線資料后，通過單因素與多因素檢驗結(jié)果顯示，糖尿病史、腫瘤浸潤程度(M3-SM1)、固有肌層損傷、持續(xù)性低氧血癥均是食管癌胸腔鏡手術后并發(fā)難治性狹窄的影響因素。

糖尿病史：糖尿病患者在受到創(chuàng)傷后，局部組織中成纖維細胞數(shù)量較少，愈合功能減弱，創(chuàng)面肉芽組織及膠原纖維的合成分泌量減少，創(chuàng)面愈合較緩慢，從而導致難治性狹窄風險升高[10-11]。對此，建議臨床對于伴有糖尿病的食管癌患者，在胸腔鏡手術實施前應給予患者詳細、全面的檢查，并提早調(diào)整圍手術期干預方案，以降低難治性狹窄發(fā)生風險。腫瘤浸潤程度(M3-SM1)：腫瘤浸潤程度越高，提示食管癌患者的病情越重，手術難度越高，術后發(fā)生并發(fā)癥風險越高，故難治性狹窄的發(fā)生風險越高[12]。同時腫瘤浸潤程度越高，加上食管癌的結(jié)構相對復雜，腫瘤細胞難以徹底清除，腫瘤細胞轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，造成淋巴結(jié)腫大，從而引起難治性狹窄[13]。對此，建議食管癌患者術前應盡早、準確地明確腫瘤浸潤程度，術中盡量徹底清除腫瘤細胞，并給予術后干預方案，降低腫瘤細胞轉(zhuǎn)移風險，從而降低術后難治性狹窄的發(fā)生風險。固有肌層損傷：食管癌術中很可能使固有肌層受損，導致固有肌層萎縮，并逐漸纖維化，從而術后易引發(fā)難治性狹窄[14-15]。對此，建議食管癌術中操作應盡量輕柔、緩和，盡量避免、減輕損傷固有肌層，以減少因術后肌層萎縮導致的難治性狹窄的發(fā)生。持續(xù)性低氧血癥：持續(xù)性低氧血癥可加速細胞凋亡，導致創(chuàng)口的局部組織缺氧，啟動并促進瘢痕病理性增生，最終引發(fā)難治性狹窄[16-17]，并且持續(xù)性低氧血癥很可能引起吻合口漏，進一步增加難治性狹窄發(fā)生風險[18-19]。對此，建議食管癌患者術前及時、全面制定相對應的干預計劃，術后密切監(jiān)測患者的血氧變化，及時去除低氧血癥的各種原因，并糾正低氧血癥。

綜上所述，糖尿病史、腫瘤浸潤程度(M3-SM1)、固有肌層損傷、持續(xù)性低氧血癥均可能會增加食管癌患者胸腔鏡手術后并發(fā)難治性狹窄風險，對上述風險因素食管癌患者的早期針對性合理干預，可能對降低術后難治性狹窄發(fā)生率、改善患者預后有積極意義。